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慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度

時間:2024-11-26 13:34:59 嘉璇 制度 我要投稿

慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度(精選18篇)

  在當(dāng)下社會,制度起到的作用越來越大,制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。我們該怎么擬定制度呢?以下是小編收集整理的慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度(精選18篇)

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 1

  1、參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店調(diào)劑,藥店?duì)I業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑,定點(diǎn)零售藥店人員無不正當(dāng)理由,不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求,若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問時,要告知參保人員,由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。

  2、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店憑(職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶手冊)和專用卡進(jìn)行購藥,目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買,如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。

  3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的`《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點(diǎn)藥店就診購藥,其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用以記賬為主,輔之以現(xiàn)金交費(fèi)的結(jié)算方法,社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

  4、參保人員調(diào)動,死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù),參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶手冊和專用卡妥善保管,及時更改個人帳戶密碼,如不慎丟失者,應(yīng)及時向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費(fèi)用由參保人員自理。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 2

  第一章總則

  第一條為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,提高醫(yī)療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī),制定本辦法。

  第二條零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則,加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理,發(fā)揮零售藥店市場活力,為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

  第三條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策,在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店,并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”),提供經(jīng)辦服務(wù),開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策,按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。

  第二章定點(diǎn)零售藥店的確定

  第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

  第五條取得藥品經(jīng)營許可證,并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點(diǎn):

  (一)在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月;

 。ǘ┲辽儆1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師,且注冊地在該零售藥店所在地,藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi);

 。ㄈ┲辽儆2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi);

  (四)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識;

 。ㄎ澹┚哂蟹厢t(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度;

  (六)具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼;

  (七)符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

  第六條零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請,至少提供以下材料:

 。ㄒ唬┒c(diǎn)零售藥店申請表;

 。ǘ┧幤方(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件;

  (三)執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件;

 。ㄋ模┽t(yī)保專(兼)職管理人員的勞動合同復(fù)印件;

 。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本;

 。┡c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;

  (七)納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告;

 。ò耍┦〖夅t(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

  第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請,統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。

  第八條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu),以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,零售藥店補(bǔ)充材料時間不計(jì)入評估期限。評估內(nèi)容包括:

 。ㄒ唬┖瞬樗幤方(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證;

 。ǘ┖瞬閳(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同;

 。ㄈ┖瞬獒t(yī)保專(兼)職管理人員的勞動合同;

 。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度;

 。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件;

  (六)核查醫(yī)保藥品標(biāo)識。

  評估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的,納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由,提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起,整改3個月后可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內(nèi)不得再次申請。

  省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上,根據(jù)實(shí)際情況,制定具體評估細(xì)則。

  第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的零售藥店協(xié)商談判,達(dá)成一致的,雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的`權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

  第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息,包括名稱、地址等,供參保人員選擇。

  第十一條零售藥店有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請:

 。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責(zé)任的;

 。ǘ┮耘撟骷俚炔徽(dāng)手段申請定點(diǎn),自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;

 。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;

 。ㄋ模┮驀(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;

 。ㄎ澹┓ǘù砣、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿5年的;

 。┓ǘù砣、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;

  (七)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

  第三章定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

  第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督,對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。

  第十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu),相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。

  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等,定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

  第十四條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品,并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。

  第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價相符的原則制定價格,遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。

  第十六條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥,藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具,有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。

  第十七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。

  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

  第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識。

  第十九條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費(fèi)用信息,定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù),并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

  第二十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作,接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查,并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

  第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效身份憑證,做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購藥的,應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。

  第二十二條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年,以備醫(yī)療保障部門核查。

  第二十三條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時,應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,并按規(guī)定及時全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

  第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

  第二十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況,從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

  第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理,制定經(jīng)辦規(guī)程,為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

  第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。

  第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策,加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

  第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度,明確對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度。

  第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,通過智能審核、實(shí)時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核,按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用。原則上,應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

  第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

  第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

  參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租(借)本人有效身份憑證給他人,不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,醫(yī)療保障基金不予支付。

