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醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告（精選18篇）
在人們?cè)絹?lái)越注重自身素養(yǎng)的今天，報(bào)告的適用范圍越來(lái)越廣泛，其在寫作上具有一定的竅門。那么你真正懂得怎么寫好報(bào)告嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 1
我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過(guò)顯示屏和發(fā)放資料等形式及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，保證公開、公平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
一、自查情況
�。ㄒ唬┪以侯I(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問(wèn)題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無(wú)法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
（二）自查和得分情況
1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評(píng)價(jià)考核機(jī)制健全，定期開展專項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。
2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。
3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理計(jì)劃，分析存在的問(wèn)題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時(shí)化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)處理醫(yī)療糾紛，無(wú)群體性的事件發(fā)生。同時(shí)，對(duì)每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。
4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實(shí)行一日清單制。
二、存在的問(wèn)題
1.建立醫(yī)療安全信息平臺(tái)。
2.探索醫(yī)療責(zé)任制度。二級(jí)以上醫(yī)院必須參加全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)�；蛑贫瘸鲆荒陜�(nèi)加入全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保計(jì)劃。
3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接，大力推進(jìn)三調(diào)解一保險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)。
4.強(qiáng)化院前急救服務(wù)，完善院前急救醫(yī)療服務(wù)體系。
5.建立健全的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。
6.在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，推進(jìn)分級(jí)診療，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深化醫(yī)師多點(diǎn)職業(yè)。
7.與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度不健全
8.急診患者按病情輕重分級(jí)分類處置不完善
9.投訴管理未納入醫(yī)院管理質(zhì)量安全管理體系
10.開設(shè)簡(jiǎn)易門診及與之配套的取藥窗口
11.醫(yī)院未開展志愿者在醫(yī)院活動(dòng)
三、改進(jìn)措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。
2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的'醫(yī)療糾紛和事故。
3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語(yǔ)文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。
4、通過(guò)宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 2
在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)xx號(hào)文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參�；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。
二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化
幾年來(lái)，在市勞動(dòng)局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購(gòu)藥;設(shè)立醫(yī)�；颊邟焯�(hào)、結(jié)算等專用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施險(xiǎn)制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對(duì)門診和住院病人實(shí)行電話回訪，回訪率81.4%，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評(píng)。
三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的'培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對(duì)來(lái)門診就診的陪人一天兩次免費(fèi)發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時(shí)間，為做治療的患者和陪人免費(fèi)發(fā)放面包。多年來(lái)一直實(shí)行住院病人免費(fèi)發(fā)小米稀飯，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家組成的產(chǎn)后訪視隊(duì)，對(duì)出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚(yáng)。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在15%以下。
五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。
六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。
我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人的贊揚(yáng)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
經(jīng)嚴(yán)格對(duì)照xx市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《目標(biāo)規(guī)范化管理考核標(biāo)準(zhǔn)》等文件要求自查，我院符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和要求。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 3
為了貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局“關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)檢查的通知”精神。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，我們以“病人為中心”提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫(yī)院管理年活動(dòng)”要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，進(jìn)行嚴(yán)格的自查自糾工作，現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織安排：
我院收到醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督檢查通知后，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開院務(wù)會(huì)議及中層干部會(huì)議，對(duì)自查工作安排制定了自查步驟，會(huì)上成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。院長(zhǎng)丁殿西同志要求全院職工提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，精心組織，具體落實(shí)，嚴(yán)格自查積極整改。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，依法行醫(yī)，持證上崗。加強(qiáng)醫(yī)患溝通。正規(guī)采購(gòu)藥品，做好藥品安全儲(chǔ)存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員安全責(zé)任意識(shí)。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善，更新。副院長(zhǎng)張志強(qiáng)同志強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的.生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。以這次活動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過(guò)程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。
