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職工工傷認定申請書參考

時間:2021-08-10 14:11:51 申請書 我要投稿

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  職工工傷認定申請書

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  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被申請單位:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××市勞動保險部門

  申請人(簽字):××

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