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病歷質(zhì)控總結(jié)(通用10篇)
總結(jié)就是對(duì)一個(gè)時(shí)期的學(xué)習(xí)、工作或其完成情況進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的回顧和分析的書面材料,它有助于我們尋找工作和事物發(fā)展的規(guī)律,從而掌握并運(yùn)用這些規(guī)律,讓我們一起認(rèn)真地寫一份總結(jié)吧。我們?cè)撛趺慈懣偨Y(jié)呢?以下是小編整理的病歷質(zhì)控總結(jié),希望能夠幫助到大家。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇1
1、病歷書寫上存在涂改比較多,劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。
2、護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個(gè)護(hù)士質(zhì)控簽字。
3、護(hù)士的簽字應(yīng)該是首位簽字,理記錄與醫(yī)囑不相符合。
4、產(chǎn)科病歷存在問題:
1、臨時(shí)醫(yī)囑寫到長(zhǎng)期醫(yī)囑上。
2、醫(yī)患溝通:第四、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施與預(yù)后沒寫好。
5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。
上面的東西太簡(jiǎn)單,劉靖做得較好,要簡(jiǎn)要說(shuō)那幾個(gè)方面。病歷涂改較多,你要把設(shè)計(jì)表格,把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì),處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確,病名是否準(zhǔn)確,是否是書面語(yǔ)言,用藥是否合理,有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表,后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄,發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問題都應(yīng)有記錄,人家才得服。
其他醫(yī)生的.存在的問題要一一改清楚,護(hù)士質(zhì)控存在的問題,是那幾份病歷,引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會(huì)時(shí)才好說(shuō),下次人家才好改正。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇2
20xx年度,質(zhì)控科在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心,制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法,組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核,評(píng)價(jià)醫(yī)療指標(biāo)的完成情況。具體工作總結(jié)如下:
一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作
1、制定我院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)施方案,供全院進(jìn)行討論,并認(rèn)真組織實(shí)施。
2、組織召開二甲專題會(huì)議,認(rèn)真學(xué)習(xí)“海南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”,并對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行責(zé)任分解分工。具體落實(shí)到責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人。3、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理,制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。4、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲中的二次自評(píng),通過(guò)自評(píng)結(jié)果不斷完善科室工作,為二甲醫(yī)院創(chuàng)建成功提供保障。
5、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項(xiàng)目,督促創(chuàng)二甲工作按計(jì)劃推進(jìn)。
二、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法
為全面落實(shí)醫(yī)療核心制度,保障醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。我科制定下發(fā)了《臨床醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量考核方案》并且每月組織質(zhì)控科人員對(duì)全院臨床科室和醫(yī)技科室的考核方案進(jìn)行檢查評(píng)分,各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標(biāo)考核進(jìn)行掛鉤。
三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控
質(zhì)控科每個(gè)月定期對(duì)門診處方,全院臨床科室運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)部分,申請(qǐng)單及報(bào)告單,開展醫(yī)療質(zhì)量檢查,重點(diǎn)落實(shí)十三項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度。全年共檢查門診處方1000張,合格率97%。全年共檢查運(yùn)行病歷915份,未發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷,檢查缺陷病歷252份,檢查缺陷申請(qǐng)單158份;對(duì)檢查中存在的問題,按我院《住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的獎(jiǎng)罰細(xì)則給予獎(jiǎng)罰。20xx年8月至12月共檢查護(hù)理病歷213份,對(duì)檢查中存在的問題與護(hù)理部溝通反饋,并提出相關(guān)整改措施。
四、開展“抗菌藥物專項(xiàng)整治工作”
根據(jù)衛(wèi)生部《20xx年醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》,質(zhì)控科制定了本院《20xx年醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》,與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀,醫(yī)生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷,全年共檢查歸檔病歷9334份,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎(jiǎng)懲制度》,對(duì)不合理用藥的醫(yī)生和科室進(jìn)行排名公示,扣發(fā)科室和個(gè)人當(dāng)月績(jī)效工資,完成各項(xiàng)指標(biāo)較好的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
經(jīng)過(guò)一年多的'抗菌素臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng),已取得明顯的效果,各項(xiàng)安全指標(biāo)大部分超額完成,個(gè)別指標(biāo)接近完成。
五、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)
定期對(duì)全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施登記并進(jìn)行檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量登記本未按要求完成者按標(biāo)準(zhǔn)扣除分值。
六、終末質(zhì)量的監(jiān)控
制定病歷歸檔制度及各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo),并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)控人,各項(xiàng)指標(biāo)都能按規(guī)定完成。
七、定期通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況
每月定期對(duì)各項(xiàng)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況,匯總向全院通報(bào)。對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào),對(duì)各科室提出合理化建議,不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提示。
八、存在的問題
1、沒有每季度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和原因分析。
2、沒有定期召開質(zhì)控員會(huì)議,及時(shí)聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。
3、臨床路徑工作監(jiān)管和督查工作不到位,對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況沒有定期匯總、分析。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇3
一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明
本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取20xx年歸檔病歷10份,原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
二、抽查結(jié)果
共抽查歸檔病歷140份,平均分95.85份;其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份,平均分96.30分,外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。
內(nèi)科系統(tǒng):第一名中風(fēng)科平均得分98.30分;第二名普外科平均分97.20分;第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。
