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助學金申請書

時間:2021-10-10 18:34:10 申請書 我要投稿

【精華】助學金申請書集合6篇

  在人們越來越重視發(fā)展的今天,用到申請書的地方很多,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。一起來參考申請書是怎么寫的吧,以下是小編幫大家整理的助學金申請書6篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

【精華】助學金申請書集合6篇

助學金申請書 篇1

敬愛的校領(lǐng)導老師:

  我是本校xx級酒店管理系航空管理專業(yè)學生xx,我是抱著無限的憧憬來到這個美麗的學校,從來的第一天開始我就抱著一個決心,要以自己的實際行動,改變家庭的現(xiàn)狀,這對于一個出門在外的女生來說是多么的具有挑戰(zhàn),但是我堅信,既然選擇了奮斗,我就不會害怕路程的坎坷.

  我來自于三門峽一個不算富裕的小縣城,家里六口人:我,爸爸,媽媽,弟弟還有爺爺奶奶.我上大學,弟弟年齡尚小,爺爺奶奶體弱多病,所有家庭的重擔都落在父母的身上,真是禍不單行,今年我考上大學前兩個月,年邁的奶奶得了一場重病,在XX縣人民醫(yī)院重病住院,高額的醫(yī)藥費讓原本生活就緊巴的我們無力承擔,弟弟是一個懂事的孩子每當看到我傷心落淚的時候,他總會告訴我,“姐姐,姐姐等我長大了,一定掙好多好多的錢,讓媽媽,爸爸,爺爺奶奶,還有姐姐過上好的生活”,我哭了,感嘆遭遇的同時,我沒有失去奮斗的信心,每次看到父母日漸發(fā)白的頭發(fā),還有慢慢爬上臉的皺紋,更激起了我奮發(fā)圖強的意志.

  《滕王閣序》里面曾經(jīng)有一句話,窮且益堅,不墜青云之志,我不會把女生這個字眼寫進我的字典,不會讓軟弱成為我的代名詞,對于突遭磨難的家庭而言我們已經(jīng)無力維持,去年夏天,為了減輕父母的負擔,我去了本縣的仰韶大峽谷景區(qū)做了兩個月的服務(wù)員和導游員,當我拿到了微薄的工資遞給爸爸的時候,我分明看到爸爸渾濁的眼淚,我知道他們是為我這個女兒而驕傲,這個家庭我多希望通過我自己的努力能夠得到改善.

  xx年9月7日,我來到學校,我永遠不會忘記那天,父母東挪西借終于把我的學費湊齊,當我接到這些錢的時候,我流淚了,因為我真真切切的看到父母為我所做的一切,可憐天下父母心,那天我沒讓爸爸送我來,只身一人從一個縣城來到這個陌生的城市,因為我知道,如果不能讓自己堅強就不能迎接畢業(yè)以后越來越多的挑戰(zhàn),

  當來到學校以后,我聽說政府和學校對貧困學生的這些扶持的政策,我心里充滿感激,多希望通過這一途徑暫時緩解一下家庭負擔,作為一個大一學生,生活的磨難讓我明白為人兒女的責任,我知道這些錢只是暫時的,我所要做的是通過這個機遇,更快的充實自己和武裝自己的頭腦,更快的適應變化愈來愈快的社會,在上大學以前我就已經(jīng)做好了一整年的規(guī)劃,作為一個學生應該時刻以學業(yè)為重,我要盡快的適應學校的生活,學校給我們提供這么好的條件,我會經(jīng)常去圖書館,以了解更多的知識,讓自己的涵養(yǎng)得到補充,課外之余,我要多參加一些勤工儉學的活動,以自給自足,減輕家庭壓力,并更快的與社會接軌,了解本專業(yè)需要的素養(yǎng)和技能.種種的種種,機會轉(zhuǎn)瞬即逝,青春不容揮霍,這是一個不同境遇女生的自白,也是我立下的誓言.

  最后感謝學校給予我們的支持,我會以實際行動報答學校,感恩社會!用自己的實際行動證明:我能!

