醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度
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醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度1
第一章 總 則
第一條 為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化,充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息、咨詢與監(jiān)督作用,更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務,根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》(以下簡稱《統(tǒng)計法》)、《X經(jīng)濟特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務是根據(jù)《統(tǒng)計法》和國家有關政策法規(guī),依法采集衛(wèi)生資源投入、分配與選用、衛(wèi)生服務質(zhì)量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數(shù)據(jù),提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析,實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。
第三條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應根據(jù)《統(tǒng)計法》的有關規(guī)定,重視和加強統(tǒng)計專業(yè)技術隊伍建設,充實統(tǒng)計信息人員,提高統(tǒng)計信息人員的素質(zhì)。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權,不受任何侵犯。
第四條 市、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機構密切配合,并在業(yè)務上接受其指導。
第五條 各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應當嚴格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作,并根據(jù)本制度,結合本區(qū)、本單位的具體情況,制定相應的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責。
第二章 組織管理
第六條 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門,市醫(yī)學信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務指導部門,均應配備專職統(tǒng)計信息管理人員;區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)統(tǒng)計工作任務的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。
第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機構的`統(tǒng)計信息組織按下列原則設置:
。ㄒ唬└骷壐黝愥t(yī)院設立統(tǒng)計信息機構,配備專職統(tǒng)計人員。
。ǘ┢渌l(wèi)生機構根據(jù)本單位統(tǒng)計工作任務的需要配備適當?shù)膶B毣蚣媛毥y(tǒng)計人員。
(三)各級各類衛(wèi)生機構均按屬地化管理,及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務關系,接受業(yè)務指導。
第三章 人員配置
第八條 醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標準配備:
1、300張床位以下2-3人;
2、300-500張床位3-4人;
3、500-800張床位4-5人;
4、800張床位以上5人以上;
上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員,不包括病案管理人員。
第九條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構增加或補充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員,原則上應從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員,必須按《X經(jīng)濟特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求,持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗,并按時參加年審。對已經(jīng)在崗的.統(tǒng)計人員尚未領取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者,由單位督促其在限期內(nèi)培訓合格方可繼續(xù)在崗工作。
第十條 市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓和考核制度,加強繼續(xù)教育,提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務水平。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、X市衛(wèi)生局印發(fā)的《X市繼續(xù)醫(yī)學教育管理辦法》執(zhí)行。
第四章 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責
第十一條 市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責:
。ㄒ唬┴撠熤贫ū臼小^(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃,執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查任務,指導本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作,對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進行監(jiān)督檢查。
。ǘ﹫(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度,負責本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集、審核、匯總,并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
。ㄈ┴撠煿急臼小^(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,統(tǒng)一管理、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料,統(tǒng)計咨詢。
。ㄋ模┳龊眯l(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒。
。ㄎ澹┻M行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學研究,編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
。┙M織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓、交流活動,并負責開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
(七)建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng),并對此進行管理和技術指導。
(八)協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關的學會活動。
。ň牛┩瓿缮霞売嘘P部門交辦的其他任務
第十二條 市醫(yī)學信息中心統(tǒng)計工作職責:
(一)協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進行指導和監(jiān)督檢查。
。ǘ﹫(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度,協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核、匯總本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表,并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。
。ㄈ﹨f(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作,并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務。
(四)協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
(五)進行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學研究,協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。
。﹨f(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓、交流活動,并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。
。ㄆ撸┰谑行l(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng),并對此進行管理和技術指導。
(八)協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關的學會活動。
。ň牛┩瓿缮霞売嘘P部門交辦的其他任務。
第十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)計信息工作職責:
(一)根據(jù)本制度的要求,結合本單位的具體情況,制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。
。ǘ﹪栏駡(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度,按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調(diào)查任務,確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確無誤。
(三)做好原始記錄、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作,及時備份電腦數(shù)據(jù)。
。ㄋ模┳龊媚甓刃l(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。
。ㄎ澹⿲Ρ締挝坏挠媱潏(zhí)行、業(yè)務開展和管理工作等情況進行綜合或?qū)n}統(tǒng)計分析,實行統(tǒng)計服務和統(tǒng)計監(jiān)督。
。┳龊媒y(tǒng)計咨詢和信息反饋工作,準確、及時地為有關部門提供統(tǒng)計信息。
(七)有條件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的.內(nèi)容,增強統(tǒng)計工作的表現(xiàn)力和影響力。
(八)積極參與本單位信息化建設工作,推進統(tǒng)計信息的網(wǎng)絡化和規(guī)范化建設。
。ň牛┌匆笸瓿衫^續(xù)教育培訓任務,努力提高自身業(yè)務素質(zhì)。
(十)完成上級有關部門交辦的其他任務
第五章 衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查和統(tǒng)計報表制度
第十四條 市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表,必須由當?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構審核,經(jīng)地方衛(wèi)生局批準頒發(fā),并報同級政府統(tǒng)計機構備案。統(tǒng)計調(diào)查范圍超出市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表,須由當?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構審核,經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生局批準報同級政府統(tǒng)計機構批準后頒發(fā)。
第十五條 由市、區(qū)衛(wèi)生局制定,經(jīng)同級政府統(tǒng)計機構備案或批準的衛(wèi)生統(tǒng)計報表,必須在表的右上角標明表號、制表機關名稱、備案或批準機關名稱、備案或批準文號。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機構或統(tǒng)計人員必須嚴格按照統(tǒng)計調(diào)查程序、上報日期和有關規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查任務,不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標準,市、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下,制定補充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經(jīng)制定機關同意,任何單位和個人不得修改。
第十七條 市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求:
。ㄒ唬┟吭15日前須報送上月如下報表:
1.醫(yī)院工作報表(門診部分);
2.醫(yī)院工作報表(醫(yī)技科室);
3.醫(yī)院工作報表(住院部分);
4.醫(yī)院各科(區(qū))經(jīng)濟收入報表;
5.醫(yī)院收支情況及經(jīng)濟效益分析表;
6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費報表;
7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表;
8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成(合計);
9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成(男);
10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成(女);
11.單病種報表;
12.醫(yī)院住院病人手術分類報表。
13.病案首頁原始數(shù)據(jù)。
。ǘ┘緢、半年報與末月報一起報送,年報于次年1月20日前報送,每年1月20前還須報送如下報表:
1. 衛(wèi)生機構基本情況調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)1表),同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章;
2. 醫(yī)療機構運營情況調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)4表),同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章;
3. 診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務站調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)6表,由區(qū)衛(wèi)生局報送);
4. XX縣基本情況(衛(wèi)統(tǒng)6表附表,由區(qū)衛(wèi)生局報送)
。ㄈ3月20日前須報送如下報表:
1. 衛(wèi)生機構人力資源基本信息調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)2表);