  第三十二條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

  第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,保護(hù)參保人員隱私,確保醫(yī)療保障基金安全。

  第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu),對定點(diǎn)零售藥店開展績效考核,建立動態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定,省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

  第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的,可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式:

  (一)約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;

 。ǘ⿻和=Y(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用;

  (三)要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金;

 。ㄋ模┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。

  第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

  醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的,可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式:約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評,對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

  醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,依法依規(guī)進(jìn)行處理。

  第五章定點(diǎn)零售藥店的動態(tài)管理

  第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的,應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請,其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。

  第三十八條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;未達(dá)成一致的,醫(yī)保協(xié)議解除。

  第三十九條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行;超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,醫(yī)保協(xié)議終止。

  定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請,經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日,定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的,原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議:

 。ㄒ唬└鶕(jù)日常檢查和績效考核,發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的;

 。ǘ┪窗匆(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的;

 。ㄈ└鶕(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的;

  (四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。

  第四十條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除,協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單:

 。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;

 。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的;

 。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的;

 。ㄋ模┮詡卧、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式,騙取醫(yī)療保障基金的;

 。ㄎ澹⿲⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的;

 。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;

  (七)將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人,改變使用場地的;

  (八)拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績效考核等,情節(jié)惡劣的;

 。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的;

 。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中,發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;

 。ㄊ唬┍坏蹁N、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的;

 。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;

  (十三)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,或有違法失信行為的;

 。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的,相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議;

 。ㄊ澹┒c(diǎn)零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的;

 。ㄊ└鶕(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的;

 。ㄊ撸┓煞ㄒ(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

  第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議,該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

  第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的,可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。

  第六章定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

  第四十三條醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

  醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

  第四十四條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式,通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會監(jiān)督,暢通舉報(bào)投訴渠道,及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

  第四十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的,應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的,依法依規(guī)處理。

  第四十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為,應(yīng)當(dāng)及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。

  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時,要及時報(bào)告同級醫(yī)療保障行政部門。

  醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的,應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時按照協(xié)議處理。

  醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時,認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的,可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

  第七章附則

  第四十七條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行。

  第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán),實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu),是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

  零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定,領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。

  定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

  醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的,用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

  第四十九條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本,國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上,可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致,醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時,應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見。

  第五十條本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,自20xx年2月1日起施行。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 3

  為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的'有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定以下管理制度:

  1、對醫(yī)保患者要驗(yàn)證卡、證、人。

  2、定期對在院患者進(jìn)行查房,并有記錄。

  3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行宿床制,凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。

  4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

  5、建立會診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

  6、如有利用參;颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。

  7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

  8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

  9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。

  10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

  11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 4

  1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

  2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作,并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

  3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī);颊郀I造一個通暢的`綠色就醫(yī)通道。

  4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群,及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息,規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

  5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù),保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

  6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。

  7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等,針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 5

  參保病人病歷是記錄診療活動的真實(shí)記錄,是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫,制定以下制度。

  1、病人住院期間,其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。科室應(yīng)將收到的住院病人的.檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

  2、科室必須嚴(yán)格保管病歷,嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

  3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史,準(zhǔn)確記錄,如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的,由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

  4、科室診療活動必須如實(shí)記錄醫(yī)囑,如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定,后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

  5、輔助檢查,必須下醫(yī)囑,在病程記錄中有上級查房意見,常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

  6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間,必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系,嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 6

  為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的經(jīng)營管理工作,規(guī)范經(jīng)營行為,更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù),我藥房特制定如下管理制度。

  一、保證藥品質(zhì)量:

  1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),不銷售假劣藥品。

  2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進(jìn),不準(zhǔn)從非法藥商,藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。

  3、嚴(yán)把購進(jìn)藥品驗(yàn)收關(guān),每個進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收員驗(yàn)收簽字后方可上柜上架銷售。

  4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查關(guān),質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有質(zhì)量問題的藥品應(yīng)停止銷售并及時報(bào)告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。

  二、嚴(yán)格執(zhí)行國家政策,保證藥品供應(yīng)

