臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)（精選12篇）
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。那么申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編精心整理的臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是_________的牧民，因身體殘疾而致喪失勞動(dòng)能力，找不到工作，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，無(wú)法維持日常家用和醫(yī)藥費(fèi)的.花銷(xiāo)，生活困難，難以為繼。
現(xiàn)申請(qǐng)社會(huì)臨時(shí)救助金，望批準(zhǔn)為盼！謝謝！
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 2
______村（社區(qū)）委員會(huì)：
我是______鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）______村（社區(qū)）______組村民，身份證號(hào)碼是：______，現(xiàn)年______歲，全家______口人，系______對(duì)象（城鎮(zhèn)低保/城鎮(zhèn)優(yōu)撫/城鎮(zhèn)三無(wú)/城鎮(zhèn)其他困難家庭/農(nóng)村低保/農(nóng)村優(yōu)撫/農(nóng)村五保/農(nóng)村其他困難家庭），現(xiàn)代表我家庭申請(qǐng)崇州市城鄉(xiāng)困難群眾臨時(shí)救助。
申請(qǐng)?jiān)颍?/p>
我保證所提供的城鄉(xiāng)困難群眾申請(qǐng)臨時(shí)救助各項(xiàng)資料完全真實(shí)，絕對(duì)沒(méi)有隱瞞收入和財(cái)產(chǎn)、騙取城鄉(xiāng)困難群眾臨時(shí)救助，如有任何隱瞞或與實(shí)際情況不符，我愿立即終止申請(qǐng)辦理；如已申請(qǐng)成功，我愿立即退出救助資格，退回已發(fā)款物；因此所造成的后果概由自己負(fù)責(zé)。
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 3
尊敬的______市______鄉(xiāng)人民政府：
申請(qǐng)人（病人），女，漢族，______年______月______日出生，現(xiàn)年______歲，身份證號(hào)：；農(nóng)民�，F(xiàn)住______。
申請(qǐng)人，漢族，______年______月______日出生，身份證號(hào)：，農(nóng)民。系丈夫：現(xiàn)住。
我和丈夫一直在家務(wù)農(nóng)，_______年2月5日，我以腦出血住治療。期間花費(fèi)元。后來(lái)隨著病情發(fā)展，日我又被轉(zhuǎn)往鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院住院治療，經(jīng)過(guò)儀器進(jìn)一步檢查被確診為（4mm×8mm）破裂導(dǎo)致的出血，在鄭大一附院治療期間花費(fèi)元。期間的醫(yī)藥費(fèi)用全靠親朋好友轉(zhuǎn)借，高昂的費(fèi)用還不包括出院以后每月高達(dá)______元的.后續(xù)用藥費(fèi)用。目前家里共舉債高達(dá)6萬(wàn)余元。家里日常生活靠親戚接濟(jì)度日，異常艱難。
目前我家庭年收入不足______元，丈夫閆國(guó)俊左臂骨折，行動(dòng)受限，不能勞動(dòng)。兩個(gè)兒子初中畢業(yè)后沒(méi)有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下特向張得鄉(xiāng)人民政府提出臨時(shí)救助申請(qǐng)，懇望批準(zhǔn)為謝！
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 4
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我叫_________，現(xiàn)年______歲，______省______縣人，現(xiàn)為_(kāi)________市污水處理廠的一名普通員工。_______年9月4日下午，我在下班回家途中突遭嚴(yán)重交通事故，后經(jīng)_________市第一人民醫(yī)院五官科醫(yī)護(hù)人員近六個(gè)小時(shí)的精心救治和悉心護(hù)理，終于使我脫離了生命危險(xiǎn)，后來(lái)我才得知，這次意外造成了我頜面嚴(yán)重粉碎性骨折。在我從發(fā)生意外到入院接受救治的這段時(shí)間里，單位的領(lǐng)導(dǎo)和同事在工作之余多次來(lái)醫(yī)院探望我的病情，悉心詢(xún)問(wèn)傷勢(shì)如何、治療方案等相關(guān)問(wèn)題，使我倍受感激，在此我一并表示深深的謝意。
這次經(jīng)歷，使我在身體和心理上倍受痛苦和煎熬。身體上的痛苦和折磨不言而喻，在此我不再多言。心理上的影響主要來(lái)自于面部傷害造成的容貌的毀損，以及因救治而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)的重負(fù)。從9月4號(hào)入院接受手術(shù)到10號(hào)，一星期的`醫(yī)療費(fèi)用就已經(jīng)接近五萬(wàn)五千元，而且據(jù)醫(yī)生保守估計(jì)，從本次手術(shù)到出院的后期費(fèi)用，以及因面部容貌恢復(fù)需要而可能進(jìn)行的二次手術(shù)后續(xù)治療，全部費(fèi)用應(yīng)該會(huì)超過(guò)十萬(wàn)元人民幣。所有這些經(jīng)濟(jì)上的壓力對(duì)我和我的家庭來(lái)講，真的是難以承受。
