煤礦轉讓合同（大全4篇）
隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高，合同的法律效力與日俱增，它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面是小編整理的煤礦轉讓合同，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
煤礦轉讓合同1
出讓人：
受讓人：
根據《中華人民共和國礦產資源法》、《礦業(yè)權出讓轉讓管理暫行規(guī)定》、《中華人民共和國合同法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，當事人雙方本著平等、自愿、有償、誠實信用的原則，訂立本合同。
第一條
出讓人根據法律的授權出讓采礦權，出讓礦產資源的所有權屬中華人民共和國。國家對其擁有憲法和法律授予的司法管轄權、行政管理權以及其他按中華人民共和國法律規(guī)定由國家行使的權力和因社會公眾利益所必需的權益。礦產資源的國家所有權，不因其所依附的土地所有權或使用權的不同而改變。礦產資源所依附的土地使用權不屬于采礦權出讓范圍。
第二條
本合同項下出讓給受讓人的礦產資源位于，礦區(qū)范圍拐點坐標 個，詳見附件，礦區(qū)面積 平方公里，開采深度 米—— 米。
第三條
本合同項下出讓礦產資源開采主礦種為 ，開采方式為 開采，開采方法為 法。
第四條
出讓人同意在 年 月 日前將出讓的礦產資源交付給受讓人。根據地質勘查單位提供的資源儲量評審報告，本合同項下出讓的資源儲量為可采儲量 噸。
第五條
根據批準的礦產資源開發(fā)利用方案及開采范圍內礦產資源儲量，本合同項下出讓礦山的服務年限為 年，礦山生產規(guī)模為 噸/年。
第六條
根據有關采礦權價款繳納的規(guī)定，本合同項下出讓采礦權價款為人民幣 （小寫 元）。其中包括上繳省國土資源廳 元；上繳長沙市國土資源局 元；上繳 縣（市）元。但本合同約定的采礦權價款，不包括辦證登記費、采礦權使用費和礦產資源補償費，已扣除礦業(yè)權交易支出。
第七條
受讓人同意按照本條第（ ）款的規(guī)定向出讓人支付采礦權價款，并按出讓人確定的數額分別繳納。
�。ㄒ唬┍竞贤炗喼掌� 日內，一次性付清上述采礦權價款。
（二）按以下時間和金額分期向出讓人支付上述采礦權價款。
第一期 人民幣大寫 （小寫 ），付款時間 年 月 日之前。
第二期 人民幣大寫 （小寫 ），付款時間： 年 月 日之前。
第三期 人民幣大寫 （小寫 ），付款時間： 年 月 日之前。
第四期 人民幣大寫 （小寫 ），付款時間： 年 月 日之前。
如遇政策調整，按新政策執(zhí)行。
第八條
受讓人同意在 年 月 日之前完成礦山基建，動工開采礦產資源。不能按期開采礦產資源的，應提前向出讓人報告。
第九條
受讓人必須嚴格按經批準的礦產資源開發(fā)利用方案規(guī)定的礦區(qū)范圍、開采礦種、礦山生產規(guī)模、開采方式、開采方法組織生產，確保礦產資源合理、有效利用，確保礦山安全生產。
第十條
受讓人在采礦許可證有效期內有下列情況之一，應到原發(fā)證機關辦理變更登記：
�。ㄒ唬⿺U大或者縮小礦區(qū)范圍；
�。ǘ┳兏饕_采礦種；
�。ㄈ┳兏_采方式；
�。ㄋ模┳兏V山企業(yè)名稱。
第十一條
受讓人不得將采礦權以承包等方式轉讓給他人開采經營。需轉讓采礦權的，轉讓雙方必須向原發(fā)證機關提出申請，經審查批準后辦理變更登記手續(xù)。
第十二條
受讓人必須主動接受出讓人的監(jiān)督管理，主動向出讓人提交年度報告。采礦許可證期滿，受讓人需繼續(xù)采礦的，應在采礦許可證有效期屆滿三十日前向原發(fā)證機關申辦延續(xù)登記手續(xù)。
第十三條
受讓人在采礦過程中發(fā)現(xiàn)安全生產隱患或造成地質環(huán)境破壞的，應立即停止生產，及時向當地人民政府及有關主管部門報告，做好礦山安全隱患整改及地質環(huán)境治理工作。
第十四條
出讓人對受讓人依法取得的采礦權，在本合同約定的服務年限屆滿前不收回。在特殊情況下，根據社會公共利益需要提前收回采礦權的，出讓人應當依照法定程序報批，并給予受讓人相應的補償。