二、自查情況
自查領(lǐng)導(dǎo)小組12月10日上午對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量安全制度，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)療安全事件應(yīng)急處置，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行崗位責(zé)任制，醫(yī)院核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫質(zhì)量及護(hù)理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等，方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室成員不能熟記核心醫(yī)療安查制度，在實(shí)際工作中執(zhí)行醫(yī)療安全制度不力。各種醫(yī)療操作查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，病歷書寫不完全規(guī)范，某些技術(shù)操作也不夠規(guī)范，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。
檢查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)檢查的具體情況召開了全體醫(yī)務(wù)人員會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題逐條進(jìn)行剖析。找出存在問(wèn)題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)鳳和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，要求各科室成員對(duì)患者要有責(zé)任心及仁愛之心，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服務(wù)好。十項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)量達(dá)標(biāo)，取得了滿意的效果。對(duì)違反整改措施的個(gè)別人員進(jìn)行批評(píng)教育，同時(shí)進(jìn)行了必要的處罰，并追究科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。
三、今后努力的方向：
我院抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全取得了顯著地成績(jī)，全院工作秩序規(guī)范，服務(wù)態(tài)度明顯改善。職工法制觀念增強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法執(zhí)業(yè)規(guī)范，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范。但是工作中仍有不足之處，我們一定以此次醫(yī)療安全自查活動(dòng)為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新。堅(jiān)持依法辦院，開展醫(yī)療安全無(wú)小事活動(dòng)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)不安全苗頭及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患。防止醫(yī)療糾紛以及事故發(fā)生。領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行總值班制度，明確責(zé)任，做好醫(yī)療安全保障工作。嚴(yán)格落實(shí)科室安全責(zé)任制，搞好不穩(wěn)定因素的排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改，確保全院醫(yī)療安全無(wú)事故。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 4
為了提高醫(yī)院的服務(wù)能力，為患者營(yíng)造良好的就醫(yī)條件，提高醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，減少醫(yī)患糾紛。按照國(guó)家、省、州衛(wèi)健委要求，我縣積極組織縣人民醫(yī)院、縣藏醫(yī)院、縣婦計(jì)中心于20xx年起在國(guó)家醫(yī)管中心開展?jié)M意度調(diào)查工作，滿意度測(cè)評(píng)共計(jì)完成2429人，現(xiàn)將開展?jié)M意度工作中梳理的問(wèn)題及整改情況報(bào)告如下：
一、門診患者滿意度調(diào)查中存在問(wèn)題及整改情況
�。ㄒ唬y(cè)評(píng)樣本不達(dá)標(biāo)。自20xx年開展公立醫(yī)院滿意度調(diào)查工作以來(lái)，我縣共完成門診患者滿意度測(cè)評(píng)1098人，截至20xx年底，我縣縣人民醫(yī)院、縣婦計(jì)中心測(cè)評(píng)樣本量基本達(dá)標(biāo)�？h藏醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠，導(dǎo)致評(píng)測(cè)樣本數(shù)量上未能達(dá)標(biāo)，下一步我縣將加強(qiáng)對(duì)縣藏醫(yī)院滿意度測(cè)評(píng)工作的監(jiān)督管理，強(qiáng)化醫(yī)院滿意度調(diào)查工作重視力度。
（二）患者滿意度較低。經(jīng)門診患者反饋，我縣門診患者滿意度較低主要原因?yàn)殚T診醫(yī)務(wù)人員與就診患者之間語(yǔ)言溝通不暢；辦理相關(guān)手續(xù)及進(jìn)行檢查等流程不夠了解，導(dǎo)致排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、多跑路等不好體驗(yàn)；對(duì)門診收費(fèi)存在質(zhì)疑和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度冷漠。收到上訴群眾反饋后，我縣高度重視，一是立即組織全縣醫(yī)務(wù)人員，開展向抗擊新型冠狀病毒戰(zhàn)斗的逆行者鐘南山等典型人物的學(xué)習(xí)，弘揚(yáng)職業(yè)道德行為作風(fēng)建設(shè)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨。加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，門診各科室在工作中注意服務(wù)態(tài)度，在工作中履行“熱心接、細(xì)心問(wèn)、耐心講、精心做、主動(dòng)幫、親切送”，對(duì)工作中存在語(yǔ)言溝通不便，通過(guò)導(dǎo)醫(yī)及懂藏語(yǔ)本地醫(yī)生翻譯，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。二是加強(qiáng)醫(yī)院標(biāo)識(shí)制作，使患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，作為藏區(qū)醫(yī)院設(shè)立藏漢雙語(yǔ)標(biāo)識(shí)，減少患者的就醫(yī)流程。安裝的指示燈，樓梯燈要保證夜晚通明，切實(shí)方便患者出入安全。三是按照國(guó)家醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善我院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)，在門診大廳的led大屏幕及門診展板公式宣傳欄，定期向公開醫(yī)�；颊叩目傎M(fèi)用及費(fèi)用清單，讓病人在醫(yī)療過(guò)程中感受到公開、透明。進(jìn)一步杜絕出現(xiàn)違規(guī)設(shè)立新的.收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。確保各單位在檢查中做到合理診療、合理檢查、合理用藥。四是在執(zhí)行診療的過(guò)程中，注意保護(hù)好患者的隱私，尊重藏區(qū)少數(shù)民族的風(fēng)俗習(xí)慣，讓患者獲得尊重感，進(jìn)一步提高我縣門診患者就醫(yī)滿意度。
二、住院患者滿意度工作中存在問(wèn)題及整改情況
（一）檢測(cè)樣本不達(dá)標(biāo)。20xx年開展公立醫(yī)院滿意度調(diào)查工作以來(lái)，我縣共完成住院患者滿意度測(cè)評(píng)1082人，截至20xx年底，我縣縣人民醫(yī)院、縣婦計(jì)中心測(cè)評(píng)樣本量基本達(dá)標(biāo)�？h藏醫(yī)院由于住院患者人數(shù)極少，且多為牧區(qū)群眾，醫(yī)護(hù)人員在溝通和交流上存在一定障礙，患者配合度不高，導(dǎo)致住院患者滿意度測(cè)評(píng)樣本不達(dá)標(biāo)。我縣將進(jìn)一步完善滿意度調(diào)查渠道，創(chuàng)新滿意度調(diào)查方式，通過(guò)線下藏文調(diào)查經(jīng)患者本人同意后代為線上填報(bào)的方式解決因上訴問(wèn)題導(dǎo)致的樣本量不達(dá)標(biāo)問(wèn)題。
（二）患者滿意度較低。影響我縣住院患者滿意度因素有醫(yī)患溝通不暢、病房環(huán)境條件較差及個(gè)別醫(yī)務(wù)人員業(yè)水平差。針對(duì)以上問(wèn)題，我縣認(rèn)真開展整改，一是強(qiáng)化醫(yī)患溝通技巧。要求各單位各科室醫(yī)護(hù)人員在工作中多與住院患者交流，多傾聽患者的訴求、在告知各種醫(yī)療文書時(shí)，要做到細(xì)心、耐心，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)工作中存在語(yǔ)言溝通不便，通過(guò)導(dǎo)醫(yī)及懂藏語(yǔ)本地醫(yī)生翻譯，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。二是為患者營(yíng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境。通過(guò)改進(jìn)病房設(shè)施，改善患者公共區(qū)用水、用電的設(shè)施，加強(qiáng)對(duì)病房衛(wèi)生打掃，做到廁所無(wú)異味，垃圾分類處置，為患者在住院期間提供良好就生活環(huán)境。三是通過(guò)引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人才、對(duì)口幫扶、派出醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、加強(qiáng)與三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)、完善一二級(jí)診療科室等，提升醫(yī)院服務(wù)能力，提升業(yè)務(wù)能力，解決看病難的問(wèn)題。四是加強(qiáng)投訴管理，實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制、開展院領(lǐng)導(dǎo)接待日活動(dòng)。針對(duì)患者反饋合理的意見、建議，醫(yī)院進(jìn)行整改，并落實(shí)。同時(shí)住院病人醫(yī)療服務(wù)實(shí)行一日一清單。
