出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書范文匯編5篇
在學(xué)習(xí)、工作生活中，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？以下是小編幫大家整理的出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 篇1
轉(zhuǎn)讓方（甲方）：
身份證號(hào)碼：
地址:
受讓方（乙方）:
身份證號(hào)碼：
地址：
______________________企業(yè)（以下簡稱“企業(yè)”）于________年____月____日在深圳市設(shè)立，由甲方個(gè)人投資并經(jīng)營，“企業(yè)”全部財(cái)產(chǎn)屬甲方個(gè)人所有，并擁有完全的處分權(quán)，“企業(yè)”出資額為幣_(tái)_____萬元。甲方愿意將其在“企業(yè)”的全部出資及與此相關(guān)的合法權(quán)益（以下稱出資）轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方愿意受讓�，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國個(gè)人獨(dú)資企業(yè)法》和《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，就轉(zhuǎn)讓出資事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、轉(zhuǎn)讓價(jià)格及轉(zhuǎn)讓款的支付期限和方式：
1、甲方以 幣_(tái)_______萬元的價(jià)格將其在“企業(yè)”的全部出資轉(zhuǎn)讓給乙方。
2、乙方應(yīng)于本協(xié)議書生效之日起________日內(nèi)以銀行轉(zhuǎn)帳 （或現(xiàn)金支付）的方式分_______次（或一次）將上述款項(xiàng)支付給甲方。
二、甲方保證對上述出資擁有所有權(quán)及完全處分權(quán)，保證在出資上未設(shè)定抵押、質(zhì)押，保證出資未被查封，保證出資不受第三人之追索，否則，甲方應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
三、轉(zhuǎn)讓的效力：
自本協(xié)議書項(xiàng)下的轉(zhuǎn)讓完成之日起，乙方對“企業(yè)”全部財(cái)產(chǎn)享有所有權(quán)及相關(guān)的權(quán)益，并以其個(gè)人財(cái)產(chǎn)對“企業(yè)”債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任。
四、違約責(zé)任：
1、本協(xié)議書一經(jīng)生效，雙方必須自覺履行，任何一方未按協(xié)議書的規(guī)定全面履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照法律和本協(xié)議書的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
2、如乙方不能按期支付轉(zhuǎn)讓款，每逾期一天，應(yīng)向甲方支付逾期部分轉(zhuǎn)讓款的萬分之 的違約金。如因乙方違約給甲方造成損失，乙方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的，乙方必須另予以補(bǔ)償。
3、如由于甲方的原因，致使乙方不能如期辦理變更登記，或者嚴(yán)重影響乙方實(shí)現(xiàn)訂立本協(xié)議書的目的，甲方應(yīng)按照乙方已經(jīng)支付的轉(zhuǎn)讓款的萬分之 向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失，甲方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的，甲方必須另予以補(bǔ)償。
五、甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議書。經(jīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議書的，雙方應(yīng)另簽訂變更或解除協(xié)議書，經(jīng)深圳公證處公證。
六、有關(guān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)：
在本次出資轉(zhuǎn)讓過程中發(fā)生的有關(guān)費(fèi)用（如公證、評估或?qū)徲?jì)、工商變更登記等費(fèi)用），由__________承擔(dān)。
七、爭議解決方式：
因履行本協(xié)議書所發(fā)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，按照下列方式解決（任選一項(xiàng)，且只能選擇一項(xiàng)，在選定的一項(xiàng)前的方框內(nèi)打“√”）：□ 向XX仲裁委員會(huì)申請仲裁；□提交XX仲裁委員會(huì)（又稱“XX國際仲裁院”）在XX進(jìn)行仲裁；□ 向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
八、生效條件：
本協(xié)議書經(jīng)雙方簽署并經(jīng)XX公證處公證后生效。雙方應(yīng)于本協(xié)議書生效依法向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理變更登記手續(xù)。
