個人工傷申請書
我們眼下的社會,我們會經(jīng)常使用申請書,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您不再為寫申請書頭疼,以下是小編為大家收集的個人工傷申請書,希望對大家有所幫助。
個人工傷申請書1
申請人:xx,性別x,x年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:xx。
被申請人:xxxx
被申請人法定代表人:x
定代表人:xx
職務(wù):xx
地址:xx
電話:xx
請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人:xx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書2
申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫xxx市,住址:湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號,身份證號碼: 42xxxxxx67018 ,是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.
被申請人:xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人:xxx,任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話:3605147
請求事項:
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。
事實與理由:
申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM醫(yī)藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費:19544.8元
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此,特向xxx市勞動和社會保障局申請,請予以核實認(rèn)定,深表感謝! 此致
申請人xxx
個人工傷申請書3
申 請 人:李 男 漢族 生于19xx年X月XX日系X有限公司職工 現(xiàn)住X125號 身份證號: 電話:
被申請人:X有限公司 住所地:工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人: 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話: 請求事項:
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實與理由:
20xx年XX月XX日,申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費用X元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人:
X年XX月XX日
個人工傷申請書4
尊敬的xx:
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx職務(wù):
請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字):xx
xxxx年xx月xx日
個人工傷申請書5
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx 職務(wù):xxx
請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字):xx
申請日期:xxxx年xx月xx日
個人工傷申請書6
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的`依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:xx
20xx年xx月xx日s
個人工傷申請書7
工傷傷殘鑒定申請書范文
xx 勞動能力鑒定委員會:
本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見:xxx
相關(guān)閱讀:工傷鑒定材料
以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的.各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;
2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。
個人工傷申請書8
勞動能力鑒定委員會:
本人是 (用工單位)的員工,身份證號碼: 。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):
x 年 x 月 x 日
單位意見:
個人工傷申請書9
個人工傷賠償申請書
申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?
是不能的,其中部分材料是需要單位蓋章的,比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。
1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復(fù)費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應(yīng)等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資,以及傷殘的一次性就業(yè)補助金,一次性醫(yī)療補助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。
2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結(jié)果下達后,向社保遞交申請后下達的。主要資料有:工傷待遇審核申請表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件。
3、受傷員工申請后在60日內(nèi)下達待遇。
4、依據(jù)《社會保險法》
第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用,按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付:
(一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復(fù)費用;
(二)住院伙食補助費;
(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
(五)生活不能自理的,經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護理費;
(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動合同時,應(yīng)當(dāng)享受的'一次性醫(yī)療補助金;
(八)因工死亡的,其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金;
(九)勞動能力鑒定費。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用,按照國家規(guī)定由用人單位支付:
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動合同時,應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。
個人工傷申請書10
xx 勞動能力鑒定委員會:
本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見:xxx
單位蓋章:
個人工傷申請書11
申請人:張xx,xxxx師事務(wù)所律師
地址:xxxxx廣場C區(qū)九層
電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人,申請人對公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議,特此申請重新鑒定 事實與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項部較明顯,頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為,(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的`"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的,兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。
同時,申請人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,當(dāng)事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭,調(diào)取新的物證,申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定,辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮!
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
個人工傷申請書12
****市人民法院: 你院受理的.原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
此致
申請人: 年月日
個人工傷申請書13
申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的.工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
個人工傷申請書14
申請人:x
姓名:x
民族:xx
出生年月:xx
籍貫:xx
家庭住址:xx
聯(lián)系電話:xx
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:xx
20xx年xx月xx日
個人工傷申請書15
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:
xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
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