三、員工滿意度調(diào)查工作存在問(wèn)題及整改情況
截至目前我縣共完成員工滿意度測(cè)評(píng)249人，但由于我縣縣人民醫(yī)院無(wú)年底績(jī)效，且日常工作繁雜，極大地影響了我縣縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員滿意度。下一步我局將積極向上級(jí)部門反映，爭(zhēng)取為縣人民醫(yī)院解決年底績(jī)效問(wèn)題。其次要求各單位定期召開醫(yī)院職代會(huì)，聽取醫(yī)務(wù)人員訴求，特別是薪酬績(jī)效等方面的意見及建議，并形成合理的績(jī)效獎(jiǎng)金分配方案。同時(shí)為員工提供舒適的辦公環(huán)境，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員身心健康并在工作之余組織開展各種活動(dòng)，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的情誼，從而提高各單位醫(yī)務(wù)人員工作積極性和滿意度。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 5
20xx年，是我單位實(shí)行公立醫(yī)院改革的第一年，在縣委、縣政府和上級(jí)衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)公立醫(yī)院改革相關(guān)文件精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速對(duì)醫(yī)院對(duì)醫(yī)改工作統(tǒng)一部署，統(tǒng)一安排，認(rèn)真組織推進(jìn)，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。
一、工作開展情況
（一）高度重視公立醫(yī)院改革工作。
自縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作啟動(dòng)以來(lái)，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織全體職工召開了公立醫(yī)院改革動(dòng)員會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院、自治區(qū)、市縣的醫(yī)改文件精神，動(dòng)員全院職工積極投身到公立醫(yī)院改革當(dāng)中，將公立醫(yī)院改革工作作為醫(yī)院的'重點(diǎn)工作來(lái)抓。制定本院公立醫(yī)院改革實(shí)施方案，成立醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
�。ǘ╅_展“一取消、兩同步”工作。
根據(jù)上級(jí)部門的部署安排，我院制定“一取消、兩同步”工作方案，按時(shí)完成藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后的成本測(cè)算、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完成醫(yī)院收費(fèi)信息系統(tǒng)與新農(nóng)合、醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)對(duì)接，并于20xx年10月30日0時(shí)實(shí)行藥品零差率銷售。
�。ㄈ┢瞥耙运庰B(yǎng)醫(yī)”，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。
實(shí)施藥品“零差率”銷售后，我院根據(jù)相關(guān)文件精神，適當(dāng)提高診查、床位、護(hù)理、手術(shù)38項(xiàng)收費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)高值耗材的管理，嚴(yán)格控制高值耗材的采購(gòu)。
二、改革的成效
取消“藥品加成”實(shí)行藥品零差率銷售，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，醫(yī)院建立了煥然一新，充滿活力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的鎖鏈中解脫出來(lái)，把主要精力放在提高公益性服務(wù)上。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，提高了手術(shù)、治療、護(hù)理、診查等費(fèi)用，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，真正改變了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形發(fā)展道路。
三、存在問(wèn)題
我單位至今總負(fù)債xxx萬(wàn)元，其中流動(dòng)負(fù)債xxx萬(wàn)元（其中銀行貨款xxx萬(wàn)元，藥品及衛(wèi)生材料xxx萬(wàn)元），基建負(fù)債xxx萬(wàn)元，建設(shè)婚育綜合平臺(tái)負(fù)債xxx萬(wàn)元。因我單位業(yè)務(wù)量比較大、國(guó)家及自治區(qū)的婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目較多，需要充實(shí)人員，現(xiàn)我院職工xxx人，其中聘用人員xxx人，支付聘用人員工資及開展新項(xiàng)目所需設(shè)備的開支較大。
四、下一步工作計(jì)劃
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)實(shí)施人才強(qiáng)衛(wèi)戰(zhàn)略。
首先要積極選派符合條件的人員參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)。其次要進(jìn)一步改進(jìn)單位用人機(jī)制，放寬吸引高素質(zhì)的衛(wèi)生人才，做好人才儲(chǔ)備和人才梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)造就一批高層次衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍。并通過(guò)多種形式的教育和培訓(xùn)，提高我院衛(wèi)生人才隊(duì)伍整體素質(zhì)。
（二）繼續(xù)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
公立醫(yī)院人事制度改革涉及面廣，政策性強(qiáng)，是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，關(guān)系到廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的切身利益，因此，需要繼續(xù)制定更加符合醫(yī)院實(shí)際的人事制度，保證改革平穩(wěn)、成功的進(jìn)行。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 6
衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選定xx個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。我院作為xxx區(qū)一所綜合性醫(yī)院，雖然不是試點(diǎn)單位，但作為公立醫(yī)院，從管理、醫(yī)療技術(shù)水平提高等方面也在嘗試、探索，尋求新發(fā)展。
一、對(duì)口支援工作。
為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》文件精神，進(jìn)一步提高我院的服務(wù)能力和醫(yī)療水平，我院于xxxx年xx月xx日與xxx醫(yī)院建立了對(duì)口支援。根據(jù)該協(xié)議，xxx醫(yī)院派出一名掛職副院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)雙方的溝通和協(xié)調(diào)，根據(jù)我院實(shí)際情況幫助我院重點(diǎn)科室-心內(nèi)科提高技術(shù)水平。xxxx年里，xxx醫(yī)院x名高年資主治醫(yī)師對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科疾病治理進(jìn)行指導(dǎo)。我院派去盡xx名醫(yī)務(wù)人員前往xxx醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修和培訓(xùn)。目前，xxx醫(yī)院與我院均按照協(xié)議積極工作，爭(zhēng)取早日達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。
二、積極開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。
我院作為xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與上級(jí)指導(dǎo)中心-xxx醫(yī)院開展了對(duì)口幫扶，實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診，截止xxxx年xx月底，共有x名社區(qū)居民前往指導(dǎo)中心完善相關(guān)檢查。同時(shí)我院在xxxx年開展農(nóng)村巡診醫(yī)療工作，包括以下內(nèi)容：
1、選派有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員每周下鄉(xiāng)巡診，將特困戶、養(yǎng)老院老人等作為重點(diǎn)人群，建立健康檔案，開展醫(yī)療服務(wù)。