  此致

敬禮

  申請人:

  申請日期:

助學金申請書 篇2

  尊敬的領(lǐng)導老師:

  您好!我是XXX(學校名)XXX(學院名)XXX(專業(yè)名)專業(yè)XX班的學生XXX(學生名)。學生來自蘇北的一個非常偏僻和貧窮的小村莊里。家中有4口人:父親已是54歲高齡且身體一直處于亞健康狀態(tài);母親今年45歲且身有殘疾;姐姐至今也并未謀到好的職業(yè)。由于父母親的文化水平也非常有限,所以家中唯一的經(jīng)濟來源就是靠父母親種的那3畝田。年凈收入不足兩千。又由于父親年事已高,母親身有殘疾能幫父親的地方不多,奶奶已是八旬老人(現(xiàn)住在叔叔家,但也是需要父親贍養(yǎng)的),而且我的學費越來越高,大學的這高額的學費對我們這樣一個家庭來說不得不說是個天文數(shù)字,所有的這一切現(xiàn)時卻都要壓在父親的肩上。家庭的重擔壓的父母親無暇去享受美好的生活,他們的頭發(fā)白了,臉上的皺紋多了,腰桿也直不起來了,這些一直都是我感到內(nèi)疚的地方。我現(xiàn)在還沒能力給他們一個好的生活環(huán)境!每次回家都會看到母親盡力地去幫助父親做事,雖然我是個男孩,可看到這樣的場景,我不知暗暗的哭過多少回了!

  我的父母是偉大的,我一直都這么看!這樣的艱苦環(huán)境給我?guī)淼牟皇亲员埃喾此o我?guī)淼氖菆詮,自強和能更早的自?不是有句老話“窮人的孩子早當家”嘛!我是一個樸實而且富有同情心的人;我熱情大方卻從不張揚;我熱愛學習注重自我批評,我不能決定我的出生,但我可以開拓我的未來!我暫時不能做出突出貢獻,但我會厚積薄發(fā),最終做一個有用的人!我會不斷提高自己的綜合能力,將來能在更多領(lǐng)域做更多更大的事,為國家做更多自己力所能及的事!也希望我的努力讓祖國更美好!

  雖然父親說過“孩子,你只管念你的書,家中的事你不用管,有父親呢!”?煽陀^的條件擺在我的面前我能坐著不管嗎!父親的難不是幾張紙就能寫完的。然而共產(chǎn)黨是人民的黨!她給了我們這樣家庭帶來了希望,國家的這助學金不能不說是給我們帶來了福音!是她給了我們一個出路!共產(chǎn)黨萬歲!

  最后謝謝領(lǐng)導老師的辛勤工作,希望我的申請能得到您的批準!再次感謝您!

  此致

敬禮!

  申請人:yjbys

  20xx年xx月xx日

助學金申請書 篇3

  我系xx系大三的的在校學生,現(xiàn)因家庭貧困,不得不叨嘮學校領(lǐng)導和老師,向?qū)W校申請本年度貧困生助學金,以完成大學的學業(yè)。以下是學生申請的原因。

  一、 爸媽無固定職業(yè),以務(wù)農(nóng)為生,現(xiàn)在國際金融危機未過,農(nóng)業(yè)依然低迷期,每年的收成只夠溫飽。

  二、 爸媽常年多病,惡疾纏身,而醫(yī)療物價居高不下,入不敷出,難以有多余的錢讓我維持大學生活,雖然我的學費依然貸款或者欠繳未交。

  三、 哥哥大學剛畢業(yè),時運不濟,命運多舛,事業(yè)未穩(wěn),之前卻因上學已負載累累,無能供給我上大學。

  四、 住房早已年代久遠,租賃親戚家住房已有十幾年,生活條件的確艱辛。

  學生句句屬實,情真意切,等待學校領(lǐng)導的檢查,希望可以追根溯源,給學生一些必要的幫助,以完成現(xiàn)在的學業(yè)。如能得到學校的信任和幫助,吾輩雖不是三世不得之才,但愿用余生去報答學校的恩情。

  至此

  敬禮!