九、本協(xié)議書一式____份，甲乙雙方、XX公證處各執(zhí)一份，其余報(bào)有關(guān)部門。
轉(zhuǎn)讓方（甲方）：
受讓方（乙方）：
（注：文書中需填寫的內(nèi)容應(yīng)在電腦上填寫完畢后再打印出來，除簽名外不得手填。）年月 日于XX市
出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 篇2
轉(zhuǎn)讓方：____________________________________
受讓方：____________________________________
目標(biāo)公司：__________________________________
鑒于轉(zhuǎn)讓方與________________（注：目標(biāo)公司的另一股東）在_____年合資組建了_______________（以下簡稱_________公司）。經(jīng)協(xié)商一致，雙方就轉(zhuǎn)讓方向受讓方轉(zhuǎn)讓__________公司％的出資額（以下稱為本次出資額轉(zhuǎn)讓）達(dá)成如下協(xié)議（以下稱為本協(xié)議），以共同遵照履行。
一、出資額轉(zhuǎn)讓
1．1轉(zhuǎn)讓方和受讓方依照本協(xié)議規(guī)定的條件和方式由轉(zhuǎn)讓方一次性向受讓方轉(zhuǎn)讓_________公司的_________％出資額（以下簡稱“轉(zhuǎn)讓出資額”）。此項(xiàng)轉(zhuǎn)讓已經(jīng)獲得_________公司其他出資人放棄優(yōu)先購買權(quán)的同意。
1．2轉(zhuǎn)讓方向受讓方轉(zhuǎn)讓出資額的同時(shí)，其擁有的根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及_________公司合資合同（出資協(xié)議）以及章程規(guī)定的附屬于出資額的其它權(quán)益將一并轉(zhuǎn)讓。
二、轉(zhuǎn)讓價(jià)格
2．1本次出資額轉(zhuǎn)讓的依據(jù)（如有）為：___________________________（經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所有限公司審計(jì)第______號(hào)審計(jì)報(bào)告，基準(zhǔn)日為_____年_____月_____日）確認(rèn)_________公司全部出資額價(jià)值為_________元。
2．2本次出資額轉(zhuǎn)讓的總金額為人民幣_(tái)________元（以下簡稱“受讓價(jià)款”）。
三、支付和交割
3．1受讓方應(yīng)在本協(xié)議生效以后的三十日內(nèi)一次性向轉(zhuǎn)讓方支付受讓價(jià)款。
3．2在受讓方完全履行上述款項(xiàng)支付義務(wù)以后，由雙方聘請中國注冊會(huì)計(jì)師出具驗(yàn)證報(bào)告，該報(bào)告出具以后，轉(zhuǎn)讓出資額立即交割。
3．3轉(zhuǎn)讓出資額交割以前，_________公司累積利潤中與轉(zhuǎn)讓出資額相對應(yīng)的股東應(yīng)享有紅利的分配權(quán)歸轉(zhuǎn)讓方所有。
四、聲明與保證
4．1雙方對各自的主體資格聲明與保證以下各項(xiàng)：
4．1．1具有中國國籍的、有完全的民事行為能力和民事權(quán)利能力的中國公民；
4．1．2具有并能擁有必要的權(quán)利和授權(quán)簽署本協(xié)議，并履行本協(xié)議訂明的義務(wù)；
4．1．3無任何其自身的原因阻礙本協(xié)議自生效日起生效并對其產(chǎn)生約束力；
4．1．4履行本協(xié)議及與本協(xié)議相關(guān)之文件訂明之義務(wù)，不會(huì)違反中國法律、法規(guī)和其作為合同一方的或?qū)ζ溆屑s束力的任何其他合同；
4．1．5在本次出資額轉(zhuǎn)讓過程中，應(yīng)互相充分協(xié)商、緊密配合、積極支持。
4．2轉(zhuǎn)讓方進(jìn)一步聲明與保證，本次轉(zhuǎn)讓之出資額為其合法持有的、且完整狀態(tài)、并未設(shè)定任何抵押質(zhì)押、留置、擔(dān)�；蚱渌谌邫�(quán)益。
4．3受讓方進(jìn)一步聲明與保證，受讓出資額的資金來源合法，且有充分的資金履行其在本協(xié)議下的義務(wù)。
五、轉(zhuǎn)讓方義務(wù)
轉(zhuǎn)讓方還應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：
5．1轉(zhuǎn)讓方有完全的權(quán)力、權(quán)利和能力簽署本協(xié)議并將其對公司擁有的一切權(quán)利及義務(wù)依據(jù)本協(xié)議轉(zhuǎn)讓給受讓方；
5．2轉(zhuǎn)讓方有關(guān)部門負(fù)責(zé)促使公司采取一切必要的`行動(dòng)及履行一切必需的程序以確保受讓方獲得本協(xié)議項(xiàng)下轉(zhuǎn)讓的出資額；
5．3提供的有關(guān)資產(chǎn)與業(yè)務(wù)的文件和資料是真實(shí)、準(zhǔn)確、合法有效的。
六、受讓方義務(wù)
受讓方還應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：