第十五條
任何一方對由于不可抗力造成的部分或全部不能履行本合同不負責任，但應在條件允許下采取一切必要的補救措施以減少因不可抗力造成的損失。當事人延遲履行后發(fā)生不可抗力的.，不能免除責任。
第十六條
遇有不可抗力的一方，應在48小時內將事件的情況以信件、電報、電傳、傳真等書面形式通知另一方，并且在事件發(fā)生后3日內，向另一方提交合同不能履行或部分不能履行或需延期履行理由的報告。
第十七條
受讓人必須按照本合同約定，按時支付采礦權價款。如果受讓人不能按時支付采礦權價款的，自滯納之日起，每日按遲延支付款項的3‰向出讓人繳納滯納金，延期付款超過6個月，出讓人有權解除合同，收回采礦權。受讓人無權要求返還已繳納的價款，出讓人并可請求受讓人賠償因違約造成的其他損失。
第十八條
受讓人按合同約定支付采礦權價款的，出讓人必須按合同約定，按時提供可供開采的礦產資源。由于出讓人原因不能提供采礦權超過約定期限6個月的，受讓人有權解除合同，出讓人應雙倍返還已繳納的價款，受讓人可請求出讓人賠償因違約造成的其他損失。
出讓人特別提示：采礦投資風險較大，出讓人代表國家出讓的是采礦的權利，因而有關礦體的規(guī)模、形態(tài)、儲量、品位等可能與實際開采有差距，對此，出讓人不承擔任何責任。
第十九條
受讓人違反本合同第九條、第十條、第十一條、第十二條、第十三條、第十四條的規(guī)定，出讓人有權解除合同，并追究受讓人的相關法律責任。
第二十條
本合同訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。
第二十一條
本合同自出讓人頒發(fā)采礦許可證給受讓人之日起生效。
第二十二條
本合同一式肆份，具有同等法律效力，出讓人、受讓人各執(zhí)貳份。
第二十三條
本合同于 年 月 日在中華人民共和國湖南省長沙市國土資源局簽訂。
第二十四條
本合同未盡事宜，可由雙方約定后作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。
煤礦轉讓合同2
雙方當事人根據《中華人民共和國合同法》及國家法律有關規(guī)定，在平等自愿、等價有償、互惠互利、誠信公平的原則下，經過充分協(xié)商，訂立如下煤礦轉讓合同書以共同遵守。
第一條 合同雙方當事人
(一) 轉讓方：
﹙以下簡稱甲方﹚
法人地址：
法定代表人：
(二)受讓人 ﹙以下簡稱乙方﹚
法人地址：
法定代表人：
第二條 轉讓公司煤礦概況
(一)轉讓煤礦的名稱：
(二)轉讓煤礦的探礦許可證號：
(三)轉讓煤礦的地點及位置：該煤礦位于以區(qū)國土資源廳劃定界限為準。轉讓煤礦的坐標范圍，該煤礦的坐標為：采礦許可證劃定的范圍。
第三條 轉讓煤礦的財產及人員
(一)轉讓煤礦的地面及井下全部建筑物，構建物及其他附著物，供電﹑供水﹑排水﹑通風﹑通訊﹑生活﹑生產設施。
第四條 轉讓煤礦的總價款
甲方轉讓給乙方的煤礦財產的總轉讓價款為 萬元(大寫; )。
第五條 轉讓煤礦價款的支付
(一)于 年 月 日前向甲方支付轉讓金 萬元(大寫;
同時完成煤礦的交接事宜。
(二)于 年 月 日前向甲方支付最后轉讓金 萬元(大寫：
(四)轉讓金以甲方指定的銀行賬戶為準，并以轉賬憑據為證。
第六條 煤礦移交后的風險責任
(一)甲方于 年 月 日前將煤礦移交給乙方以后，該煤礦的全部風險責任均由甲乙雙方按責任劃分承擔。
(二)前項風險責任是指如下風險：
1﹑購買后因甲方證件問題導致停產及關閉的由甲方全部承擔賠償。
2﹑因村民鬧事堵廠的，及無火工用品，煤炭出鏡問題導致停產超過10至15天以上的全部經濟損失由甲方負責賠償。
3，乙方經營不善造成該煤礦的水災﹑火災﹑爆炸毀損事故;由乙方負責。
4，國家政策調整造成煤礦停﹑關﹑轉的;由甲方全部。
(第七條 煤礦轉讓移交前甲方的權利和義務
(一)甲方在未收到乙方煤礦轉讓金________萬元前，有權繼續(xù)以原煤礦的名譽對自己的礦井進行經營管理生產銷售。
(二)甲方自行承擔移交前煤礦生產經營中發(fā)生的`債權債務，乙方不承擔。
(三)甲方在煤礦移交前應當愛護好雙方已清點盤點的建筑物，構建物及各種設備設施，保證移交財產的準確性，完好性。
(四)在接收甲方礦井后，按公司規(guī)定每噸煤300元以下，每噸15元提取我公司。