  認(rèn)真執(zhí)行國家物價政策,根據(jù)藥品購進(jìn)成本、市場調(diào)查價格,合理制定價格,實(shí)行明碼標(biāo)價,公平交易,做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源,盡量滿足參保人員的用藥需求,發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補(bǔ)充,確保藥品供應(yīng)及時。

  三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度

  工作人員應(yīng)按時上下班,堅(jiān)守工作崗位,統(tǒng)一著裝,微笑服務(wù),熱情接待顧客,對顧客提出的問題耐心解答,任何情況下都不得和顧客爭吵,做到文明服務(wù)。

  四、做好藥品的分類管理工作

  嚴(yán)格實(shí)行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),做好藥品分類管理工作,做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作,處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售,并做好審核,調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項(xiàng)等。

  五、做好帳務(wù)管理工作

  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī);舅幤纺夸浀钠贩N范圍,不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳,職工每次刷卡購藥應(yīng)有購藥清單,結(jié)余金額清楚,每月及時向醫(yī)保局報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

  六、加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育工作。

  醫(yī)藥房應(yīng)不斷加強(qiáng)對員工的`專業(yè)知識和技能的培訓(xùn),提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn),科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥,盡量減輕病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

  七、其它規(guī)定

  1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

  2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 7

  1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

  2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。

  3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。

  4、主動向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況,積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

  5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

  6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況,并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核,確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。

  7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的'各項(xiàng)工作任務(wù)。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 8

  為強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥,加強(qiáng)診療和服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出管理。定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥,提高目錄內(nèi)藥品的備藥率,使藥品使用率達(dá)到要求。定點(diǎn)零售藥店要做好以下幾點(diǎn):

  1、外配處方,(或醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方)必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開具,定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行配藥,處方最終要有定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理,單獨(dú)建帳。嚴(yán)禁使用IC卡,或個人帳戶購買《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍以外的藥品。

  2、定點(diǎn)零售藥店對使用IC卡或個人賬戶購藥者,必須認(rèn)真填寫購票據(jù),票據(jù)填寫要完整清晰,規(guī)范。回執(zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。

  3、對持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡(或證)與持現(xiàn)金購賣同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應(yīng)執(zhí)行同一藥品零售價,不得對參保人施行價格歧視。

  4、定點(diǎn)零售藥店要定期向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu),基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及藥品的價格信息,對新上柜的.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物要做到及時反饋,共同維護(hù)醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫。

  5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本實(shí)施細(xì)則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定,按時審核結(jié)算費(fèi)用,對不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,有權(quán)拒付。

  6、對違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店,由當(dāng)?shù)貏趧颖U闲姓块T視情節(jié)給予警告,責(zé)令改正,通報(bào)批評或直至取消定點(diǎn)資格。

  7、被勞動保障行政部門取消定點(diǎn)資格的零售藥店,兩年內(nèi)不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。

  8、定點(diǎn)零售藥店的資格申請書,資格證書,標(biāo)牌由自治區(qū)勞動和社會保障廳監(jiān)制。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 9

  一、藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理工作,具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作,負(fù)責(zé)對所屬各定點(diǎn)門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。

  二、制定與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的管理措施和具體的考核獎勵辦法,建立健全藥品管理制度和財(cái)務(wù)管理制度,建立藥品電腦進(jìn)銷存管理系統(tǒng),藥品帳目和財(cái)務(wù)帳目健全、清楚。專人搞好醫(yī)保藥品庫的'維護(hù)和管理。

  三、認(rèn)真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定,履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。

  四、規(guī)范配藥行為,認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡,嚴(yán)禁冒名配藥;嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定,不超量配藥。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定,處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售,由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。每次配藥必須認(rèn)真填列“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品零售憑證”,由參保人員簽字認(rèn)可有效。

  六、藥店加強(qiáng)管理,優(yōu)化服務(wù),以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn),盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

  七、收費(fèi)人員規(guī)范電腦操作,維護(hù)好各類信息數(shù)據(jù),保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時準(zhǔn)確。