2、定期開展義診宣傳一次，深入村組院落，為群眾送醫(yī)送藥。
3、與鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所聯(lián)絡(luò)，積極建立健全區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度。
4、免費(fèi)接收農(nóng)村衛(wèi)生人員來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、手術(shù)帶教、病例討論、查房會(huì)診等，通過(guò)傳授專業(yè)學(xué)術(shù)知識(shí)，提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能。
三、建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)信息公開。
xxx市衛(wèi)生局醫(yī)管科對(duì)我院相關(guān)工作已進(jìn)行了指導(dǎo)。我院正與保險(xiǎn)公司商議參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的相關(guān)事宜。其他監(jiān)督機(jī)制尚未引入。
xxxx年我院在信息公開方面投入較大，投資了xx萬(wàn)元安裝了戶內(nèi)、戶外顯示屏，投資xx萬(wàn)元安裝了窗口服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)器。充分利用電子屏、公示欄、藥品監(jiān)督牌、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督牌、意見箱等途徑開展信息公開。信息公開工作得到了上級(jí)部門的.好評(píng)。
四、推進(jìn)常見病種臨床路徑管理。
推行臨床路徑管理，可以把患者就醫(yī)過(guò)程中的內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化、程序化，做到步步明晰，步步有據(jù)可依。我院作為綜合性二級(jí)乙等醫(yī)院、分科少，引入臨床路勁是一項(xiàng)大的挑戰(zhàn)，xxxx年來(lái)，我院醫(yī)務(wù)科從單病種入手，選擇了xx種我院常見病，試行臨床路徑管理。xx個(gè)病種覆蓋了x個(gè)專業(yè)，涉及x個(gè)科室，目前該項(xiàng)工作剛剛起步，變異率、入組率正在統(tǒng)計(jì)中。
五、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。
xxxx年x月，我院聘用一批護(hù)士，充實(shí)了臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，限度地保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置。目前，我院已與xxx醫(yī)院建立對(duì)口支援，計(jì)劃選定我院內(nèi)科護(hù)理單元，作為示范，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。我院護(hù)理部將從建章立制入手，通過(guò)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，豐富工作內(nèi)涵，充實(shí)護(hù)理人員隊(duì)伍，完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理。
六、醫(yī)院信息化建設(shè)。
今年，我院在原有his系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，投資xx萬(wàn)元，安裝了檢驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、體檢網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、病歷首頁(yè)網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)、出生證明網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)等系統(tǒng)，在山西衛(wèi)生信息網(wǎng)建立信息平臺(tái)，公布醫(yī)療服務(wù)信息，按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息工作高度重視，為信息科配備人員、設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)。醫(yī)院有意向開展電子病歷，但由于資金緊張，尚未開展。
七、推廣預(yù)約診療服務(wù)。
根據(jù)衛(wèi)生局要求，我院及時(shí)開展了預(yù)約診療服務(wù)，設(shè)定了預(yù)約電話，20xx年xx月，我院安裝了全國(guó)預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，開通了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。
八、實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。
多年來(lái)，我院堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，互認(rèn)項(xiàng)目包括檢驗(yàn)、影像、病理等xx余項(xiàng)，本年度涉及患者約xx人次。
九、積極優(yōu)化診療流程，改善就醫(yī)環(huán)境。
今年，我院投資xx萬(wàn)元改造出入院結(jié)算處，擴(kuò)大了結(jié)算窗口面積，方便患者。20xx年x月，我院使用國(guó)債專項(xiàng)資金改擴(kuò)建婦產(chǎn)科、普外科，重新裝修了骨科、內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室，改善了就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化診療流程。
xxxx年里，我院將繼續(xù)堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)保障群眾健康。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 7
依據(jù)20xx年初的衛(wèi)生工作要點(diǎn)，及上級(jí)下發(fā)的關(guān)于公立醫(yī)院改革的相關(guān)文件要求，結(jié)合我旗的實(shí)際發(fā)展情況，主要在翁牛特旗醫(yī)院及中蒙醫(yī)院進(jìn)行了管理、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、信息管理等方面進(jìn)行了嘗試和探索。
一、打造重點(diǎn)專科建設(shè)，推進(jìn)中蒙醫(yī)發(fā)展
根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況和本地區(qū)疾病普特點(diǎn)，翁牛特旗醫(yī)院作為我旗的綜合性醫(yī)院，在新外科樓正式投入使用后，將內(nèi)科、外科系統(tǒng)進(jìn)行重新整合�，F(xiàn)已完成對(duì)婦科、產(chǎn)科、五官科、康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU的分科工作。
中蒙醫(yī)院作為全旗蒙中醫(yī)藥工作的`主導(dǎo)單位，按照中蒙醫(yī)先進(jìn)地區(qū)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善、推行中蒙醫(yī)特色診療科目的建設(shè)。一方面充分發(fā)揮蒙中醫(yī)“治未病”的特色和優(yōu)勢(shì)，實(shí)施“治未病”健康工程；另一方面將皮膚科、骨傷科、中醫(yī)肛腸科、中醫(yī)兒科作為重點(diǎn)�？七M(jìn)行建設(shè)。
二、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，提高服務(wù)質(zhì)量
自20xx年試點(diǎn)以來(lái)，各醫(yī)院都將推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為重點(diǎn)工作來(lái)落實(shí)。逐步由重點(diǎn)科室試點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槿和菩小⒖v深拓展。提高試點(diǎn)病房的人員配置比例，改變護(hù)理分工模式，建立護(hù)士責(zé)任包干制。
三、推進(jìn)常見病種臨床路徑管理
20xx年以來(lái)，我旗以翁牛特旗醫(yī)院為試點(diǎn)，逐步推行單病種控制和臨床路徑工作，現(xiàn)對(duì)20個(gè)單病種費(fèi)用及質(zhì)量管理進(jìn)行控制。
四、培養(yǎng)引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才
為了推進(jìn)重點(diǎn)專科的建設(shè)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程，根據(jù)各醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求，在20xx年初，選派一批醫(yī)務(wù)人員到北京、沈陽(yáng)、赤峰等地的對(duì)口支援單位進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；6月份，經(jīng)旗人事部門考試招錄了一批具有一定學(xué)歷的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員。所選派學(xué)習(xí)及考錄人員主要針對(duì)重點(diǎn)建設(shè)�？萍芭R床護(hù)理人員。
五、完善信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理
自20xx年末，翁旗醫(yī)院和中蒙醫(yī)院均已經(jīng)安裝了LIS及PACS信息管理系統(tǒng)，同時(shí)，翁旗醫(yī)院還應(yīng)用HIS系統(tǒng)，用以改善醫(yī)院管理模式，提高醫(yī)院系統(tǒng)運(yùn)作的效率及各部門的合作與營(yíng)運(yùn)。各系統(tǒng)的有效運(yùn)行，提高了醫(yī)院各項(xiàng)工作的效率和質(zhì)量，減輕各類事務(wù)性工作的勞動(dòng)強(qiáng)度，使醫(yī)務(wù)人員有更多的精力和時(shí)間來(lái)服務(wù)于患者；縮減了患者就診的中間環(huán)節(jié)。