第八條 煤礦轉讓移交前乙方的權利和義務
(一)乙方在接受甲方煤礦前必須履行如期交付轉讓金。
(二)乙方有權對甲方在煤礦前，雙方清點﹑核實﹑登記造表，確認轉讓的全部地面，地下建筑物及設備明細，便于移交時核對無誤。
(三)乙方在接收甲方礦井后，自行組織礦井的生產經營人員配備，自行承擔移交后經營中發(fā)生的債權債務及經營生產責任。
第九條 煤礦轉讓后雙方的責任
(一)在甲方收到乙方首付轉讓金后于________年__月____日前必須停止一切生產經營活動，清理原煤礦的債權債務，協(xié)助乙方原。
(第十條 違約責任
(一)乙方未按本合同規(guī)定按時交納轉讓費，造成本合同不能生效時，應賠償甲方損失。
(二)乙方在交納首付轉讓金后于________年__月____日沒法繼續(xù)交納第二次轉讓金，甲方所收取的乙方轉讓金不予退還，同時合同作廢。
(四)甲方在移交前后悔，致使合同不能履行，應按已交價款兩倍支付乙方違約損失。
第十一條 其他約定
(一)本合同經公證處公證。
(二) 本合同一式四份雙方各執(zhí)二份，本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商。
(三)本合同履行時出現(xiàn)糾紛，雙方可協(xié)商解決，如協(xié)商不成時，法院提起訴訟解決。
合同簽定地點;__
轉讓方(甲方) 受讓方(乙方)
法定代表人： 法定代表人：
簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
煤礦轉讓合同3
第一條本合同當事人雙方：
出讓人：____________
受讓人：____________
根據《中華人民共和國礦產資源法》、《礦業(yè)權出讓轉讓管理暫行規(guī)定》、《中華人民共和國合同法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，當事人雙方本著平等、自愿、有償、誠實信用的原則，訂立本合同。
第二條出讓人根據法律的授權出讓采礦權，出讓礦產資源的所有權屬中華人民共和國。國家對其擁有憲法和法律授予的司法管轄權、行政管理權以及其他按中華人民共和國法律規(guī)定由國家行使的權力和因社會公眾利益所必需的權益。礦產資源的國家所有權，不因其所依附的土地所有權或使用權的不同而改變。礦產資源所依附的土地使用權不屬于采礦權出讓范圍。
第二條本合同項下出讓給受讓人的礦產資源位于____________，礦區(qū)范圍拐點坐標____________個，詳見附件，礦區(qū)面積____________平方公里，開采深度____________米—— ____________米。
第四條本合同項下出讓礦產資源開采主礦種為，開采方式為____________開采，開采方法為____________法。
第五條出讓人同意在____________年____________月____________日前將出讓的礦產資源交付給受讓人。根據地質勘查單位提供的資源儲量評審報告，本合同項下出讓的資源儲量為可采儲量____________噸。
第六條根據批準的礦產資源開發(fā)利用方案及開采范圍內礦產資源儲量，本合同項下出讓礦山的服務年限為____________年，礦山生產規(guī)模為____________噸/年。
第七條根據有關采礦權價款繳納的規(guī)定,本合同項下出讓采礦權價款為人民幣____________（小寫____________元）。其中包括上繳省國土資源廳____________元；上繳長沙市國土資源局____________元；上繳____________縣（市）____________元。但本合同約定的采礦權價款，不包括辦證登記費、采礦權使用費和礦產資源補償費，已扣除礦業(yè)權交易支出。
第八條受讓人同意按照本條第（____________）款的規(guī)定向出讓人支付采礦權價款，并按出讓人確定的數額分別繳納。
�。ㄒ唬┍竞贤炗喼掌餩___________日內，一次性付清上述采礦權價款。
�。ǘ┌匆韵聲r間和金額分期向出讓人支付上述采礦權價款。
第一期人民幣大寫____________（小寫____________），付款時間____________年____________月____________日之前。