6．1本協(xié)議簽署時(shí)向轉(zhuǎn)讓方提交根據(jù)其章程的有關(guān)規(guī)定，其內(nèi)部作出和出具的與本次出資額轉(zhuǎn)讓有關(guān)的有效決議和授權(quán)書（下劃線部分為受讓方為法人時(shí)需提交的文件）。
6．2保證按照本協(xié)議第3．1條的規(guī)定支付出資額轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)。
七、保密
除非根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定應(yīng)向有關(guān)政府主管部門或雙方上級主管部門辦理有關(guān)批準(zhǔn)、備案的手續(xù)，或?yàn)槁男性诒緟f(xié)議下的義務(wù)或聲明與保證需向第三人披露，雙方同意并促使其有關(guān)知情人對本協(xié)議的所有條款及本次出資額轉(zhuǎn)讓有關(guān)的事項(xiàng)嚴(yán)格保密。
八、不可抗力
8．1任何一方由于不可抗力且自身無過錯(cuò)造成的不能履行或部分不能履行本協(xié)議的義務(wù)將不視為違約，但應(yīng)在條件允許下采取一切必要的救濟(jì)措施，以減少因不可抗力造成的損失。
8．2遇有不可抗力的一方，應(yīng)盡快將事件的情況以書面形式通知其他各方，并在事件發(fā)生后十五日內(nèi)，向其他各方提交不能履行或部分不能履行本協(xié)議義務(wù)以及需要延期履行的理由的報(bào)告。
8．3不可抗力指任何一方無法預(yù)見的，且不可避免的各種自然災(zāi)害、市場風(fēng)險(xiǎn)、政治事件等。
九、協(xié)議生效
本協(xié)議經(jīng)雙方或授權(quán)代表簽字后生效。
十、違約責(zé)任
10．1本協(xié)議生效后，除本協(xié)議第八條之情形外，任何一方出現(xiàn)違反上述條款的行為，致使本協(xié)議無法履行時(shí)，必須向另一方支付相當(dāng)于出資額轉(zhuǎn)讓總金額的4％的違約金。
10．2如果受讓方逾期十個(gè)工作
日仍不支付轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)，則轉(zhuǎn)讓方有權(quán)單方面終止本協(xié)議，受讓方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向轉(zhuǎn)讓方支付相當(dāng)于出資額轉(zhuǎn)讓總金額的4％的違約金。
十一、適用法律和爭議解決
11．1本協(xié)議的訂立、生效、解釋和履行適用中國現(xiàn)行公布的有關(guān)法律、法規(guī)。
11．2本協(xié)議下發(fā)生的任何糾紛，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商方式解決。如協(xié)商不成，雙方應(yīng)將爭議提交有管轄權(quán)的法院裁決。
十二、補(bǔ)充、修改和轉(zhuǎn)讓
12．1本協(xié)議的任何補(bǔ)充或修改必須經(jīng)雙方作成書面協(xié)議方能生效。
12．2本協(xié)議雙方不得將其在本協(xié)議下的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。
十三、稅收和費(fèi)用
雙方應(yīng)各自承擔(dān)因本協(xié)議的簽署和履行而產(chǎn)生的應(yīng)由其繳納和支付的稅收和費(fèi)用。
十四、附則
14．1本協(xié)議中使用的標(biāo)題僅用作對內(nèi)容的提示而不作為對條款的解釋。
14．2雙方同意本協(xié)議替代所有原先雙方的口頭承諾而成為一份完整反映雙方共識(shí)的協(xié)議。
14．3本協(xié)議一式份，雙方各執(zhí)份，同樣有效，其余供審批之用。
轉(zhuǎn)讓方（蓋章）：_________受讓方（蓋章）：_________
授權(quán)代表（簽字）：_______授權(quán)代表（簽字）：_______
_________年____月______日_________年____月______
出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 篇3
轉(zhuǎn)讓方： （以下簡稱甲方） 身份證號(hào)碼：
受讓方： （以下簡稱乙方）
身份證號(hào)碼：
深圳市XXX（以下簡稱合伙企業(yè)）于XXXX年X月X日在深圳市設(shè)立，出資
總額為人民幣XXX萬元。其中，甲方占XX%出資額，甲方愿意將其占合伙企業(yè)XX%的出資額轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方愿意受讓。現(xiàn)甲乙方根據(jù)《中華人民共和國合伙企業(yè)法》和《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，就轉(zhuǎn)讓出資事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、出資轉(zhuǎn)讓的價(jià)格及轉(zhuǎn)讓款的支付期限和方式：
1、甲方占有合伙企業(yè)XX%的出資額，根據(jù)原合伙企業(yè)合伙人協(xié)議規(guī)定，甲
方應(yīng)出資人民幣XX萬元。現(xiàn)甲方將其占合伙企業(yè)XX%的出資額以人民幣
XX萬元轉(zhuǎn)讓給乙方。
2、乙方應(yīng)于本協(xié)議書生效之日起十五天內(nèi)按前款規(guī)定的幣種和金額將出資
轉(zhuǎn)讓款以現(xiàn)金（或銀行轉(zhuǎn)帳）的方式一次性支付給甲方。
