醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來越密切,申請(qǐng)書不同于其他書信,是一種專用書信。你還在為寫申請(qǐng)書而苦惱嗎?以下是小編整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書,希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書1
。ㄒ唬┗挤疆(dāng)事人基本情況
患者姓名:____________性別:______年齡:____________
身份證號(hào):__________________電話:__________________家庭住址:__________________
委托代理人姓名:____________電話:__________________與患者關(guān)系:____________
。ǘ┥暾(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):
。ㄈ┥暾(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:
(四)申請(qǐng)調(diào)解的.賠償金額:
特申請(qǐng)__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:______
日期:______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人:姓名:______,性別:______,民族:______,出生:______,日:______,聯(lián)系方式:______,單位或住址:______
被申請(qǐng)人:______單位名稱:______法定代表人職務(wù):______,聯(lián)系方式:______,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:______,單位地址______
糾紛簡(jiǎn)要情況:______
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人:______
日期:______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書3
。ㄒ唬┗挤疆(dāng)事人基本情況
患者姓名:XX性別:X年齡:XX
身份證號(hào):XXX電話:XXX家庭住址:XXX
委托代理人姓名:XX電話:XXX與患者關(guān)系:XX
。ǘ┥暾(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):
(三)申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:
。ㄋ模┥暾(qǐng)調(diào)解的`賠償金額:
特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)日期:20xx年xx月xx日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書4
編號(hào):_______________(______)______調(diào)______號(hào)
申請(qǐng)人:_______________
被申請(qǐng)人:_______________
糾紛簡(jiǎn)要情況:___________年______月______日晚______時(shí)左右,申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的'情況下,向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:_______________
1.本協(xié)議簽定之時(shí),由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人
被申請(qǐng)人
事實(shí)與理由:
一、事情經(jīng)過
20xx年10月14日上午10點(diǎn),申請(qǐng)人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷,導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折,雙腿大面積擦傷,右腳有一約5-6厘米長(zhǎng)2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診,經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合,于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū),于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù),19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院,回家約一周后感到身體不適,26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀,于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng),后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院,在分院治療5日后,出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹,經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓,后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一,破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎,傷口的情況只有急診醫(yī)生了解,按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗,我母親的傷口深且污染嚴(yán)重(傷口內(nèi)有泥土及雜草),完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求,按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快,一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看,當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對(duì)開放性創(chuàng)傷的處理,注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制,無論什么原因,處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二,院方解釋對(duì)破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系,疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室,在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題,當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請(qǐng)人的兒子去辦理住院手續(xù)時(shí),電話聯(lián)系申請(qǐng)人的兒子(有通話記錄),急診醫(yī)生問:你辦理好住院手續(xù)嗎?申請(qǐng)人的兒子說:還沒有,我正在排隊(duì)。醫(yī)生說:你母親的骨折手術(shù)近日排不上,最快也得一星期以后,你考慮一下怎么辦?當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人的兒子考慮:一星期后做骨折手術(shù)肯定不行,我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請(qǐng)人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦,看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒,也能聯(lián)系到病人家屬,病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療,沒有離開醫(yī)院,醫(yī)生的責(zé)任心哪去了,只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識(shí),從而導(dǎo)致申請(qǐng)人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明,院方應(yīng)對(duì)破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請(qǐng)人骨折術(shù)后,院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施;二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥,也是血栓形成的一個(gè)原因,兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng),申請(qǐng)人也不會(huì)長(zhǎng)期靜臥,申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低很多,如果院方采取預(yù)防血栓措施,申請(qǐng)人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低很多。上述兩個(gè)原因,院方均存在過錯(cuò),所以院方應(yīng)對(duì)深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為,給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。
最后,我想大家對(duì)破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚,可以想到申請(qǐng)人所承受的痛苦,大家也應(yīng)該明白,身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的,也是不可逆的,希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮,充分考慮患者所承受的痛苦,給我們一個(gè)公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)!
請(qǐng)求事項(xiàng):
一、請(qǐng)求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人各種損失108397.65元。
申請(qǐng)人:
______年______月______日
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