  八、藥店遵守職業(yè)道德,不以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進(jìn)行促銷活動。

  九、嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定,不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作,杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 10

  一、總體要求

  藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人需全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理工作,具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作,包括對所屬各定點(diǎn)門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。

  二、藥品管理與財(cái)務(wù)管理

  制定與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的管理措施和具體的考核獎勵辦法,建立健全藥品管理制度和財(cái)務(wù)管理制度。

  建立藥品電腦進(jìn)銷存管理系統(tǒng),確保藥品帳目和財(cái)務(wù)帳目健全、清楚。

  專人搞好醫(yī)保藥品庫的維護(hù)和管理,確保藥品的`供應(yīng)和質(zhì)量。

  三、配藥行為與費(fèi)用結(jié)算

  認(rèn)真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定,履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。

  規(guī)范配藥行為,認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡,嚴(yán)禁冒名配藥;嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定,不超量配藥。

  嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定,處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售,由藥師在處方上審核簽字;非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。每次配藥必須認(rèn)真填列“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品零售憑證”,由參保人員簽字認(rèn)可有效。

  收費(fèi)人員規(guī)范電腦操作,維護(hù)好各類信息數(shù)據(jù),保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時準(zhǔn)確。

  四、服務(wù)質(zhì)量與職業(yè)道德

  藥店加強(qiáng)管理,優(yōu)化服務(wù),以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn),盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

  藥店遵守職業(yè)道德,不以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮卷及商品等形式進(jìn)行促銷活動。

  嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定,不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作,杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

  五、監(jiān)督與考核

  建立健全監(jiān)督機(jī)制,接受人力資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

  定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行自查、抽查、考核,確保各項(xiàng)規(guī)定得到落實(shí)。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 11

  一、總則

  為加強(qiáng)零售藥店慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理,規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,保障參保人員合法權(quán)益,根據(jù)國家、省、市相關(guān)政策法規(guī),結(jié)合實(shí)際情況,特制定本制度。

  二、醫(yī)保服務(wù)管理

  零售藥店應(yīng)懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,方便參保人員辨認(rèn)。

  藥店工作人員應(yīng)熱情接待參保人員,耐心解答疑問,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

  藥店應(yīng)配備醫(yī)保政策宣傳資料,方便參保人員了解醫(yī)保政策。

  三、藥品管理與供應(yīng)

  藥店應(yīng)確;踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%。

  藥品采購應(yīng)從符合規(guī)定的`渠道進(jìn)行,確保藥品質(zhì)量。

  藥店應(yīng)建立藥品電腦進(jìn)銷存管理系統(tǒng),確保藥品帳目清晰、準(zhǔn)確。

  藥店應(yīng)定期對藥品進(jìn)行檢查,防止過期、失效藥品上架銷售。

  四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理

  藥店應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,確保參保人員醫(yī)保費(fèi)用支付的準(zhǔn)確性。

  藥店應(yīng)使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì),并保存兩年以上備查。

  藥店應(yīng)每天及時上傳下載醫(yī)保數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

  藥店應(yīng)定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行對賬匯總,確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性。

  五、監(jiān)督與考核

  藥店應(yīng)接受人力資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

  藥店應(yīng)定期對醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

  藥店應(yīng)建立健全醫(yī)保服務(wù)考核機(jī)制,對工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策、服務(wù)質(zhì)量等方面的考核。

  六、附則

  本制度自發(fā)布之日起實(shí)施,如有未盡事宜,由藥店負(fù)責(zé)解釋。

  本制度將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適時修訂和完善。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 12

  一、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范

  零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī),在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定,按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作。

  藥店應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份,確保證、卡、人一致,防止冒名購藥行為。

  藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定,處方藥必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)保處方配售,非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。

  二、藥品銷售管理

  藥店應(yīng)建立健全藥品銷售管理制度,確保藥品銷售行為的規(guī)范性和合法性。

  藥店應(yīng)提供適合用法的小包裝藥品,方便參保人員使用。

  藥店應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行藥品銷售,不得進(jìn)行搭售、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