助學金申請書 篇4

尊敬的領(lǐng)導、老師:

  你們好!我是機電學院電氣工程與自動化一班的xx,我來自于云南省曲靖市陸良縣馬街鎮(zhèn)的一戶農(nóng)民家庭,家里有六口人,爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、姐姐和我。爸爸媽媽都沒有工作,只能靠著家里的兩畝來地勉強的維持生活,收入十分的微薄,為了我和姐姐能夠好好的學習,家里一年省吃儉用的錢都供給我和姐姐上學讀書用了。但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創(chuàng)造上學的條件和機會……

  從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農(nóng)民。小學,初中,高中,我刻苦學習,努力奮斗,20xx年8月的一天,我接到了大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終于圓了大學夢!

  但是,相比初中,高中,大學每年的學費成了天文數(shù)字。它遠遠超出了我們?nèi)业目偸杖,這讓我們?nèi)腋吲d之余,也隨之多了一份憂慮。幾經(jīng)周折,父母終于向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債臺已筑。最近幾年,云南接連遭遇了旱災。大多數(shù)人都應該知道云南省是一個以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主的貧困省。莊稼人是靠天吃飯的,天災橫禍導致糧食減產(chǎn),這無疑不給這個家庭雪上加霜。由于姐姐補習了一年,現(xiàn)在我和姐姐一同在讀大三,學費是家里的`一個極大的難題。希望能夠申請到助學金來解燃眉之急,謝謝學校領(lǐng)導的關(guān)懷與幫助,讓我的大學路走的不那么崎嶇。

  在思想政治方面,繼往開來,與時俱進,全面建設(shè)小康社會,加快推進社會主義現(xiàn)代化,為開創(chuàng)中國特色社會主義事業(yè)新局面而奮斗為主題,順應時代潮流,符合黨心民心,得到大會代表的一致贊同,得到全黨同志和全國人民的衷心擁護。

  在生活中,我平時能夠嚴格要求自己,注重日常生活作風的養(yǎng)成,堅決抵制了腐朽文化和各種錯誤思想觀點對自己的侵蝕,做到了生活待遇上不攀比,要比就比貢獻、比業(yè)績;作風上艱苦奮斗,提倡艱苦樸素,勤儉節(jié)約,反對鋪張浪費,杜絕腐敗現(xiàn)象的滋生蔓延紀律上遵紀守法,自覺接受監(jiān)督,抵制腐朽思想的侵蝕。

  現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關(guān)心,當然,我也知道還有不少同學的家境更困難些,無論我是否申請到了這筆助學金,我都要感謝各位領(lǐng)導老師的培養(yǎng),也衷心的祝愿各位領(lǐng)導、老師身體健康,工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金,我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學金。

申請人:

申請日期:

助學金申請書 篇5

尊敬的校領(lǐng)導:

  您好!我是管理系工商081班的學生陸華廣,我期望申請國家助學金來緩解經(jīng)濟問題,此刻我詳細介紹我的家庭經(jīng)濟狀況。我家住廣西貴港市覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)陸村一隊,家里有媽媽、哥哥和我。那里是一個經(jīng)濟落后、文化貧窮的地方,很多家庭沒有錢供自我的孩子讀書,許多都是小學初中畢業(yè)。我爸爸因病去世,治病與安葬花去了許多錢,這些錢都是借親戚的;媽媽沒有讀過書,在家務(wù)農(nóng),以前在街上找一些重力活來做,所得的報酬十分少,經(jīng)常早出晚歸,此刻年紀有點大了,只能在家中做些農(nóng)活而已,沒有其他收入;

