工傷申請(qǐng)書
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工傷申請(qǐng)書1
工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業(yè):_________________;身份證件碼:_________________;家庭住址:_____________
申請(qǐng)方名:_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)申請(qǐng)方聯(lián)系人:______________;
申請(qǐng)方聯(lián)系電話:_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):______________用人單位名稱及地址:______________
工傷認(rèn)定時(shí)間:_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:__________
____年____月____日
工傷申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人:xxx,男,20xx年xx月x日出生,漢族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。
被告:xx公司,地址:xxxxxxx
法定代表人:xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話:xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在20xx年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽):xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人:xx,女,xxxx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,住xx市xx區(qū)xx街,身份證號(hào)碼:xxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxx。
被申請(qǐng)人:廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx
法定代表人:xxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工,于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在xxxxxx醫(yī)院治療,診斷為xxxx,后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療,仍診斷為xxxxxxx。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查
核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
申請(qǐng)人:xxxx
20xx年2月14日
工傷申請(qǐng)書4
申 請(qǐng) 人:張萬柱 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位:巖工 聯(lián)系電話:13848807370
家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
申請(qǐng)人:張萬柱
20xx年2月7日
工傷申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人xx受傷
申請(qǐng)人:xx
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人:XXX 性別:女 年齡: 歲
單位: 職業(yè):
住址:XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號(hào)
被申請(qǐng)人:XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址:XXXXX 市 XXX 路 X 號(hào)
法定代表人:XXX 職務(wù):
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人XXX年X月XX日作出的《工傷
認(rèn)定結(jié)論通知書》(20xxX勞工傷認(rèn)326號(hào))具體行政行為,向XXXXX市**提出復(fù)議申請(qǐng),要求撤銷該具體行政行為。
事實(shí)及理由:
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工,X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位,從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許,在XXXX單位辦公室突發(fā)病,同事當(dāng)即撥打120急求電話,XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救,并以“呼吸心跳驟!笔兆≡海≡汉笤\斷為:多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷,提示腦死亡。在搶救治療過程中,XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心,聘請(qǐng)專家,醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救,最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止,3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書,死亡原因系:多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng),勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí),認(rèn)為王XX在工作中突發(fā)疾病,經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形,不屬于視同 認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由:一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病,屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病,有4名同事證人證言為證;二、王XX突發(fā)疾病沒有當(dāng)場(chǎng)死亡,但病情嚴(yán)重,呼吸心跳驟停,送往醫(yī)院后,經(jīng)醫(yī)院評(píng)定,達(dá)深度昏迷7分,診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治,延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間,有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為:王XX符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,在工作時(shí)間,工作崗位,突發(fā)疾病死亡的情形,應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失,使本來生活拮據(jù)的家更加貧困,70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的`我無正式工作,收入極低,孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止,我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王XX沒有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間,勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王XX發(fā)病155小時(shí)之后死亡,不屬于因?yàn)樗劳龅那樾,我們就得不到?yīng)有的待遇,對(duì)此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過失補(bǔ)償,勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)2
所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償,享受工傷待遇。做為王XX的妻子,我申請(qǐng)XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的(20xx)X勞工傷認(rèn)字量(236)號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》,以保障我的合法權(quán)益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請(qǐng)人:
年 月 日
附:證據(jù)10份。
需準(zhǔn)備的材料:
一、申請(qǐng)復(fù)議書一式3份。
二、附件材料:10份(全部復(fù)印2份)
1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(1份)
2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書(1份)
3、死亡醫(yī)學(xué)證明書(1份)
4、診斷書(1份)
5、醫(yī)院搶救經(jīng)過(1份)(需準(zhǔn)備)
6、證人證言(4份)
7、工作所在的單位出具的事故報(bào)告(1份)
另需準(zhǔn)備:
申請(qǐng)人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明(結(jié)婚證復(fù)印件)
工傷申請(qǐng)書8
申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請(qǐng)人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請(qǐng)人:_____________,男,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
申請(qǐng)人:_____________,女,漢族,_______年_______月_______日出生,住____________。
被申請(qǐng)人:________有限公司,法定代表人:________,住所地:________________,電話:____________。
仲裁請(qǐng)求
1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;
2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。
事實(shí)與理由
________系被申請(qǐng)人處職工,于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論,認(rèn)定________為因工死亡。
申請(qǐng)人為________工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商,被申請(qǐng)人均推諉、拒絕,申請(qǐng)人無奈訴至貴院,請(qǐng)依法裁決。
此致
________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:________________
_______年_______月_______日
工傷申請(qǐng)書9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您好!