第二期人民幣大寫____________（小寫____________），付款時間：____________年____________月____________日之前。
第三期人民幣大寫____________（小寫____________），付款時間：____________年____________月____________日之前。
第四期人民幣大寫________________________（小寫____________），付款時間：____________年____________月____________日之前。
如遇政策調整，按新政策執(zhí)行。
第九條受讓人同意在____________年____________月____________日之前完成礦山基建，動工開采礦產資源。
不能按期開采礦產資源的，應提前向出讓人報告。
第十條受讓人必須嚴格按經批準的礦產資源開發(fā)利用方案規(guī)定的礦區(qū)范圍、開采礦種、礦山生產規(guī)模、開采方式、開采方法組織生產，確保礦產資源合理、有效利用，確保礦山安全生產。
第十一條受讓人在采礦許可證有效期內有下列情況之一，應到原發(fā)證機關辦理變更登記：
�。ㄒ唬⿺U大或者縮小礦區(qū)范圍；
（二）變更主要開采礦種；
（三）變更開采方式；
（四）變更礦山企業(yè)名稱。
第十二條受讓人不得將采礦權以承包等方式轉讓給他人開采經營。需轉讓采礦權的，轉讓雙方必須向原發(fā)證機關提出申請，經審查批準后辦理變更登記手續(xù)。
第十三條受讓人必須主動接受出讓人的監(jiān)督管理，主動向出讓人提交年度報告。采礦許可證期滿，受讓人需繼續(xù)采礦的，應在采礦許可證有效期屆滿三十日前向原發(fā)證機關申辦延續(xù)登記手續(xù)。
第十四條受讓人在采礦過程中發(fā)現(xiàn)安全生產隱患或造成地質環(huán)境破壞的，應立即停止生產，及時向當地人民政府及有關主管部門報告，做好礦山安全隱患整改及地質環(huán)境治理工作。
第十五條出讓人對受讓人依法取得的采礦權，在本合同約定的`服務年限屆滿前不收回。在特殊情況下，根據社會公共利益需要提前收回采礦權的，出讓人應當依照法定程序報批，并給予受讓人相應的補償。
第十六條任何一方對由于不可抗力造成的部分或全部不能履行本合同不負責任，但應在條件允許下采取一切必要的補救措施以減少因不可抗力造成的損失。當事人延遲履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
第十七條遇有不可抗力的一方，應在48小時內將事件的情況以信件、電報、電傳、傳真等書面形式通知另一方，并且在事件發(fā)生后3日內，向另一方提交合同不能履行或部分不能履行或需延期履行理由的報告。
第十八條受讓人必須按照本合同約定，按時支付采礦權價款。如果受讓人不能按時支付采礦權價款的，自滯納之日起，每日按遲延支付款項的3‰向出讓人繳納滯納金，延期付款超過6個月，出讓人有權解除合同，收回采礦權。受讓人無權要求返還已繳納的價款，出讓人并可請求受讓人賠償因違約造成的其他損失。
第十九條受讓人按合同約定支付采礦權價款的，出讓人必須按合同約定，按時提供可供開采的礦產資源。由于出讓人原因不能提供采礦權超過約定期限6個月的，受讓人有權解除合同，出讓人應雙倍返還已繳納的價款，受讓人可請求出讓人賠償因違約造成的其他損失。
出讓人特別提示：采礦投資風險較大，出讓人代表國家出讓的是采礦的權利，因而有關礦體的規(guī)模、形態(tài)、儲量、品位等可能與實際開采有差距，對此，出讓人不承擔任何責任。
第二十條受讓人違反本合同第九條、第十條、第十一條、第十二條、第十三條、第十四條的規(guī)定，出讓人有權解除合同，并追究受讓人的相關法律責任。
第二十一條本合同訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。
第二十二條本合同自出讓人頒發(fā)采礦許可證給受讓人之日起生效。
第二十三條本合同一式肆份，具有同等法律效力，出讓人、受讓人各執(zhí)貳份。
第二十四條本合同于____________年____________月____________日在中華人民共和國湖南省長沙市國土資源局簽訂。