二、甲方保證對其擬轉(zhuǎn)讓給乙方的出資額擁有完全處分權(quán)，保證該出資沒有設(shè)定質(zhì)押，保證其出資未被查封，并免遭第三人追索，否則甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此引
起一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
三、有關(guān)合伙企業(yè)盈虧（含債權(quán)債務(wù)）分擔(dān)：
1、本協(xié)議書生效后，乙方按《中華人民共和國合伙企業(yè)法》的規(guī)定和合伙
人之間的合伙人協(xié)議的約定分享合伙企業(yè)的利潤，分擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及虧
損。
2、如因甲方在簽訂本協(xié)議書時(shí)，未如實(shí)告知乙方有關(guān)合伙企業(yè)在出資轉(zhuǎn)讓
前所負(fù)債務(wù)，致使乙方在成為合伙企業(yè)的投資人后遭受損失的，乙方有
權(quán)向甲方追償。
四、違約責(zé)任：
1、本協(xié)議書一經(jīng)生效，各方必須自覺履行，任何一方未按協(xié)議書的規(guī)定全面履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照法律和本協(xié)議書的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。
2、如由于甲方的原因，致使乙方不能如期辦理變更登記，或者嚴(yán)重影響乙方實(shí)現(xiàn)訂立本協(xié)議書的目的，甲方應(yīng)按照乙方已經(jīng)支付的轉(zhuǎn)讓款的萬分之一向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失，甲方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的，甲方必須另予以補(bǔ)償。
五、協(xié)議書的變更或解除：
甲、乙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議書。經(jīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議書的，雙方應(yīng)另簽訂變更或解除協(xié)議書。
六、有關(guān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)：
在本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓過程中發(fā)生的有關(guān)費(fèi)用（如見證、評估或?qū)徲?jì)、工商變更登記等費(fèi)用），由雙方協(xié)商承擔(dān)。
七、爭議解決方式：
凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，甲、乙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，雙方均同意提交深圳仲裁委員會(huì)申請仲裁。
八、生效條件：
本協(xié)議書經(jīng)甲、乙方簽字即成立并生效（公司如為外商投資企業(yè)的，報(bào)請審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后生效）。本協(xié)議生效后依法向深圳市市場監(jiān)督管理局（簡稱“市監(jiān)局”）辦理變更登記手續(xù)。
九、本協(xié)議書一式XX份，甲、乙方各執(zhí)一份，市監(jiān)局、深圳聯(lián)合產(chǎn)權(quán)交易所各執(zhí)一份，其余報(bào)有關(guān)部門。
轉(zhuǎn)讓方：受讓方：
年月日
出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 篇4
轉(zhuǎn)讓方（甲方）：_________
受讓方（乙方）：_________
_________企業(yè)（以下簡稱企業(yè)）于_________年_________月_________日在_________市設(shè)立，由甲方個(gè)人投資并經(jīng)營，企業(yè)全部財(cái)產(chǎn)屬甲方個(gè)人所有，并擁有完全的處分權(quán)，企業(yè)出資額為_________幣_(tái)________元。甲方愿意將其在企業(yè)的全部出資及與此相關(guān)的合法權(quán)益（以下稱出資）轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方愿意受讓�，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國個(gè)人獨(dú)資企業(yè)法》和《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，就轉(zhuǎn)讓出資事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、轉(zhuǎn)讓價(jià)格及轉(zhuǎn)讓款的支付期限和方式
1．甲方以_________幣_(tái)________元的價(jià)格將其在企業(yè)的全部出資轉(zhuǎn)讓給乙方。
2．乙方應(yīng)于本協(xié)議書生效之日起_________日內(nèi)以銀行轉(zhuǎn)帳（或現(xiàn)金支付）的方式分_________次（或一次）將上述款項(xiàng)支付給甲方。