有關(guān)我的家庭情況，以下簡(jiǎn)要地向各位領(lǐng)導(dǎo)做一介紹。我目前離異單身，與前妻育有一子，離異后兒子和我生活在一起，現(xiàn)在_________市______學(xué)校上二年級(jí)。因?yàn)闆](méi)有住房，我跟兒子現(xiàn)在和父母及弟弟一家共七口人（弟弟一家包括其本人、弟媳及其子）居住在一起。父親收入較低，每月大概1400元左右，母親沒(méi)有收入，且父母身體健康狀況不好，需常年用藥治療。弟弟及弟媳均以務(wù)工為生，每月的收入除去要償還其在買(mǎi)房時(shí)背負(fù)的債務(wù)以外，剩下的也就幾乎只能夠勉強(qiáng)維持生計(jì)。
這次變故，不僅對(duì)于我，而且對(duì)我的整個(gè)家庭來(lái)講都是一次非常重大的打擊，使我們?cè)揪筒粚捲５募揖掣友┥霞铀�。但是，無(wú)論如何，面對(duì)這么多人的關(guān)心和期盼，尤其想到需要贍養(yǎng)的年邁的父母和需要撫育的稚嫩的幼子，在今后的生活中，我必須堅(jiān)定而堅(jiān)強(qiáng)地去面對(duì)一切。正所謂“眾人拾柴火焰高”，我堅(jiān)信在我人生遭遇如此重大的患難的時(shí)候，領(lǐng)導(dǎo)和集體絕不會(huì)袖手旁觀。為此，經(jīng)再三考慮，我特向各位領(lǐng)導(dǎo)提出救助申請(qǐng)，熱切渴望能夠得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)和幫助。我想，有了領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和集體的幫助作為強(qiáng)大的后盾，我一定能更加堅(jiān)強(qiáng)地戰(zhàn)勝病痛，戰(zhàn)勝困難，讓我的人生在遭遇黑暗時(shí)可以讓我看到黎明前的曙光。等到身體痊愈，在今后的工作中我會(huì)加倍努力，以此來(lái)回報(bào)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)愛(ài)和集體的關(guān)心。在此懇請(qǐng)得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)，為盼！最后，在中秋佳節(jié)到來(lái)之際，真誠(chéng)祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)節(jié)日快樂(lè)，合家幸福，身體安康，工作順利！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 5
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我是張?jiān)来逦褰M303號(hào)居民岳存孝，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過(guò)難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我家現(xiàn)有6口人，身患癌癥、骨瘦如柴、古稀之年的我、老伴；兒子____，兒媳____，孫子_____，孫女____。
我本人于_______年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷(xiāo)達(dá)十余萬(wàn)元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說(shuō)完。老伴_(kāi)____70歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院�，F(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動(dòng)，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
家里面唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是6畝地及農(nóng)副產(chǎn)品。不幸的是，今年八月份，家里面唯一的頂梁柱兒子____，在搭豬圈期間，從棚頂子上掉下來(lái)。導(dǎo)致頸椎骨折、脊髓受損且伴隨出血。一直平面臥床3個(gè)月，直至現(xiàn)在才下床活動(dòng)。因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動(dòng)。在住院期間，住院費(fèi)全是親戚、朋友都傾力幫助我們繳納�，F(xiàn)在在重病恢復(fù)期，日常飲食也得需要人照顧，只有年邁、患病的`我、老伴和體弱多病的兒媳3人輪流照顧。
兒媳____，身高1米5，體重80斤左右。因前幾年出車(chē)禍，導(dǎo)致割除脾臟，現(xiàn)身體抵抗力極差且不能干重活，
9月份正值2個(gè)孩子開(kāi)學(xué)，學(xué)費(fèi)也是親戚們東拼西湊來(lái)的，都說(shuō)：“不論如何都要讓孩子上完學(xué)”。而且，孩子們?cè)谛Ｔ趯W(xué)習(xí)各方面都表現(xiàn)較突出。為此，孩子們?cè)a(chǎn)生輟學(xué)的念頭，被我們及親戚嚴(yán)厲的拒絕了。我經(jīng)常這樣對(duì)孩子講：“人窮志不窮”，“窮且益堅(jiān)”，現(xiàn)實(shí)情況是今年的學(xué)費(fèi)按時(shí)繳上了，可是明年的學(xué)費(fèi)又在哪里呢？
現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對(duì)我們家庭來(lái)說(shuō)是一筆很大的開(kāi)銷(xiāo)。家里面的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺(jué)壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬(wàn)般無(wú)奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請(qǐng)困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過(guò)難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請(qǐng)
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 6