外科系統(tǒng):第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分;第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分;第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。
三、存在問題及分析:
1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題,也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
2、病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單,病程記錄前后矛盾,主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠,對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。
3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范;如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常,醫(yī)囑用泰能藥物,病歷中并無(wú)相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等;其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。
4、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的'病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式,過(guò)于簡(jiǎn)單,或者過(guò)于繁瑣沒有重點(diǎn),未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平;有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象;此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),沒有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性
5、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng);手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄;觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn),缺乏細(xì)致,是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
四、整改措施
1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí),重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。
3、各科要加強(qiáng)交流,互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成,進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評(píng),并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改;對(duì)病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室,以利于整改。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇4
一、存在問題:
1、病歷書寫基本要求方面:病歷文書字跡潦草、難認(rèn),個(gè)別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng),病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級(jí)醫(yī)師簽字的地方未簽字,如死亡記錄、病例討論記錄、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄,各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字,手術(shù)記錄的主刀簽字,上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。查運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時(shí)。
2、入院記錄:病史過(guò)于簡(jiǎn)單,邏輯性不強(qiáng),起病及診治時(shí)間順序不連貫,不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料,既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述,重要的陰性體征忽略不描述較多見,個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì),漏查項(xiàng)目仍存在,該查的病理征不查,?茩z查書寫內(nèi)容太簡(jiǎn)單。輔助檢查不全,院外的輔助檢查不標(biāo)明時(shí)間和單位,該查的`不查。診斷方面主次不分,順序顛倒,有的診斷不全、不規(guī)范,診斷簡(jiǎn)寫現(xiàn)象存在。
3、首程辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分個(gè)別的診斷依據(jù)甚至不能導(dǎo)致第一診斷鑒別診斷內(nèi)容不確切依據(jù)不充分有的無(wú)鑒別診斷或?qū)憽盁o(wú)需鑒別”診療計(jì)劃不全面達(dá)不到診療規(guī)范要求主要的診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。
4、病程記錄:不能及時(shí)全面的記錄病情變化,三級(jí)查房不及時(shí),流于形式,上級(jí)醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量,不看記錄內(nèi)容即不負(fù)責(zé)任簽名,使用中藥無(wú)用藥要點(diǎn)講解記錄,中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫處方,使用中藥特色療法記錄不具體,使用中成藥不進(jìn)行辯證,個(gè)別病例理法方藥不一致,術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面,過(guò)于簡(jiǎn)單,個(gè)別病例討論無(wú)主持人簽名,部分科室無(wú)術(shù)前討論,應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請(qǐng)單書寫過(guò)于簡(jiǎn)單,記錄不全,個(gè)別病例有濫用抗生素現(xiàn)象,出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實(shí)習(xí)、進(jìn)修及無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全:病人私自離院,醫(yī)務(wù)人員不知。
5、病情評(píng)估:大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估,但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位,報(bào)病重病人應(yīng)3天進(jìn)行1次病情評(píng)估,個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
6、出院記錄;診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單,如:“完善入院檢查,明確診斷,予手術(shù)治療”,出院診斷有漏填現(xiàn)象,出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡(jiǎn)單,未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過(guò)程中需注意事項(xiàng),對(duì)需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。
7、醫(yī)囑:有的醫(yī)囑內(nèi)容不全,病重病人不下病重醫(yī)囑,有的沒有病理醫(yī)囑,醫(yī)囑修改不及時(shí),如禁食醫(yī)囑未及時(shí)停止,手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗(yàn)檢查單:常規(guī)檢查項(xiàng)目不全,必要的檢查不做,不按時(shí)間順序黏貼,個(gè)別科室不黏貼,夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的檢查報(bào)告單。
9、抗生素使用不合理,不合理的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí),治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),而是習(xí)慣性用藥,沒有用藥分析等。
二、改進(jìn)措施
。ㄒ唬┘訌(qiáng)質(zhì)控力度,各臨床科室要引起高度重視,科主任要嚴(yán)格要求,質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān),各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。
(二)積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高技術(shù)素質(zhì),嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照《安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷,全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度,對(duì)不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對(duì)相應(yīng)科室每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控扣分,對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認(rèn)真整改,使我院醫(yī)療水平進(jìn)一步提高。
。ㄈ└骺浦魅螒(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度,加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí),各負(fù)其責(zé),層層把關(guān),提高病歷書寫質(zhì)量。
