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工傷死亡認定申請書怎么寫

時間:2021-08-11 13:19:01 申請書 我要投稿

工傷死亡認定申請書怎么寫

  勞動者在工作時間死亡的,想要獲得工傷死亡的賠償,那么首先要確定該勞動者的死亡情況是因工導致的。就需要進行工傷死亡認定,此時需要提交一份工傷死亡認定申請書。究竟這個認定書是如何寫的呢?請閱讀下文了解。

工傷死亡認定申請書怎么寫

  工傷死亡認定申請書

  申請人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關系:

  填表日期:年 月 日

  職工姓名

  性別

  出生日期 年 月 日

  身份證號碼

  聯(lián)系電話

  家庭地址

  郵政編碼

  工作單位

  聯(lián)系電話

  單位地址

  郵政編碼

  職業(yè)、工種或工作崗位

  參加工作時間事故時間、地點及主要原因

  診斷時間

  受傷害部位

  職業(yè)病名稱

  接觸職業(yè)病

  危害崗位

  接觸職業(yè)病

  危害時間

  受傷害經過簡述(可附頁)申請事項:

  申請人簽字:

  年月日

  用人單位意見:

  經辦人簽字(公章)年 月日

  社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:

  年月日負責人簽字:

  (公章)年月日備注:

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  5、受傷害經過簡述,應寫明事故發(fā)生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果。

  6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

  大家也看到了工傷死亡認定申請書是有自己格式的,當事人只需要按照給出的項目據(jù)實填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識,如工傷死亡賠償標準是怎樣的,該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù),你可以通過相關欄目進行深入了解,同時還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。

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