尊敬的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫_________，男，漢族，現(xiàn)年57歲，家住______鎮(zhèn)______村七巷8號(hào)。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。_______年_________月份以來(lái)，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為_(kāi)_________________等病癥，后到______縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議，藥物治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的`建議下，本人遂于_________年_________月份到______醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛(ài)人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無(wú)力承擔(dān)十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺(tái)高筑。
因此，本人特向貴單位申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)給予本人大病救助為謝！本人及全家對(duì)貴單位的幫助將感激不盡！
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 7
______民政局：
我是（地址人名）______縣______鄉(xiāng)______村______隊(duì)_________，家里有___人，自在______醫(yī)院被診斷為_(kāi)_____并在_________醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療后，并于今年___月___號(hào)至___月___號(hào)在______醫(yī)院接受放療治療，總費(fèi)用為_(kāi)________元，新農(nóng)合補(bǔ)助金額為_(kāi)_____元，個(gè)人自付為_(kāi)_____元。
由于自然災(zāi)害的影響，家里農(nóng)作物不豐收，家里條件非常困難，所以特寫(xiě)此申請(qǐng)補(bǔ)助。
申請(qǐng)人：_______
日期：_______
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 8
______縣民政局：
申請(qǐng)人_________，女，______族，于________年3月出生，身份證號(hào)：____________，家住______鎮(zhèn)______村水井組，家中人口6人，全家務(wù)農(nóng)，無(wú)穩(wěn)定收入，家庭貧困。申請(qǐng)人于2017年2月因發(fā)生意外事故導(dǎo)致骨頸、橈骨、肋骨等多處骨折，在縣醫(yī)院醫(yī)治一個(gè)多月，因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無(wú)力承擔(dān)本次治病的'昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用，其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的，目前已經(jīng)支出醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)多元，出院后仍然需要進(jìn)行后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間治療，還需支出大量治療費(fèi)，自申請(qǐng)人發(fā)生意外事故以來(lái)，行動(dòng)受限，不能勞動(dòng)，丈夫未為了照顧本人不能外出務(wù)工，家中失去了經(jīng)濟(jì)來(lái)源，生活極度陷入困境，在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下特向縣民政局和各位領(lǐng)導(dǎo)提出臨時(shí)救助申請(qǐng)，以幫助申請(qǐng)人度過(guò)生活難關(guān)，申請(qǐng)人將感激不盡，懇請(qǐng)批準(zhǔn)為謝!
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：_______
___年____月____日
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我是______街10號(hào)12委居民______，年齡38歲。父親于________年轉(zhuǎn)業(yè)回地方后，在新發(fā)鎮(zhèn)政府武裝部工作�？墒窃赺_______年5月份父親因車(chē)禍去世了，當(dāng)時(shí)我正在遼寧盤(pán)錦服役，家里的生活負(fù)擔(dān)全部都落在了體弱多病無(wú)職業(yè)的母親身上，當(dāng)時(shí)妹妹只有15歲在讀書(shū)。母親靠在街道上干零活，打工維持一家人的生活。更可怕的是母親由于積勞成疾，患上了肺心病。這時(shí)候的她已經(jīng)干不了重活。一年連吃藥、住院的錢(qián)都沒(méi)有。只好向親屬們借錢(qián)治病。最后只好把僅有的兩間民房賣(mài)掉來(lái)還外債。