(四)、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。
(五)應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理,將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處,不要流于形式,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入,杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。
。⿷(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素,避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇5
病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,2月份,質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查,檢查結(jié)果總結(jié)如下:
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高,病歷書寫較規(guī)范,均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路,三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì),能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高,全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。
四、雖然整體水平較高,但存在問題也不少。
。ㄒ唬﹤(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差,有以下原因:
1.病歷書寫水平較低,對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。
2.責(zé)任心不強(qiáng),馬虎出錯(cuò)。
3.對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán),容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。
。ǘ╇娮硬v復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多,病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改,容易出錯(cuò)。
。ㄈ└骷(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書寫時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng),存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成,或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷,患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成,影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。
(四)個(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物,對(duì)疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析,或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致,豪無(wú)臨床意義。
。ㄎ澹┖侠碇委煼矫娲嬖趩栴}較多,個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現(xiàn)象。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多,個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高,但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。
(六)抗生素使用不規(guī)范,用藥指征不明確,預(yù)防性用藥較多。無(wú)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高,量大,療程長(zhǎng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對(duì)抗生素的'使用及更換記錄不詳細(xì)。
。ㄆ撸┖侠頇z查,本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷,患者行“二尖瓣置換術(shù)”,但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷,腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療,違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。
本次共分次對(duì)全院病歷進(jìn)行了全面普查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng),對(duì)出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為,完善醫(yī)療制度,下一步檢查重點(diǎn)是對(duì)一些個(gè)別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查,并對(duì)檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰,請(qǐng)全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對(duì)待。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇6
病歷是一個(gè)法律文書,真實(shí)的記錄了患者的診療過(guò)程,既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù),也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。近年來(lái),XX市人民醫(yī)院堅(jiān)持不懈狠抓病歷質(zhì)量管理,使病歷書寫、醫(yī)療行為更加規(guī)范,醫(yī)療質(zhì)量不斷提高,確保了醫(yī)院管理效益的穩(wěn)步發(fā)展。
一、主要措施
1、建立了病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院于20XX年以來(lái),建立和不斷完善病歷質(zhì)量管理體系,即醫(yī)院成立了病歷質(zhì)量管理委員會(huì),辦公室設(shè)在質(zhì)控科,負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控;臨床科室設(shè)有科主任為組長(zhǎng),質(zhì)控醫(yī)師為成員的的病歷質(zhì)控小組,負(fù)責(zé)科室運(yùn)行病歷和出科病歷質(zhì)量的監(jiān)控;醫(yī)務(wù)人員工作中對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控等三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議,研究醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題,制定整改措施,為病歷質(zhì)量的不斷提高提供了有力的保障。
2、定期舉辦病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)。質(zhì)控科每年舉辦兩次病歷書寫知識(shí)培訓(xùn),培訓(xùn)對(duì)象為全院醫(yī)、技、護(hù)人員,每次培訓(xùn)時(shí)間4個(gè)學(xué)時(shí)以上,培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決43條》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問題解析等,培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)場(chǎng)考試,對(duì)考試不合格限期補(bǔ)考。通過(guò)不斷培訓(xùn)、考核,提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、病歷書寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
3、建立了病歷信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院于20XX年初投資建成病歷書寫、質(zhì)量管理信息化系統(tǒng),使醫(yī)務(wù)人員從繁復(fù)的書寫中解脫出來(lái),把更多的時(shí)間放在觀察病情變化,與病人溝通和學(xué)習(xí)科研中,提升了醫(yī)院服務(wù)的整體形象。
4、不斷完善病歷質(zhì)量管理制度,優(yōu)化病案管理流程。針對(duì)病歷管理中存在的病歷質(zhì)量問題以及缺頁(yè)、丟失、破損等問題,醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門共同協(xié)商,制定《運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復(fù)印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質(zhì)量管理制度》及《病歷返修的有關(guān)規(guī)定》等,使病歷管理制度化、規(guī)范化,推動(dòng)了醫(yī)院管理的.的專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化。