六、實(shí)行院科兩級(jí)科學(xué)化管理，強(qiáng)化個(gè)人的責(zé)任意識(shí)
依據(jù)院科兩級(jí)科學(xué)化管理的要求，逐步形成院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)控管理體系；加強(qiáng)醫(yī)院和科室管理，強(qiáng)化科主任責(zé)任，將科室管理是整個(gè)體系中的重點(diǎn)；實(shí)現(xiàn)層級(jí)管理清晰，責(zé)、權(quán)、利明確，嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)罰分明；使醫(yī)院逐步走向科學(xué)化、現(xiàn)代化管理的軌道。
七、推行政事分開、管辦分開、院務(wù)公開制度
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)20xx年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》的要求，各醫(yī)院均制定了本院的相關(guān)制度，重點(diǎn)從醫(yī)療服務(wù)信息；人事管理；領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律；職工權(quán)益；重大基建項(xiàng)目資金使用情況；重大醫(yī)療設(shè)備、藥品采購(gòu)等方面進(jìn)行公開。使醫(yī)院管理透明化、民主化、合理化。
八、調(diào)整藥品價(jià)格，降低百姓就醫(yī)成本
為了切實(shí)降低百姓就醫(yī)成本，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的收入，一方面各醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)相關(guān)制度，規(guī)范采購(gòu)環(huán)節(jié)，嚴(yán)把進(jìn)藥關(guān)和用藥關(guān)，控制進(jìn)藥價(jià)格、提高基本藥品的使用率。另一方面認(rèn)真落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，縮小醫(yī)�；鹫叻秶鷥�(nèi)報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例的差距，充分發(fā)揮醫(yī)保合理控制費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 8
20xx年來(lái)，在各級(jí)政府的領(lǐng)導(dǎo)下和縣醫(yī)改辦的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)改相關(guān)文件精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并及時(shí)調(diào)整醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員，制定了醫(yī)改工作實(shí)施方案及14個(gè)相關(guān)工作方案。加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)改工作的統(tǒng)一部署，統(tǒng)一安排，認(rèn)真組織推進(jìn)，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，現(xiàn)總結(jié)如下。
一、管理體制改革
通過(guò)院務(wù)公開制度加強(qiáng)民主管理，并逐步建立、完善醫(yī)院內(nèi)部決策和執(zhí)行機(jī)制，通過(guò)職代會(huì)的監(jiān)督形成相互制衡機(jī)制。
二、運(yùn)行機(jī)制改革
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1、在人事招聘方面，我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，做到按需設(shè)崗，崗位職責(zé)和任職條件明確，公平上崗，層級(jí)聘用。
2、在績(jī)效分配方面，今年我院聘請(qǐng)北京同合至誠(chéng)醫(yī)院管理咨詢有限責(zé)任公司為醫(yī)院制訂了《xxx人民醫(yī)院績(jī)效工資分配方案》，該機(jī)制做到按勞分配、績(jī)效優(yōu)先和兼顧公平，能充分反映以質(zhì)量為核心，重點(diǎn)向臨床一線、風(fēng)險(xiǎn)崗位、關(guān)鍵崗位傾斜，取締了績(jī)效與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤、藥品收入和單純的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的分配方法，并已于20xx年6月份起實(shí)施。
3、人事分配制度改革具體效果較為顯著，職工收入有所上升，職工滿意度高于85.5%。
�。ǘ┢瞥耙运庰B(yǎng)醫(yī)”，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理
1、我院于20xx年10月31日開始執(zhí)行藥品實(shí)行藥品“零差率”銷售，醫(yī)院適當(dāng)提高診查、床位、護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)五類75項(xiàng)收費(fèi)，降低12項(xiàng)大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)的價(jià)格，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，達(dá)到了“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的要求。
2、我院20xx年的�；幉少�(gòu)達(dá)480種，占整個(gè)藥品采購(gòu)的73.8%，基本滿足患者就醫(yī)的需要。
3、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，建立了抗菌藥物分級(jí)管理制度和異常用量警示制度。
4、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)高值耗材的管理，嚴(yán)格控制高值耗材的采購(gòu)，今年高值耗材的'醫(yī)療收入比例略有下降。
（三）深化支付方式改革
我縣作為全省合醫(yī)支付制度改革（總額預(yù)付）兩個(gè)試點(diǎn)縣之一，省支付制度改革辦公室人員已到我縣進(jìn)行調(diào)研，通過(guò)前期數(shù)據(jù)收集、整理、測(cè)算，省里初步方案已出臺(tái)，結(jié)合實(shí)際將擬于20xx年開始實(shí)施。
三、改善群眾看病就醫(yī)感受
�。ㄒ唬┰诙沤^違規(guī)收費(fèi)方面
1、醫(yī)院堅(jiān)決杜絕開單提成，在病人入院時(shí)，與病人簽訂拒收紅包協(xié)議書。
2、醫(yī)院加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)督檢查力度，切實(shí)減少損壞群眾利益的事件。
3、加強(qiáng)對(duì)提升醫(yī)務(wù)人員自身綜合素質(zhì)，我院嚴(yán)格執(zhí)行十五個(gè)核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，堅(jiān)決抵制人情方、大處方，堅(jiān)持合理用藥，杜絕亂開藥、濫用抗生素藥物，確保醫(yī)療安全。
4、加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不斷提高職業(yè)道德素質(zhì)。
（二）在優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境和服務(wù)流程方面
1、20xx年我院完成ICU與產(chǎn)科過(guò)道的連接，開設(shè)了軍人、老人優(yōu)先“綠色通道”，提供了雙休日便民門診服務(wù)，大大的方便患者看病就醫(yī)。
2、20xx年12月，我院全力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，力爭(zhēng)20xx年通過(guò)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的驗(yàn)收。
（三）開展“學(xué)醫(yī)為民、服務(wù)鄉(xiāng)親”義診
今年2月份以來(lái)，巡回醫(yī)療活動(dòng)18次，共義診病人近4420人次，現(xiàn)場(chǎng)咨詢?nèi)藛T6510人，發(fā)放宣傳資料約11500余份，發(fā)放免費(fèi)體檢卡237張，發(fā)放免費(fèi)藥品30種，約合人民幣10880元，參加義診醫(yī)務(wù)人員144人。20xx年，在我院住院患者滿意率達(dá)91.68%。
�。ㄋ模�20xx年與20xx年的醫(yī)院綜合改革具體指標(biāo)變化情況
至我院開展醫(yī)改工作以來(lái)，醫(yī)院綜合指標(biāo)情況均有不同程度的改進(jìn)（除了門診費(fèi)用的藥占比略有增加，但我院已實(shí)行藥品零差率銷售）。
四、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
不斷完善學(xué)科建設(shè)，目前我院已建成重癥監(jiān)護(hù)（ICU）、傳染、急救3個(gè)臨床專業(yè)科室�，F(xiàn)正逐步打造特色科定，擬將骨科、心血管科和中醫(yī)康復(fù)科建設(shè)成全市重點(diǎn)�？�，血液透析、病理、傳染精神衛(wèi)生等科室正在規(guī)劃建設(shè)中。
�。ǘ┤瞬排囵B(yǎng)方面
大力引進(jìn)高學(xué)歷專業(yè)人員，近一年來(lái)已引進(jìn)碩士生1名，副主任醫(yī)師2名（正在洽談3名），二本以上技術(shù)人員20名；每年安排200萬(wàn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，引進(jìn)高中級(jí)人才；每年安排30萬(wàn)作為繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)，以促進(jìn)職業(yè)技術(shù)人員對(duì)新技術(shù)、新知識(shí)、新理論的掌握。