  哥哥小學畢業(yè)就外出打工,做的也是體力活,工資十分少,只能夠他的生活費,根本沒有錢往家里寄,此刻失業(yè)在家,平時做些農(nóng)活,根本沒有其他工作可做;而我,高中時得六千元獎金才能夠讀完高中,高三時得了鼻炎咽喉炎,去了許多醫(yī)院看病都是花了很多錢,而病情不但沒有好轉(zhuǎn),反而更加嚴重,記憶最深的是在解放軍一九一專家門診部那里醫(yī)治時的點點滴滴令我十分氣憤的事:那個主治醫(yī)生技術(shù)不精,有些部位該動激光手術(shù),他沒有動,弄得我被迫做第二次手術(shù),有些部位不該動激光手術(shù),他動了,最后因為這個原因我患上了更加難醫(yī)治的鼻竇炎,真的是廣告吹得越響,醫(yī)術(shù)越不得力,那次手術(shù)費花費了三千五左右,再加上在那家醫(yī)院里買的藥,總共花去了五千五,而這些錢都是向親戚借的,病好沒之后,人家就向我媽討債了。

  那時我媽已經(jīng)沒有任何錢了,只能賴著以后再還,我向我的朋友借錢,卻一分錢也沒有借得,最后得知三零七醫(yī)院醫(yī)治鼻炎的醫(yī)術(shù)很好,而且是國辦醫(yī)院,去三零七醫(yī)院醫(yī)治,花費了一千五多塊錢,我的病情最后有了好轉(zhuǎn),不再那么頻繁地吃藥了,只是要完全像一個健康人,那是很難辦到的,因為我另患的咽喉炎沒有辦法醫(yī)治,以后天氣稍涼一些,又會病發(fā),所以要十分地注意才行。家里已經(jīng)欠債一萬六千多了,單靠務(wù)農(nóng)只能維持基本生活,很難償還這筆巨額。

  從小我就有一個夢想:期望我能讀大學。這也是我全家人的夢想,他們連初中都沒有上過,我父親在病患中對我說:“你不用擔心我,你要好好讀書!边@句話一向銘記在我的心中?傻玫酱髮W通知書的那一刻,我的家人和親戚都要求我放下學業(yè),因為那學費太昂貴了,不是像我們這樣的家庭能擔負得起的。起初我想放下大學的夢想,但是我心有不甘,寒窗苦讀十二年,不讀大學,所有的努力不是付諸東流嗎,那樣不是太可惜了嗎,我的十二年不就是在為無法實現(xiàn)的夢想而浪費了我的青春嗎?我不能就此放下,思之前后,我對他們做了很多思想工作,才同意我上大學,但是大學那昂貴的費用還是讓我很迷茫。

  我的姑姑明白我上大學的消息后,很為我高興,借給我三千五做我的學費。在到大學之前我就有了一個想法:申請國家助學貸款來充當學費,申請勤工儉學崗位來充當伙食費,平時省吃儉用,就不用向沒有幾個錢的家里要錢了,還要申請國家助學金來充當一部分伙食費和生活費,那樣才有讀大學的資本。就這樣我走上了讀大學的道路。

  在大一里,我按照自我的想法去做,申請國家助學貸款、國家助學金、勤工儉學崗位,申請國家助學貸款的程序很復雜又耗時,因為申請的人很多,稍有錯誤,就要被放到下一批,直到改了兩次,才被放到第十八批,那已經(jīng)是很幸運的了。大一獲得一等國家助學金,那些錢都用來充當學費了,讓我減輕了一些學費,雖然不能作為現(xiàn)金充當我的生活費,但我真的很高興。第一個學期我就申請了勤工儉學崗位,最后雖然只是個保潔員,每一天的工作很臟很累,但至少我能夠每個月有一點伙食費,那樣也能夠減輕家庭負擔,畢竟我的媽媽已經(jīng)為我的生活費做了許多重活。我會繼續(xù)做好保潔員這個職務(wù),讓走廊那里有一個干凈完美的環(huán)境。

  在學習上,我用功學習,總成績排在班里第十七名,這已經(jīng)是我的很好成績了,我還要繼續(xù)努力,否則我就會掛科,那樣國家助學貸款就會停款,那樣我就無法支付學費和住宿費了。為了不讓自我掛科,我要必別人花更多的時間和精力學好每一科。如愿進入大學,明白能夠上大學,自我的機會是來之不易,所以我倍加的努力學習,在生活中,樸素節(jié)儉﹑性格開朗,嚴以律己寬以待人。平時也很善于和同學溝通,也樂于幫忙同學,只要是自我能夠做到的都盡力幫忙,建立了良好的人際關(guān)系,獲得了大家的尊重和支持。