5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量檢查,獎(jiǎng)罰分明。病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員分別于每周二、每周六對(duì)全院歸檔病歷、運(yùn)行病歷嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,進(jìn)行全面檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)反饋,限期改正。檢查內(nèi)容有病歷完成及時(shí)性、格式規(guī)范性,核心制度、診療常規(guī)執(zhí)行情況,手術(shù)安全管理,“危急值”處置,臨床合理用藥,醫(yī)患溝通等。質(zhì)控科將檢查結(jié)果分析、匯總,進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),定期編寫《醫(yī)院情況》,在全院通報(bào),對(duì)不合格病歷提出批評(píng),對(duì)存在丙級(jí)病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng),以評(píng)促建。醫(yī)院每年舉辦一次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng),評(píng)比內(nèi)容有三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)和診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、臨床合理用藥、手術(shù)安全、醫(yī)患溝通等實(shí)施情況等。12個(gè)臨床科室積極參與,病案質(zhì)量管理委員會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)集體打分,評(píng)出集體及個(gè)人一、二、三等獎(jiǎng),醫(yī)院給予上至2000元,下至500元的獎(jiǎng)勵(lì)。病歷質(zhì)量評(píng)比,促進(jìn)了“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)不斷延伸,以評(píng)促建,進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)師病歷書寫行為,提高了病歷質(zhì)量,保證了醫(yī)療安全。
二、取得成效
通過(guò)以上舉措,醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)明顯增強(qiáng),病歷書寫能力、病歷內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),醫(yī)療安全得到保障。目前醫(yī)院病歷甲級(jí)率從20XX年的78.5%上升到96.5%,杜絕了丙級(jí)病歷出科、歸檔,達(dá)到了三級(jí)乙等醫(yī)院要求。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇7
醫(yī)教科、質(zhì)控科于1月4日對(duì)全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了全面的質(zhì)量控制檢查,現(xiàn)總結(jié)如下:
一、存在的主要問題
1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。
2、缺大小便常規(guī),入院后多日未解大便可以理解,但上尿管;小便可查。
3、會(huì)診記錄未單獨(dú)書寫。
4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)。
5、缺病情告知談話記錄。
6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽(yáng)性體征,沒有請(qǐng)會(huì)診。
7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。
8、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,指導(dǎo)意見欠明確。
9、部份長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑缺上級(jí)醫(yī)師簽字。
10、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)治療具體措施,內(nèi)容千篇一律,無(wú)療效分析,病程記錄的體查不完整,對(duì)治療無(wú)指導(dǎo)意義。
二、整改意見
1、加強(qiáng)會(huì)診制度的`執(zhí)行力度;對(duì)各種異常檢查結(jié)果,須及時(shí)作出處理。
2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符,發(fā)現(xiàn)新的疾病應(yīng)及時(shí)下補(bǔ)充診斷。
3、加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量。
4、科室內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理,質(zhì)控員、質(zhì)控組應(yīng)認(rèn)真負(fù)起責(zé)來(lái)。
5、加強(qiáng)中醫(yī)辨證分析,注重細(xì)節(jié),保持病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。
6、加強(qiáng)電子病歷的管理,除及時(shí)打印外,注意語(yǔ)言通順及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的準(zhǔn)確性,避免錯(cuò)字、漏字、多字。
7、加強(qiáng)病程記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性,以防醫(yī)療隱患。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇8
病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料,是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書,它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò),是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高,病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案,也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù),在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此,重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理,全面提高病歷質(zhì)量,是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手,提高病歷書寫質(zhì)量。
一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。
我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能,培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解,并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。
二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn),如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等,使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī),做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題,警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用,規(guī)范病歷書寫,維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一,是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度,是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié),而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為,同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任,因其熟悉病人情況,對(duì)病歷審核專業(yè)性強(qiáng),能及時(shí)提出針對(duì)性意見,并可監(jiān)督病歷書寫的'時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見,對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度,對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定,以保障三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。
四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系,進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。
一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成,質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作,并對(duì)本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核,出科前全面檢查并簽字。
二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成,科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查,督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況,同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。
三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度,院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控,對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核,經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào),并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改,并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通,共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題,今后將如何改正等,如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核,與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理,近年來(lái),我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高,甲級(jí)病案率達(dá)99.3%,杜絕了丙級(jí)病歷?傊挥谐浞终J(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性,從多方面加強(qiáng)管理,才能有效提高病歷質(zhì)量,最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。