2. 部分衛(wèi)生機構設備調(diào)查表(衛(wèi)統(tǒng)3表)。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度2
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動;在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓制度
醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作,對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議,醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內(nèi)容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識,醫(yī)保收費操作技能,基本的醫(yī)療專業(yè)知識,以便較快地適應醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的.主要內(nèi)空容是從實際出發(fā),更新醫(yī)保專業(yè)知識,學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段,每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓,要結合實際,注重實用性,逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。
。1)對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試,合格上崗。
(2)每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
(3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度3
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符,藥品與需要的數(shù)量相符,使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時,如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,應扣留卡,并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的'識別,發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定,依據(jù)診斷標準客觀做出診斷,不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、,應征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時,在質(zhì)量標準相同的情況下,應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬,向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù),及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用,做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常,數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度4
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務,保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的`有關文件精神,結合我院實際情況,特制定以下管理制度:
1、對醫(yī);颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房,并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準,實行宿床制,凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參;颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實后將進行處罰,并取消醫(yī)保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用,嚴格執(zhí)行抗生素使用指導原則等有關規(guī)定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規(guī)定,準確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度5
1、醫(yī)保科在主管院長的領導下,保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中,準確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項政策規(guī)定。
2、根據(jù)市醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求,隨時調(diào)整相關規(guī)定。
3、負責對外接待(上級主管部門領導檢查、參觀)。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關科室的全面工作(病房、藥房、計算機房、財務科等)。
4、認真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。
5、結合醫(yī)院總量控制,指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的.`落實和執(zhí)行情況。
6、負責審批有關轉(zhuǎn)診、特殊并特殊檢查及特殊用藥等事宜,做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。
7、積極響應醫(yī)院號召,參加醫(yī)院的各種會議和活動。
8、熱情服務,周到細致,耐心解答患者的問題,禮貌待人。
9、熟悉本崗工作流程,對業(yè)務精益求精,增強為參;颊叻⻊漳芰。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度6
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴格按財經(jīng)制度辦事,嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務政策,遵守各項規(guī)章制度。
三、按電腦自動生成的'上月實際補助費用報表,扣除違規(guī)補助費用后,逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。
五、負責醫(yī)保中心交辦的.各項任務。
六、加強院內(nèi)財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導,確保補償資金的運行安全。
七、負責院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)保基金收支和結余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度7
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡中心統(tǒng)一管理,各使用科室必須遵照網(wǎng)絡中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡中心負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓。
三、系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的'情況下,不得使用醫(yī)保設施,訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數(shù)據(jù)庫。
四、網(wǎng)絡中心由專人負責對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期維護。包括對操作系統(tǒng)殺毒,對數(shù)據(jù)進行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用,與醫(yī)保無關的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息(包括中心數(shù)據(jù)庫,本地數(shù)據(jù)庫)進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用,任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡。
八、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時,先自行排除,若不能解決,及時通知醫(yī)保中心,請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度8
。ㄒ唬╅T診的費用結算
1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時,出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支付現(xiàn)金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算,收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡,把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心,根據(jù)返回的`信息結算。
。ǘ┳≡旱腵`費用結算
1、被保險人入院時,住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件,在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時市社保局。因特殊原因,未能及時上傳資料的,應在獲得有關資料的同時,報市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時,應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定,通過大醫(yī)保結算系統(tǒng),將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算,收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分,被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時,有任何疑問,收費員應文明用語,耐心解答,多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度9
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應核對證、卡、人。嚴格把關,遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實行首診負責制,接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時,要提供醫(yī)?,住院期間醫(yī)?ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認,否則,由此造成病人的投訴等,由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則,一律自費使用,并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的'門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查,維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制,每日清單應交給患者簽名確認,要做到及時計費,杜絕重復收費,各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護;醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔醫(yī)保拒付款。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度10
1、對前來就醫(yī)的患者,接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人,嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī),并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍,盡可能最大限度的'使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則,堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人,請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴格按審批得病種對癥用藥,認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則,堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務,要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一,以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度11
1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的`各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況,積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,定期檢查財務部門費用結算情況,并根據(jù)檢查情況進行月終考核,確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保的管理制度12
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作,并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下,認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定,嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關系,為醫(yī);颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群,及時準確掌握醫(yī)保信息,規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的`管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等,針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
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一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負責本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責,健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡,貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應權利和義務。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的'各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用,落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
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