  三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程

  參保人員持醫(yī)保卡在藥店購藥時,藥店應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

  藥店應(yīng)使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì)。

  藥店應(yīng)每天將售出藥品的醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),確保數(shù)據(jù)的'準(zhǔn)確性和及時性。

  四、監(jiān)督與處罰

  藥店應(yīng)接受相關(guān)部門的監(jiān)督檢查,確保醫(yī)保服務(wù)行為的合規(guī)性。

  對于違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為,藥店應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)處罰。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 13

  一、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

  設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,全面負(fù)責(zé)藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

  制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,明確崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

  二、醫(yī)保服務(wù)管理

  為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù),確保醫(yī)保政策的正確執(zhí)行。

  在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障部門統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,方便患者辨認(rèn)購藥。

  對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價,區(qū)分甲、乙類藥品。

  營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗,無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)?ㄓ囝~查詢等服務(wù)。

  三、藥品管理與供應(yīng)

  保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%。

  從符合規(guī)定的渠道采購藥品,確保藥品質(zhì)量。

  嚴(yán)格藥品驗(yàn)收、儲存、零售管理,確保藥品安全有效。

  四、費(fèi)用結(jié)算與數(shù)據(jù)管理

  使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì),并保存兩年以上。

  嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)保結(jié)算無關(guān)的軟件,嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通,嚴(yán)禁篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及IP地址等參數(shù)。

  準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對賬匯總工作,確保數(shù)據(jù)的.準(zhǔn)確與完整。

  每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳,并保證上傳數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

  五、監(jiān)督與改進(jìn)

  接受人力資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

  定期對醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行自查、評估,及時發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 14

  一、要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時,準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整,確保參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡(ic卡)進(jìn)行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性:每天及時上傳下載數(shù)據(jù),重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡;

  二、使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì),并保存兩年以上,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件,嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù),嚴(yán)禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。

  三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進(jìn)政部門統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,以方便患者辯認(rèn)購藥,不得拒絕參保不修改密碼,不得代替參保人員輸入密碼,同時對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價,區(qū)分甲、乙類藥品,營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志,文明用語,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),并設(shè)參保人員意見投訴箱。

  四、必須配備專(兼)職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和系統(tǒng)管理人員,從事藥品質(zhì)量管理,處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗;營業(yè)員須對醫(yī)保政策,對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項(xiàng)熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策,幫助參保人員解決購藥困難。

  五、根據(jù)國家有關(guān)法律,法規(guī)及規(guī)定,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù),營業(yè)時間內(nèi)至少有1名藥師在崗,無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)?ㄓ囝~查詢等服務(wù)。

  六、要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%,并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單,包括藥品商品名,通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案,藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),不得發(fā)生假藥案件。

  七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品,保證體系,嚴(yán)格藥品驗(yàn)收,儲存、零售管理,確保藥品安全有效。

  八、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策,實(shí)行明確標(biāo)價,接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

  九、參保人、證(居民身份證)卡(醫(yī)保ic卡,不同)相符,發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡,證不符時,應(yīng)拒絕配藥,因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的,其委托人須持委托書,方能按規(guī)定開藥,經(jīng)查驗(yàn)證有關(guān)項(xiàng)目所持處方相符無誤后調(diào)劑的'處方必須由藥師審核簽字以備核查。

  十、醫(yī)保人員到藥店購藥時,應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥,急性病限3天量,慢性病限7天藥量,相同治療效果的藥品原則上不能超過2種,輔助的藥不能超過2種。

  十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳,并保證上傳數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整(上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡id卡)號,藥品通用名,規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù),次月2號前(遇節(jié)假日順延)。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 15

  一、收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查,方能調(diào)配。

  二、配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎,遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。

  三、熟記各種藥品的價格,劃價準(zhǔn)確,嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費(fèi)處方。執(zhí)行先收費(fèi)后發(fā)藥的制度。