懷著不安的心情,我寫下了這封辭職。
去年我來到了這家建筑公司,您和各位同事待我如親兄弟,在這樣的工作氛圍中,我很愉悅地工作著?粗疽徊揭徊椒(wěn)健地發(fā)展著,大家都很欣慰。然而天有不測(cè)之風(fēng)云,上個(gè)月在工地上,我不幸從工地上的架子上摔下來,造成右腳嚴(yán)重骨折。您獲悉情況后,馬上將我送至醫(yī)院,并囑咐我好好養(yǎng)傷,其他一切都不用掛心。就這樣,我在醫(yī)院呆了將近一個(gè)月,您和諸位同事經(jīng)常來探望,這讓我很感激。
出院的那天,您放下手頭工作來接我,我更是感動(dòng)。除此之外,公司對(duì)我也根據(jù)《工商保險(xiǎn)條例》予以了相應(yīng)的賠償,我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來,發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適,被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對(duì)輕松的工作,但是也回不到以前的工作狀態(tài),這讓我很苦惱。于是,我想到了辭職,很感激您的竭力挽留,但是我不想為公司增加負(fù)擔(dān),而自己也已經(jīng)有了陰影,所以想換一個(gè)環(huán)境。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:yjbys
20xx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人:陳__,男/女,漢族,生于________年____月____日,住____。
被申請(qǐng)人:___公司。
法定代表人:___
委托代理人:___
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:___公司于__年____月____日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中,因_____導(dǎo)致陳____________,造成申請(qǐng)人陳__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:___________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人:___
________年____月____日
工傷申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人:________,男,________年________月________日生,漢族。
工作單位:________________。
用工性質(zhì):聘任制。
住址:________________________
被申請(qǐng)人:________________
地址:________________
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。
具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
__________年________月________日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:________
時(shí)間:__________年________月________日
工傷申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人:_________________
性別:_________________
年齡:_________________身份證號(hào)碼:___________________________
民族:_________________
家庭住址:___________________________
通信地址:__________________________
聯(lián)系電話:_________________________
被申請(qǐng)人:_________________市__________有限公司
性質(zhì):_________________股份制
單位地址:___________________________
法定代表人:__________________________
聯(lián)系電話:___________________________
公司負(fù)責(zé)人:_________________總經(jīng)理電話:_________________
鄧國(guó)富經(jīng)理電話:_________________
辦公地點(diǎn):__________________________
證明人:__________________________電話:_________________
住址:_________________________
職務(wù):_________________施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元(¥:_________________元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元(¥:_________________元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護(hù)理(共________天_____元)費(fèi)用________________元整(¥:_________________元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個(gè)月工資(________________元/月)________________元(¥:_________________元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元(¥:_________________元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元(¥:_________________元)。
事實(shí)和理由:________________________________________________
申請(qǐng)人:________________
___________年_______月_____日
工傷申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人:______________,男,__________年__________月_____日出生,漢族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。
被告:_________________公司,地址:_____________法定代表人:______________任__________職務(wù)聯(lián)系電話:________________
1.請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
2.事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字):_________________
工傷申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人:xxx
單位地址:xxx
法定代表人:xxx
事故當(dāng)事人:張xx
性別:男
出生年月:1966年12月20日
工作崗位:巖工
聯(lián)系電話:xxx
家庭地址:xxx
事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
20xx年x月x日
工傷申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人:_________________,男,_________________年_________________月_________________出生,漢族,_________________公司職工,住_________________,電話:________________
被申請(qǐng)人:_________________有限責(zé)任公司
地址:_________________
法定代表人:_________________職務(wù):_________________
電話:________________郵編:________________
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人_________________訴被申請(qǐng)人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié),下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號(hào)民事判決書,并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_________________萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
________________人民法院
申請(qǐng)人:_________________
_________________年_________________月_________________日
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