  此刻是大二,申請國家助學金的成功率很小,我明白很多同學都是貧困生,家里都沒有多少錢,很需要這筆錢來減輕家庭負擔。我也十分需要它,我每個月省吃儉用,月花費也要兩百六左右,家里根本沒給錢我做伙食費、生活費,農(nóng)行卡里也已經(jīng)沒錢了,我只能靠自我的努力做好勤工儉學的事,另外我還期望我能得到國家助學金,那樣學費能夠減少一些,生活也有一些補助,我真的很需要這筆錢,真誠期望領(lǐng)導給我一次機會,讓我能全身心的投入到學習中,再也不必為生活費和學費而發(fā)愁,我會繼續(xù)努力好好學習,爭取上進!學習的目的是為了將來能夠?qū)液蜕鐣暙I出自我的一份力量,同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎(chǔ)保障。

  所以需要的不僅僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會職責感和個人道德修養(yǎng)。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學生。只要自我一有潛力,就立刻回饋社會,回報學校給我的幫忙!幫忙所有需要幫忙的人。再次真摯的感謝各位領(lǐng)導。

  以上所說的都是我的肺腑之言,并無半句虛言,我是懷著真誠之心而寫的,期望校領(lǐng)導能批準我的助學金的申請書范文順利透過,多謝!

助學金申請書 篇6

尊敬的校領(lǐng)導:

  您好!我是管理系工商081班的學生陸華廣,我希望申請國家助學金來緩解經(jīng)濟問題,現(xiàn)在我詳細介紹我的家庭經(jīng)濟情況。我家住廣西貴港市覃塘區(qū)石卡鎮(zhèn)陸村一隊,家里有媽媽、哥哥和我。那里是一個經(jīng)濟落后、文化貧窮的地方,很多家庭沒有錢供自己的孩子讀書,許多都是小學初中畢業(yè)。我爸爸因病去世,治病與安葬花去了許多錢,這些錢都是借親戚的;媽媽沒有讀過書,在家務(wù)農(nóng),以前在街上找一些重力活來做,所得的報酬非常少,經(jīng)常早出晚歸,現(xiàn)在年紀有點大了,只能在家中做些農(nóng)活而已,沒有其他收入;哥哥小學畢業(yè)就外出打工,做的也是體力活,工資非常少,只能夠他的生活費,根本沒有錢往家里寄,現(xiàn)在失業(yè)在家,平時做些農(nóng)活,根本沒有其他工作可做;而我,高中時得六千元獎金才可以讀完高中,高三時得了鼻炎咽喉炎,去了許多醫(yī)院看病都是花了很多錢,而病情不但沒有好轉(zhuǎn),反而更加嚴重,記憶最深的是在解放軍一九一專家門診部那里醫(yī)治時的點點滴滴令我非常氣憤的事:那個主治醫(yī)生技術(shù)不精,有些部位該動激光手術(shù),他沒有動,弄得我被迫做第二次手術(shù),有些部位不該動激光手術(shù),他動了,最后因為這個原因我患上了更加難醫(yī)治的鼻竇炎,真的是廣告吹得越響,醫(yī)術(shù)越不得力,那次手術(shù)費花費了三千五左右,再加上在那家醫(yī)院里買的藥,總共花去了五千五,而這些錢都是向親戚借的,病好沒之后,人家就向我媽討債了,那時我媽已經(jīng)沒有任何錢了,只能賴著以后再還,我向我的朋友借錢,卻一分錢也沒有借得,終于得知三零七醫(yī)院醫(yī)治鼻炎的醫(yī)術(shù)很好,而且是國辦醫(yī)院,去三零七醫(yī)院醫(yī)治,花費了一千五多塊錢,我的病情終于有了好轉(zhuǎn),不再那么頻繁地吃藥了,只是要完全像一個健康人,那是很難辦到的,因為我另患的咽喉炎沒有辦法醫(yī)治,以后天氣稍涼一些,又會病發(fā),所以要非常地注意才行。家里已經(jīng)欠債一萬六千多了,單靠務(wù)農(nóng)只能維持基本生活,很難償還這筆巨額。