第二十五條本合同未盡事宜，可由雙方約定后作為合同附件，與本合同具有同等法律效力。
出讓人：____________
受讓人：____________
煤礦轉讓合同4
轉 讓 人： （以下稱甲方） 法定代表人：
受 讓 人： （以下稱乙方） 法定代表人：
一、經甲乙雙方協(xié)商，甲方將位于煤礦（面積壹點叁平方公里的井田）轉讓給乙方，總價約為 萬元（包括煤礦的房屋等固定資產，詳見附表）。
二、采礦許可證、煤炭生產經營許可證、安全生產許可證等所有露天開采的合法手續(xù)由甲方辦理，同時該井田范圍內的征地拆遷、土地、環(huán)保、水保、林業(yè)、草原、資源價款等各種相關手續(xù)及費用均由甲方辦理并承擔。
三、雙方定于20___年 月 日甲方將煤礦交付乙方，雙方辦理移交手續(xù)。
四、乙方預付定金 萬元，開工前支付 萬元，余款在見煤后全部付清。
五、雙方應恪守合同，不得違約。如有一方違約，違約方應向對方支付合同總價款25%的違約金。
六、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字蓋章后生效。
甲 方：
代表人簽字：
乙 方：
代表人簽字： 年日
煤礦轉讓合同5
轉讓方：____________（以下簡稱“甲方”）
法定住所：____________
法定代表人：____________
受讓方：____________（以下簡稱“乙方”）
法定住所：____________
法定代表人：____________
本合同由甲方和乙方于____________年____________月____________日在____________地訂立。
鑒于甲方在____________公司（以下簡稱“公司”）合法擁有____________%的股權，該公司于____________年____________月____________日在深圳市工商局行政管理局登記注冊，由甲方、____________ 、____________和____________共同出資設立，注冊資金為人民幣____________萬元。甲方占____________%的股權，應出資____________萬元人民幣，實際出資____________萬元人民幣；占____________%的股權，應出資____________萬元人民幣，實際出資____________萬元人民幣；占____________%的股權，應出資____________萬元人民幣，實際出資____________萬元人民幣�，F(xiàn)甲方有意轉讓其在____________公司擁有的____________%的股權，并且甲方轉讓股權的要求已獲得____________公司股東會及甲方上級有關部門的批準，其他股東均放棄優(yōu)先購買權。
鑒于乙方同意受讓甲方在____________公司擁有的____________%的股權。
鑒于____________股東會也同意乙方受讓甲方在該公司擁有的____________%的股權。
基于上述條款，甲乙雙方當事人經友好協(xié)商，本著公平互利的原則，就甲方在____________公司擁有的____________%的股權轉讓事宜，達成協(xié)議如下：
第一條股權轉讓的價格及價格的支付方式
1、甲方同意根據本合同所規(guī)定的條件以____________號評估報告所列的評估范圍、評估結果為依據，以____________萬元人民幣的價格將其在____________公司擁有的____________%的股權轉讓給乙方，乙方同意以此價格受讓該股權，上述資產評估報告作為本合同的附件，與本合同具有同等的法律效力。
2、乙方同意以下列方式將合同價款支付給甲方（下列1、2條任選一條）
（1）乙方同意在本合同生效之日起，按將本條第一款所規(guī)定的價款一次性支付給甲方。
�。�2）乙方同意在本合同雙方簽之日起向甲方支付總價款的____________%作為保證金，在向深圳國際高新技術產權交易所辦理交易鑒證前向甲方支付總價款的____________%，在甲乙雙方辦理完工商變更登記前向甲方支付剩余的____________%的價款。