二、甲方保證對上述出資擁有所有權(quán)及完全處分權(quán)，保證在出資上未設(shè)定抵押、質(zhì)押，保證出資未被查封，保證出資不受第三人之追索，否則，甲方應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
三、轉(zhuǎn)讓的效力
自本協(xié)議書項(xiàng)下的轉(zhuǎn)讓完成之日起，乙方對企業(yè)全部財(cái)產(chǎn)享有所有權(quán)及相關(guān)的權(quán)益，并以其個(gè)人財(cái)產(chǎn)對企業(yè)債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任。
四、違約責(zé)任
1．本協(xié)議書一經(jīng)生效，雙方必須自覺履行，任何一方未按協(xié)議書的規(guī)定全面履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照法律和本協(xié)議書的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任
2．如乙方不能按期支付轉(zhuǎn)讓款，每逾期一天，應(yīng)向甲方支付逾期部分轉(zhuǎn)讓款的萬分之_________的違約金。如因乙方違約給甲方造成損失，乙方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的，乙方必須另予以補(bǔ)償。
3．如由于甲方的原因，致使乙方不能如期辦理變更登記，或者嚴(yán)重影響乙方實(shí)現(xiàn)訂立本協(xié)議書的目的，甲方應(yīng)按照乙方已經(jīng)支付的轉(zhuǎn)讓款的萬分之_________向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失，甲方支付的違約金金額低于實(shí)際損失的，甲方必須另予以補(bǔ)償。
五、甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議書。經(jīng)協(xié)商變更或解除本協(xié)議書的，雙方應(yīng)另簽訂變更或解除協(xié)議書，經(jīng)______市公證處公證。
六、有關(guān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)
在本次出資轉(zhuǎn)讓過程中發(fā)生的有關(guān)費(fèi)用（如公證、評估或?qū)徲?jì)、工商變更登記等費(fèi)用），由_________承擔(dān)。
七、爭議解決方式
因履行本協(xié)議書所發(fā)生的爭議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，按照下列方式解決（任選一項(xiàng)，且只能選擇一項(xiàng)，在選定的一項(xiàng)前的方框內(nèi)打√）：□向_________仲裁委員會(huì)申請仲裁；□向中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)_________分會(huì)申請仲裁；□向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
八、生效條件
本協(xié)議書經(jīng)雙方簽署并經(jīng)XX市公證處公證后生效。雙方應(yīng)于本協(xié)議書生效依法向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理變更登記手續(xù)。
九、本協(xié)議書一式_________份，甲乙雙方、_________市公證處各執(zhí)一份，其余報(bào)有關(guān)部門。
轉(zhuǎn)讓方（簽章）：_________
受讓方（簽章）：_________
_________年_____月_____日
出資轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 篇5
出讓方：____________
受讓方：____________
為了化解金融風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定社會(huì)秩序，出讓方與受讓方經(jīng)友好協(xié)商，就出讓方將其在_________有限公司的出資轉(zhuǎn)讓給受讓方一事簽訂如下協(xié)議：
一、出讓方將擁有__________有限公司______的_________萬股股本轉(zhuǎn)讓給受讓方，轉(zhuǎn)讓價(jià)格為_________。轉(zhuǎn)讓總價(jià)款為_______萬元，支付價(jià)款的形式為現(xiàn)金，支付時(shí)間雙方另定協(xié)議。
二、出資轉(zhuǎn)讓后，出讓方不再享有股東權(quán)利、承擔(dān)股東的義務(wù)；受讓方在享受股東權(quán)利的同時(shí)必須承擔(dān)股東的義務(wù)。
三、雙方未盡事宜，另行達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
出讓方：_____________（章）
代表（簽字）：_____________
受讓方：___________________
代表（簽字）：_____________
日期：_____年______月____日
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