  四、發(fā)藥時應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng),解答病人用藥的'咨詢。

  五、急診處方須隨到隨配,其余按先后次序配發(fā)。

  六、上班時工作衣帽穿戴整潔,保持調(diào)劑品及儲藥瓶等清潔、整齊;室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。

  七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方,藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。

  八、劇、毒藥品的處方按其管理?xiàng)l例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。

  九、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格,按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購藥品。

  十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格,接受監(jiān)督。

  十一、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用藥率達(dá)標(biāo),不得串換藥品。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 16

  一、政策宣傳制度

  1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

  2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動;在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

  二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

  醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作,對政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

  1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識,醫(yī)保收費(fèi)操作技能,基本的醫(yī)療專業(yè)知識,以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。

  2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā),更新醫(yī)保專業(yè)知識,學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

  3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段,每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn),要結(jié)合實(shí)際,注重實(shí)用性,逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。

  4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的.實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。

 。1)對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試,合格上崗。

 。2)每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

 。3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 17

  1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理,規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù),保障參保人員用藥安全,根據(jù)國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)配套政策規(guī)定和管理辦法,特制定本制度。

  2、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī),并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作,不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

  3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

  4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

  5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

  6、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作,及時上傳增、減項(xiàng)目,確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。

  7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售管理規(guī)定:

 。1)在為參保人員提供配藥服務(wù)時,應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會保障卡,做到證、卡、人一致。

 。2)嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時,接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的`外配處方,處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后,依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售;外配處方不準(zhǔn)擅自更改,擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售;有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售,必要時,經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后,方可調(diào)配、銷售;外配處方應(yīng)保存2年以上備查。

 。3)非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。

 、俜翘幏剿幷{(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格掌握配藥量,單次購買最高金額一般不超過60元(最小包裝單位的藥品超額可適當(dāng)放寬);對有限制使用范圍的非處方藥,應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售;

  ②參保人員選購非處方藥時,藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前,應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄,記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額,并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章,同時還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng),仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

  (4)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過7日用量,急診處方一般不超過3日用量;患有惡性腫瘤;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;血友病;再生障礙性貧血;精神分裂癥;慢性腎功能衰竭的透析治療;列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者;糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者;腦血管意外恢復(fù)期(出院后一年內(nèi));冠心;肺結(jié)核;慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病,處方量可放寬至一個月。但醫(yī)師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

  慢性病醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的管理制度 18

  一、藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理工作,具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作,負(fù)責(zé)藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督和考核管理。店長具體負(fù)責(zé)藥店日常管理,做到以下幾點(diǎn):

  二、認(rèn)真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定,履行好相關(guān)的權(quán)利和義務(wù),具體做到:

  1、規(guī)定配藥行為,認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)卡,嚴(yán)禁冒名配藥,發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留,并通知社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定,不超量配藥。

  2、藥店加強(qiáng)管理,優(yōu)化服務(wù),以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn),盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

  3、嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定,不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定,處方藥必須憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方配售,非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。

  4、嚴(yán)格按醫(yī)保規(guī)定操作,不得拒收卡資金,不得超范圍刷卡,不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。

  5、規(guī)范店員電腦操作,維護(hù)好各類信息數(shù)據(jù),保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時準(zhǔn)確。

  6、藥店遵守職業(yè)道德,不以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店名義廣告宣傳;不以現(xiàn)金、禮券等形式進(jìn)行促銷活動。

  三、處罰:

  1、丟失原始憑證:出貨小票、退貨單等(店長罰款100元,當(dāng)班營業(yè)員50元)

  2、超范圍刷卡的,一旦發(fā)現(xiàn)立即重處(第一次:店長罰款500元,營業(yè)員300元,收營員200元;第二次翻倍;第三次予以開除)

  3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放,或標(biāo)示不清不正確的'(店長罰款100元、營業(yè)員50元)

  4、發(fā)現(xiàn)違規(guī)為顧客刷卡提取現(xiàn)金的,立即開除,情節(jié)嚴(yán)重的移送相關(guān)部門。

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