第二條保證（下列1、2條任選一條）
1、甲方保證其按本合同第一條第一款規(guī)定轉讓給乙方的股權是甲方合法擁有的股權，甲方擁有完全、有效的處分權。甲方保證對其所轉讓的股權沒有設置任何質押權或其他擔保責任，并免遭任何第三人追索。否則，甲方承擔由此引起的所有經濟和法律責任。
2、甲方已將所擁有的在被轉讓企業(yè)的____________%的股權于____________年____________月____________日向____________作質押，但現(xiàn)在甲方已征得質押權人的書面同意，同意甲方將該股權按本合同的規(guī)定轉讓給乙方。
3、乙方保證按本合同第一條第二款規(guī)定的條件支付價款，作為保證，乙方應在合同生效之日起____________天內一次性向甲方支付本合同第一條第一款所規(guī)定價款的____________%作為保證金，該保證金視為乙方支付給甲方的價款的一部分。
第三條債權債務的承擔
本合同生效后，若發(fā)現(xiàn)屬于本次股權轉讓前資產評估報告以外的被轉讓企業(yè)的債權債務，由甲乙雙方協(xié)商解決，或由乙方先予代收或墊付，最終應由甲方承受。
第四條職工安置條款（100%股權轉讓時適用）
（當事人雙方可自行約定被轉讓企業(yè)職工的安置方式，或按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行，但雙方的約定不得違反法律法規(guī)及相關的政策。）
第五條產權交接方式
（雙方當事人應約定股權交接的時間、地點和方式等）
第六條股權轉讓有關費用的負擔
雙方同意與本合同規(guī)定的股權轉讓有關的費用，由____________公司承擔，或由甲乙雙方各承擔50%。
第七條違約責任
1、如果本合同任何一方未按本合同的.規(guī)定適當地、全面地履行其義務，應該承擔違約責任。
2、如果乙方未能按本合同第一條第二款的規(guī)定按時支付股權價款，則除按本合同第二條第二款的規(guī)定向甲方支付保證金外，每遲延一天，應按遲延部分價款的____________‰支付滯納金。乙方向甲方支付保證金或滯納金后，如果乙方的違約給甲方造成的損失超過保證金或滯納金數額，或因乙方違約給甲方造成其他損害的，不影響甲方就超過部分或其他損害要求賠償的權利。
第八條合同的變更和解除
發(fā)生下列情況之一時，可變更或解除本合同，但甲乙雙方需簽訂變更或解除合同書，并經有關部門批準后生效。
1、由于不可抗力或由于一方當事人雖無過失但無法防止的外因，致使本合同無法履行；
2、一方當事人喪失實際履約能力；
3、由于一方違約，嚴重影響了另一方的經濟利益，使合同履行成為不必要；
4、因情況發(fā)生變化，當事人雙方經過協(xié)商同意；
5、當事人約定的其他變更或解除合同的情況出現(xiàn)。
第九條爭議的解決
1、與本合同的有效性、履行、違約及解除等有關的爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決。
2、經協(xié)商不能解決爭議的，則任何一方可向深圳市仲裁委員會或中國國際經濟貿易仲裁委員會深圳分會申請仲裁，或向深圳市人民法院起訴。
第十條合同生效的條件和日期
本合同由雙方合法代表簽、蓋章，并經深圳國際高新技術產權交易所鑒證后，自深圳市工商行政管理局變更登記之日起生效。
第十一條其他條款
（當事人可根據具體情況約定其他條款，有雙方當事人商定）
第十二條附則
本合同正本一式____________份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____________存檔一份，其他報有關部門備案。
轉讓方（簽章）____________
授權代表（簽）：____________
受讓方（簽章）：____________
授權代表（簽）：____________
____________年____________月____________日
鑒證機構：____________（簽章）
____________年____________月____________日
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