（三）增加醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)方面
1、醫(yī)院制定有明確的5年發(fā)展規(guī)劃。
2、20xx年以來(lái)，我院住院出院患者為19624人次，比去年增加42%。
3、醫(yī)療安全投訴，糾紛、賠償明顯減少，并均低于20xx年的平均水平。
4、我院還充分利用嘉興市第一醫(yī)院幫扶的機(jī)會(huì)，近一年以來(lái)已安排20余人專業(yè)技術(shù)人員到該院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，該院也輪流安排高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員到我院蹲點(diǎn)指導(dǎo)，為提高我院人員素質(zhì)將起到積極作用，做到真正意義上的“派出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)”。
5、聘請(qǐng)專家到醫(yī)院講學(xué)。今年來(lái)共聘請(qǐng)香港、重慶第三軍醫(yī)大，北京同合至誠(chéng)醫(yī)院管理咨詢公司、貴醫(yī)附院等專家到我院進(jìn)行了講學(xué)，不斷提高我院人員素質(zhì)。全年開展新技術(shù)、新項(xiàng)目12項(xiàng)，醫(yī)、護(hù)、技、人員在國(guó)家省級(jí)刊物上發(fā)表論文35篇。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 9
自我院被確定為國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位以來(lái)，院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視這項(xiàng)工作，嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部和省、市的關(guān)于深化公立醫(yī)院改革的工作部署，認(rèn)真貫徹落實(shí)。根據(jù)國(guó)辦發(fā)[20xx]33號(hào)文件和遼寧省醫(yī)改工作會(huì)議精神，成立了海城市中心醫(yī)院公立醫(yī)院改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織召開專門的工作會(huì)議，研究落實(shí)此項(xiàng)工作。我們抓住破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從深化人事分配制度改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升基本醫(yī)療服務(wù)能力和加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)五個(gè)方面入手，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴問(wèn)題，全力推動(dòng)公立醫(yī)院改革工作，取得了一定成效。
一、實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)
(一）實(shí)行藥品“零差率”銷售和先住院后付費(fèi)
按照省衛(wèi)生廳新民會(huì)議精神，我們于20xx年4月28日零時(shí)起正式實(shí)行藥品零加價(jià)和先住院后付費(fèi)，并專門召開了藥品零加價(jià)和先住院后付費(fèi)啟動(dòng)大會(huì)。醫(yī)院所有藥品取消藥品加成，按實(shí)際進(jìn)價(jià)“零差率”銷售，“零差率”達(dá)100%，藥價(jià)大幅度降低。在我市參�；騾⒑匣颊撸恍柘蜥t(yī)院提交醫(yī)�？�、農(nóng)合證、戶口簿等相關(guān)證明，簽訂《住院治療費(fèi)用協(xié)議書》后，無(wú)需交納住院押金即可進(jìn)行正常住院治療。住院費(fèi)用實(shí)行分段結(jié)算，出院時(shí)患者僅需支付醫(yī)保或新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分的費(fèi)用。運(yùn)行23天來(lái)，零差價(jià)銷售藥品695萬(wàn)元，共為患者減輕負(fù)擔(dān)104萬(wàn)元，其中門診藥品銷售量大幅增長(zhǎng)；先住院后付費(fèi)149人次，出院51人次。這二項(xiàng)惠民舉措有效緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，切實(shí)減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，方便了患者就醫(yī)，得廣大人民群眾的到高度認(rèn)可。
�。ǘ┖侠碚{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
我們參照遼寧省物價(jià)局、遼寧省衛(wèi)生廳、人力資源與社會(huì)保障廳、財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的函《關(guān)于沈陽(yáng)市縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)》（遼價(jià)函[20xx]10號(hào)）的標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理和手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，向人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。其中，護(hù)理費(fèi)由原來(lái)的一級(jí)護(hù)理9元/天、二級(jí)護(hù)理6元/天、三級(jí)護(hù)理3元/天，調(diào)整為28元/天、20元/天、和12元/天，手術(shù)費(fèi)價(jià)格在原有價(jià)格基礎(chǔ)上上浮25%。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和主動(dòng)性，有利于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了患者滿意度。
�。ㄈ┮�(guī)范藥品采購(gòu)供應(yīng)管理
我們嚴(yán)格按照遼寧省有關(guān)規(guī)定，將基本藥物作為首選藥物，醫(yī)院配備、使用基本藥物比例穩(wěn)步提高，逐步達(dá)到遼寧省要求的基本藥物收入占藥品收入比例的`50%。嚴(yán)格執(zhí)行藥物集中采購(gòu)政策，在遼寧省集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)達(dá)100%。同時(shí)加強(qiáng)基本藥物的使用管理，強(qiáng)化基本藥物臨床合理使用培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為。建立藥物使用管理的激勵(lì)與約束機(jī)制，制定超常預(yù)警制度，完善醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)，定期分析通報(bào)醫(yī)生基本藥物、抗生素使用情況，強(qiáng)化用藥行為的監(jiān)督評(píng)價(jià)，提高合理用藥水平，保證用藥安全。
二、深化人事制度改革，提高全員工作積極性
�。ㄒ唬┛茖W(xué)核定編制
我們根據(jù)遼寧省《公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理意見》，結(jié)合醫(yī)院功能任務(wù)需求，按國(guó)家確定的通用崗位類別、等級(jí)和結(jié)構(gòu)比例，確定人員編制和崗位設(shè)置，保證醫(yī)務(wù)人員與床位比、護(hù)理人員比與床位比、醫(yī)護(hù)比更趨合理，并報(bào)衛(wèi)生局審核，報(bào)人事局核準(zhǔn)，核定編制1200人。
�。ǘ┩七M(jìn)人事制度改革
建立和完善以聘用制度和崗位管理制度為重點(diǎn)的人事管理制度，制定了《海城市中心醫(yī)院人員聘用實(shí)施方案》、《中層干部聘用實(shí)施方案》和《聘用合同制人員實(shí)施方案》，通過(guò)競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，實(shí)行全員聘用，優(yōu)化了人員結(jié)構(gòu)，完善了激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化了崗位管理，逐步建立起科學(xué)分類管理、人才結(jié)構(gòu)合理、人員能進(jìn)能出、職務(wù)能上能下、充滿生機(jī)與活力的用人機(jī)制。
�。ㄈ┩晟坡毞Q評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
我們打破以往學(xué)歷、任職年限、外文水平等條件達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)就能參評(píng)的做法，將臨床技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作業(yè)績(jī)、專業(yè)成果和技術(shù)創(chuàng)新作為重要考核指標(biāo)，實(shí)行重要考核要素不達(dá)標(biāo)一票否決制。
三、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動(dòng)醫(yī)院深層次改革
�。ㄒ唬┙⒑屯晟品ㄈ酥卫斫Y(jié)構(gòu)
我們?cè)谛l(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院實(shí)行經(jīng)營(yíng)自主運(yùn)行、人員調(diào)配自主決定、市場(chǎng)開發(fā)自主運(yùn)作、日常管理自我負(fù)責(zé)，逐步向政事分開，管辦分離方向轉(zhuǎn)變。院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)助理實(shí)行聘用制，實(shí)行院長(zhǎng)長(zhǎng)期目標(biāo)責(zé)任考核制度。積極探索和建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行管理，搞活用人制度，從而真正推動(dòng)醫(yī)院深層次改革。
（二）優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理