此次自治區(qū)病歷評(píng)比中我院雖然取得了優(yōu)質(zhì)病歷的殊榮,但是距離我們的目標(biāo)還很遠(yuǎn),我們會(huì)再接再勵(lì)爭(zhēng)取更好的成績(jī),提高病歷書寫質(zhì)量。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇9
病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料,是醫(yī)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書,它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò),是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高,病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案,也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù),在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此,重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。我院主要從以下幾個(gè)方面著手,提高病歷質(zhì)量。
一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的.基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能,培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn),從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解,并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷質(zhì)量評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。
二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)
定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn),如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等,使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī),做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題,警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),充分認(rèn)識(shí)xxx在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用,規(guī)范病歷書寫,維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。
三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一,是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度,是提高醫(yī)療xxx、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié),而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為,同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任,因其熟悉病人情況,對(duì)xxx審核專業(yè)性強(qiáng),能及時(shí)提出針對(duì)性意見,并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見,對(duì)xxx內(nèi)涵xxx起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度,對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定,以保障三級(jí)醫(yī)師查房病歷質(zhì)量
四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系,進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成,質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作,并對(duì)本科室xxx從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核,出科前全面檢查并簽字。二級(jí)質(zhì)控由科室主任完成,科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,每月對(duì)本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查,督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實(shí)情況,同時(shí)也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成,醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度,院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控,對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔xxx格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核,經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運(yùn)行xxx和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào),并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問題的xxx先限期予以整改,并與xxx書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通,共同探討其在xxx書寫中出現(xiàn)的問題,今后將如何改正等,如同樣的問題再犯將予以重罰。xxx考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核,與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。
通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理,近年來(lái),我院病案xxx有了較明顯的提高?傊挥谐浞终J(rèn)識(shí)到xxx的重要性,從多方面加強(qiáng)管理,才能有效提高xxx,最大限度發(fā)揮xxx的內(nèi)在價(jià)值,促進(jìn)醫(yī)療xxx提高。我們會(huì)再接再勵(lì)爭(zhēng)取更好的成績(jī)。
病歷質(zhì)控總結(jié) 篇10
為加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為,提高病歷書寫質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》,我院積極開展“病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)”。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。我院對(duì)此項(xiàng)工作高度重視,成立了由院質(zhì)控科為主導(dǎo)的專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組及各科主任組成的'專家組,隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的兩份病歷進(jìn)行評(píng)比。參加評(píng)比病歷要求:手術(shù)科室選擇術(shù)后3天以上病歷,非手術(shù)科室選擇住院7天以上病歷。參評(píng)醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審,再由院質(zhì)控科進(jìn)行二次評(píng)審,對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行考評(píng),并將全院病歷質(zhì)量評(píng)比結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)院對(duì)病歷書寫質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室及個(gè)人予以表彰,對(duì)排序落后的科室及個(gè)人予以批評(píng)。
此次評(píng)出的優(yōu)秀病歷共同特點(diǎn)是格式規(guī)范,字體規(guī)整,語(yǔ)言通順,病程記錄準(zhǔn)確及時(shí),合理檢查,合理用藥,診斷明確,充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責(zé)任感。各科室通過(guò)本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng),能夠?qū)Ρ┞冻鰜?lái)的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析,針對(duì)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié),及時(shí)改進(jìn),逐步完善病歷質(zhì)量管理制度,建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制。
通過(guò)此次活動(dòng)的開展,以評(píng)促建,進(jìn)一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為,將病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來(lái),充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性,不斷提高自身基本理論、基本知識(shí)和基本技能水平,提高病歷書寫質(zhì)量,堅(jiān)持以病人為中心,以醫(yī)療質(zhì)量為核心,規(guī)范醫(yī)療行為,為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)。
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