________年我復(fù)原后，扛起了家庭生活的重?fù)?dān)。在一家私企開(kāi)貨車(chē)，賺錢(qián)給母親治病，供妹妹上學(xué)。由于急于賺錢(qián)，我加班加點(diǎn)的'工作，使身體過(guò)度勞累，患上了腰間盤(pán)突出病，為了養(yǎng)活這個(gè)家，我還在堅(jiān)持出車(chē)。由于無(wú)錢(qián)醫(yī)治使病情越來(lái)越重，基本開(kāi)不了車(chē)了。屋漏偏逢連夜雨，我又患上了肺結(jié)核病。因沒(méi)有錢(qián)去大醫(yī)院治療，使病情一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)，基本喪失了勞動(dòng)能力。家庭收入僅靠老母親每月300元的微博遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)和妻子每月打工掙的800元錢(qián)來(lái)維持一家人的生活，可不幸的事情再次降臨到我這個(gè)不幸的家庭，母親于_______年_______月_______日因心臟病離開(kāi)了人世�，F(xiàn)在一家三口人的生活費(fèi)僅靠妻子每月打工的幾百塊錢(qián)來(lái)維持這個(gè)家。我連租房的錢(qián)都付不起，在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，只好投奔妹妹住在她的家里。就連母親去世的喪葬費(fèi)用也都是向親屬和朋友們借來(lái)的。在這十多年來(lái)母親帶領(lǐng)我們過(guò)日子，遇到很多很多的困難，但是，從沒(méi)向政府伸過(guò)手，沒(méi)麻煩過(guò)政府�，F(xiàn)在我真的是走投無(wú)路，才向政府遞交這份申請(qǐng)書(shū)，希望政府伸出援助之手拉我們?nèi)乙话�，特懇�?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難日子。
我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 10
______縣民政部門(mén)：
我叫李______，男，漢族，現(xiàn)年23歲，______縣人，現(xiàn)居住于______縣______村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。_______年某月份以來(lái)，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到______縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的`父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車(chē)薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！
此致
敬禮！
_________
_______年______月______日
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 11
尊敬的`勐卡鎮(zhèn)人民政府：
本人_________，男 彝族，_______年_______月_______日出生，現(xiàn)年_______歲，身份證號(hào)：_______________________________________;妻子：_________，漢族，_______年_______月_______日出生，身份證號(hào)：______________________________，長(zhǎng)女：____________，彝族，身份證號(hào)：_________________________________，長(zhǎng)子：_________，彝族，身份證號(hào)：_________________________________，現(xiàn)居住在勐卡鎮(zhèn)原政府招待所職工宿舍。
自_______年3月我從政府招待所下崗后一直沒(méi)有工作，妻子也是個(gè)無(wú)業(yè)人員，我們一家月基本生活都靠城鎮(zhèn)低保金維持的。妻子一直體弱多病，_______年9月到思茅六十二醫(yī)院檢查出右腎囊腫、型糖尿病、右束支傳導(dǎo)阻滯等病，一直在醫(yī)院住院治療高額的治療費(fèi)(16500元)幾乎花掉了我家的全部積蓄。女兒_______考入昆明財(cái)經(jīng)大學(xué)現(xiàn)已是大三學(xué)生，一年學(xué)費(fèi)都是一萬(wàn)多。兒子當(dāng)兵回來(lái)后一直沒(méi)有工作到處打工為生，生活極度陷入困境，在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下特向勐卡鎮(zhèn)政府提出臨時(shí)救助申請(qǐng)，懇望批準(zhǔn)為謝!
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________
_______年_______月_______日
臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū) 12
尊敬的民政部門(mén)：
您們好！我是______鄉(xiāng)______村______組村民______，本人今年______多歲，______年丈夫不幸去世，留下一個(gè)9歲多的女兒和自己一起生活，但自己由于智障，生活無(wú)法自理，平時(shí)大多靠鄰居幫忙救濟(jì)，現(xiàn)在女兒又在油岜小學(xué)上學(xué)，無(wú)依無(wú)靠，十分困難。_______年，經(jīng)過(guò)民主評(píng)議，政府已經(jīng)把我家納入低保戶，但是低保這點(diǎn)微薄的補(bǔ)助仍然顯得微不足道，對(duì)于我們這樣一個(gè)貧困的'家庭來(lái)說(shuō)，也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
由于家中老木房已經(jīng)破爛不堪，又無(wú)勞力修繕，所以我們_______年被列為危房改造戶，_______年政府請(qǐng)人給我們蓋了一層樓的平房，列為_(kāi)______年的危房改造戶。但是因?yàn)榻ǚ砍杀竞芨撸皇墙ㄍ炅酥黧w，門(mén)窗至今尚未完善。我希望上級(jí)民政部門(mén)能夠考慮實(shí)際情況，來(lái)到我家調(diào)查了解實(shí)情，如果屬實(shí)，我殷切的期望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能夠給予我們一點(diǎn)幫助，能把我家的門(mén)窗裝好，讓我們的心不再寒冷，不再讓孩子受凍；如果有一點(diǎn)出入，那我們也不會(huì)氣餒，那就只有靠自己，靠父老鄉(xiāng)親和鄰居，盼望有一天能夠過(guò)上好日子。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：_________
日期：_________
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