圍繞新的醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)，建立以成本和質(zhì)量控制為中心的管理模式，制定和完善了醫(yī)院財(cái)務(wù)、物價(jià)和審計(jì)一整套管理制度，健全了醫(yī)院內(nèi)部決策、運(yùn)行管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)行，逐步形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互適應(yīng)的運(yùn)行管理機(jī)制。實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)審計(jì)制度，健全內(nèi)部控制制度，嚴(yán)格內(nèi)部審計(jì)，對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)進(jìn)行全面清查，實(shí)行成本核算。嚴(yán)格執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品以及耗材價(jià)格等信息進(jìn)行公開公示，患者住院費(fèi)用實(shí)行“一日清單”制。
�。ㄈ┩晟瓶�(jī)效考核制度
我們制定并完善了《績(jī)效工資考核方案》，活化工資分配激勵(lì)機(jī)制，將職工工資分為崗位工資、崗位績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資三部分。崗位績(jī)效是根據(jù)各科室的技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度劃分評(píng)定為三個(gè)檔次。將職務(wù)津貼的35%加上醫(yī)院收支結(jié)余核定作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。績(jī)效工資考核分工作數(shù)量、工作質(zhì)量、工作作風(fēng)和勞動(dòng)紀(jì)律四個(gè)方面，采取百分制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，把控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率以及社會(huì)滿意度作為主要量化考核指標(biāo)，著重體現(xiàn)向一線傾斜的政策，突出高年資專業(yè)技術(shù)人員和�？迫瞬诺膬�(yōu)勢(shì)，重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)，更加關(guān)注綜合指標(biāo)，是對(duì)醫(yī)院發(fā)展做出特殊貢獻(xiàn)的如：開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)院給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，有效激發(fā)和調(diào)動(dòng)了全院醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動(dòng)性。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 10
為了進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據(jù)衛(wèi)生局和食品藥品監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)的相關(guān)文件要求，為做好藥房規(guī)范化管理工作，我們依照《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)文件要求認(rèn)真進(jìn)行了自查，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
我晉中開發(fā)區(qū)腦癱康復(fù)醫(yī)院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級(jí)甲等專科醫(yī)院，是晉中市殘疾人聯(lián)合會(huì)腦癱、肢體殘疾康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院創(chuàng)建于20xx年，現(xiàn)有職工60余人，黨、政、工、團(tuán)組織健全，擁有一套先進(jìn)的管理體制。王玲玲院長(zhǎng)雖是一名殘疾人，卻身殘志堅(jiān)，通過(guò)潛心研究，獨(dú)創(chuàng)了“醫(yī)癱盤龍針”針?lè)�，填補(bǔ)了腦癱界的一項(xiàng)空白，不斷受到國(guó)內(nèi)國(guó)外腦癱專家的好評(píng)與贊同。目前慕名前來(lái)接受治療的來(lái)自國(guó)內(nèi)、外腦癱患兒共9000余名。得到各級(jí)政府及省、市殘聯(lián)的高度重視，20xx年6月10日全國(guó)人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)副主任委員陳建國(guó)在《殘疾人保障法》執(zhí)法視察工作中，給予我院高度評(píng)價(jià)“向王院長(zhǎng)學(xué)習(xí)，為我國(guó)殘疾人事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)”。
我院自成立以來(lái)，即秉承一切以病人為中心的服務(wù)理念。堅(jiān)持誠(chéng)信為本、依法經(jīng)營(yíng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的辦院原則，無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)違法行為，所經(jīng)營(yíng)藥品無(wú)質(zhì)量事故發(fā)生。我院是一家康復(fù)專科醫(yī)院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執(zhí)業(yè)人員1人，經(jīng)藥品專業(yè)培訓(xùn)后，主要從事藥品質(zhì)量管理、驗(yàn)收及日常養(yǎng)護(hù)工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對(duì)藥房進(jìn)行合理布局，完善設(shè)備，達(dá)到了藥品分類儲(chǔ)存的要求。成立了以常務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的規(guī)范化藥房管理小組，制定了11項(xiàng)規(guī)章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高藥房管理人員的綜合素質(zhì)。堅(jiān)持依法經(jīng)營(yíng)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立了藥品管理的長(zhǎng)效機(jī)制，確保了藥品質(zhì)量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻(xiàn)。
二、主要實(shí)施過(guò)程和自查情況
(一)健全機(jī)構(gòu)、完善各項(xiàng)管理制度
我院重新組建藥事管理委員會(huì)，以藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為主要組成，明確各人員的職責(zé)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定了各項(xiàng)管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，使我院的藥品管理工作有條不紊的進(jìn)行，避免不良事件的發(fā)生，同時(shí)積極響應(yīng)上級(jí)主管部門的政策方針，完成規(guī)范藥房建設(shè)的各項(xiàng)指標(biāo)工作。
(二)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高藥事從業(yè)人員的整體質(zhì)量管理素質(zhì)。
為提高人員綜合素質(zhì)，我院除積極參加上級(jí)醫(yī)藥行政管理部門組織的各種培訓(xùn)外，還堅(jiān)持內(nèi)部崗位培訓(xùn)。其中包括法律法規(guī)培訓(xùn)、本院制度、工作程序、責(zé)任制培訓(xùn)、崗位技能培訓(xùn)及從業(yè)人員道德教育等。不足之處是對(duì)于藥品專業(yè)知識(shí)的再教育主要形式是從業(yè)人員自學(xué)，缺少正式培訓(xùn)，我院將進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的`培訓(xùn)教育。醫(yī)院對(duì)直接接觸藥品的從業(yè)人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業(yè)人員持“三證”上崗。
(三)設(shè)施設(shè)備
我院力求在現(xiàn)有的環(huán)境基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大力度，依照相關(guān)要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計(jì)、藥品貨架。購(gòu)進(jìn)空調(diào)、加濕器等設(shè)施，改善藥房通風(fēng)和恒溫設(shè)施。達(dá)到環(huán)境明亮、整潔、布局合理。
(四)進(jìn)貨管理
1、嚴(yán)把藥品購(gòu)進(jìn)關(guān)。對(duì)于每種藥品的供貨單位均進(jìn)行嚴(yán)格的資格驗(yàn)證，索取有效的《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、配貨人員備案表等復(fù)印件(蓋紅章)建檔，確保采購(gòu)藥品合法性100%。執(zhí)行"質(zhì)量第一，規(guī)范經(jīng)營(yíng)"的質(zhì)量方針。與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，藥品購(gòu)進(jìn)憑證完整真實(shí)，嚴(yán)把藥品采購(gòu)質(zhì)量關(guān)。
2、驗(yàn)收人員依照法定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品按照規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗(yàn)收，保證入庫(kù)藥品驗(yàn)收合格率100%，對(duì)不合格藥品堅(jiān)決予以拒收。對(duì)驗(yàn)收合格準(zhǔn)予入庫(kù)的藥品逐一進(jìn)行登記。