  從小我就有一個夢想:希望我能讀大學。這也是我全家人的夢想,他們連初中都沒有上過,我父親在病患中對我說:“你不用擔心我,你要好好讀書!边@句話一直銘記在我的心中?傻玫酱髮W通知書的那一刻,我的家人和親戚都要求我放棄學業(yè),因為那學費太昂貴了,不是像我們這樣的家庭能擔負得起的。起初我想放棄大學的夢想,但是我心有不甘,寒窗苦讀十二年,不讀大學,所有的努力不是付諸東流嗎,那樣不是太可惜了嗎,我的十二年不就是在為無法實現(xiàn)的夢想而浪費了我的青春嗎?我不能就此放棄,思之前后,我對他們做了很多思想工作,才同意我上大學,但是大學那昂貴的費用還是讓我很迷茫。我的姑姑知道我上大學的消息后,很為我高興,借給我三千五做我的學費。在到大學之前我就有了一個想法:申請國家助學貸款來充當學費,申請勤工儉學崗位來充當伙食費,平時省吃儉用,就不用向沒有幾個錢的家里要錢了,還要申請國家助學金來充當一部分伙食費和生活費,那樣才有讀大學的資本。就這樣我走上了讀大學的道路。

  在大一里,我按照自己的想法去做,申請國家助學貸款、國家助學金、勤工儉學崗位,申請國家助學貸款的程序很復雜又耗時,因為申請的人很多,稍有錯誤,就要被放到下一批,直到改了兩次,才被放到第十八批,那已經(jīng)是很幸運的了。大一獲得一等國家助學金,那些錢都用來充當學費了,讓我減輕了一些學費,雖然不能作為現(xiàn)金充當我的生活費,但我真的很高興。第一個學期我就申請了勤工儉學崗位,最后雖然只是個保潔員,每天的工作很臟很累,但至少我可以每個月有一點伙食費,那樣也可以減輕家庭負擔,畢竟我的媽媽已經(jīng)為我的生活費做了許多重活。我會繼續(xù)做好保潔員這個職務(wù),讓走廊那里有一個干凈美好的環(huán)境。在學習上,我用功學習,總成績排在班里第十七名,這已經(jīng)是我的很好成績了,我還要繼續(xù)努力,否則我就會掛科,那樣國家助學貸款就會?睿菢游揖蜔o法支付學費和住宿費了。為了不讓自己掛科,我要必別人花更多的時間和精力學好每一科。如愿進入大學,知道能夠上大學,自己的機會是來之不易,所以我倍加的努力學習,在生活中,樸素節(jié)儉、性格開朗,嚴以律己寬以待人。平時也很善于和同學溝通,也樂于幫助同學,只要是自己能夠做到的都盡力幫助,建立了良好的人際關(guān)系,獲得了大家的尊重和支持。

  現(xiàn)在是大二,申請國家助學金的成功率很小,我知道很多同學都是貧困生,家里都沒有多少錢,很需要這筆錢來減輕家庭負擔。我也非常需要它,我每個月省吃儉用,月花費也要兩百六左右,家里根本沒給錢我做伙食費、生活費,農(nóng)行卡里也已經(jīng)沒錢了,我只能靠自己的努力做好勤工儉學的事,另外我還希望我能得到國家助學金,那樣學費可以減少一些,生活也有一些補助,我真的很需要這筆錢,真誠希望領(lǐng)導給我一次機會,讓我能全身心的投入到學習中,再也不必為生活費和學費而發(fā)愁,我會繼續(xù)努力好好學習,爭取上進!學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎(chǔ)保障。所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養(yǎng)。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學生。只要自己一有能力,就馬上回饋社會,回報學校給我的幫助!幫助所有需要幫助的人。再次真摯的感謝各位領(lǐng)導。

  以上所說的都是我的肺腑之言,并無半句虛言,我是懷著真誠之心而寫的,希望校領(lǐng)導能批準我的國家助學金申請書順利通過,謝謝!

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

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