(五)儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)
1、認(rèn)真做好藥品養(yǎng)護(hù)。嚴(yán)格按藥理化性質(zhì)和儲(chǔ)存條件進(jìn)行存放和養(yǎng)護(hù)，確保在庫(kù)藥品質(zhì)量完好。
2、每天做好溫濕度記錄，及時(shí)調(diào)整藥房溫濕度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。
3、建立近效期藥品公示欄。定期對(duì)近效期藥品進(jìn)行催銷、公示。
(六)特殊藥品的管理：
我院是康復(fù)�？漆t(yī)院，沒(méi)有使用特殊類藥品，但我院仍認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)決杜絕特殊藥品管理混亂的現(xiàn)象發(fā)生。
(七)藥品調(diào)配使用及處方管理
我院藥品調(diào)配人員由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員承當(dāng)。憑醫(yī)師處方為患兒調(diào)配藥品，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，發(fā)出藥品發(fā)出時(shí)按醫(yī)囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)。完成處方調(diào)劑后，在處方上簽名，明確責(zé)任人。對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不予調(diào)劑。
(八)藥品不良反應(yīng)工作的實(shí)施
對(duì)重點(diǎn)藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)有藥品不良反應(yīng)的現(xiàn)象發(fā)生，及時(shí)上報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并及時(shí)追回藥品，并對(duì)患者進(jìn)行跟蹤服務(wù)。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。
三、自查總結(jié)及存在問(wèn)題的解決方案
一直以來(lái)，在上級(jí)藥品主管部門的關(guān)懷指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)全體人員的共同努力，逐漸完善質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)自身建設(shè)。經(jīng)過(guò)自查：基本符合藥品主管部門規(guī)定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細(xì)致化工作理念。具體如下：
1、做到索取合法有效的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;
2、無(wú)違法經(jīng)營(yíng)假劣藥品行為;
3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人均持有相關(guān)證件，沒(méi)有無(wú)證上崗的現(xiàn)象;
4、為便于建立藥品使用長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，我院擬在明年利用計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售等經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)全過(guò)程質(zhì)量控制。對(duì)購(gòu)銷單位、經(jīng)營(yíng)品種和銷售人員等建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)其法定資質(zhì)和經(jīng)營(yíng)權(quán)限進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)控制，對(duì)庫(kù)存藥品動(dòng)態(tài)進(jìn)行有效管理;
5、同時(shí)，我們對(duì)發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題與不足積極采取措施認(rèn)真整改。主要表現(xiàn)：一是改遷藥房位置，改善藥品儲(chǔ)存條件和溫度調(diào)節(jié)設(shè)施，滿足藥品儲(chǔ)存溫度要求;制度上墻，建立公示欄等管理配備設(shè)施進(jìn)一步跟進(jìn)。二是對(duì)員工的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)將進(jìn)一步加強(qiáng);三是對(duì)藥品質(zhì)量管理工作自查的能力仍需進(jìn)一步提高;四是要進(jìn)一步做好藥品質(zhì)量查詢和藥品不良反應(yīng)調(diào)查工作，及時(shí)上報(bào)。
我院根據(jù)在自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一落實(shí)，整改，使我院的藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理有了一定程度的提升。請(qǐng)上級(jí)藥品主管部門繼續(xù)給予指導(dǎo)，加強(qiáng)管理，督使我院的藥房管理工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 11
我院自20xx年在全院開展服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的“三好一滿意”活動(dòng)以來(lái)，認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部下發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》，現(xiàn)將20xx年上半年開展的自查自糾工作總結(jié)如下：
一、工作成績(jī)
醫(yī)院根據(jù)上級(jí)主管部門下發(fā)的《關(guān)于深入開展20xx年醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)的通知》，結(jié)合我院實(shí)際情況積極認(rèn)真開展了“三好一滿意”活動(dòng)。
1、成立了組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院在20xx年4月21日成立了以李會(huì)林院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各位副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的“三好一滿意”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)全院開展此項(xiàng)活動(dòng);同時(shí)成立了以xxx副院長(zhǎng)為主任，醫(yī)教科主任胡道旭副主任的醫(yī)院“三好一滿意“活動(dòng)辦公室，負(fù)責(zé)本院“三好一滿意”活動(dòng)的具體開展工作，另外成立了以各科室負(fù)責(zé)人為組員的“三好一滿意”活動(dòng)工作小組。
2、制定了實(shí)施方案。醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)辦公室制定了《中心醫(yī)院20xx年“三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案》。根據(jù)活動(dòng)方案，我院20xx年“三好一滿意”活動(dòng)將分四個(gè)階段開展：第一階段為宣傳動(dòng)員階段(20xx年1月至5月);第二階段為查找問(wèn)題階段(20xx年6月至7月);第三階段為整改提高階段(20xx年8月至9月);第四階段為總結(jié)推進(jìn)階段(20xx年10月至12月)。
3、開展了廣泛的宣傳動(dòng)員工作。從活動(dòng)開展之初，醫(yī)院開展了多種形式的廣泛宣傳動(dòng)員工作，醫(yī)院分別召開了中層干部動(dòng)員大會(huì)、醫(yī)生動(dòng)員大會(huì)、護(hù)士動(dòng)員大會(huì);各科室還分別召開了科室會(huì)議學(xué)習(xí)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》和《中心醫(yī)院20xx年“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》，是全體員工深入理解“三好一滿意”活動(dòng)精神，為開展好此項(xiàng)工作打好良好的基礎(chǔ)。
醫(yī)院同時(shí)還制作了橫幅、宣傳標(biāo)語(yǔ)張貼在門診大堂等醒目位置;在院務(wù)公開欄及時(shí)報(bào)道了“三好一滿意”活動(dòng)開展進(jìn)展情況;在門診大廳的電子屏幕上進(jìn)行多種形式的宣傳動(dòng)員工作。
4、開展多種形式的自查自糾工作。為了開展此項(xiàng)工作，醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)辦公室開展了多種形式的自查自糾工作。
�。�1)為了了解人民群眾對(duì)我院的醫(yī)療工作滿意度，我院根據(jù)“三好一滿意”活動(dòng)方案，制作了滿意度調(diào)查表，進(jìn)行了針對(duì)了服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德等內(nèi)容的滿意度調(diào)查。根據(jù)滿意度調(diào)查結(jié)果，針對(duì)性地開展整改工作。
�。�2)開展規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查和合理治療的專項(xiàng)行動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量。我院早在今年的5月份就在全院范圍內(nèi)廣泛開展了規(guī)范醫(yī)療行為、合理檢查、合理治療的專項(xiàng)活動(dòng)，在開展“三好一滿意”活動(dòng)之后，我院將此項(xiàng)活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)的內(nèi)容之一，進(jìn)行了更加深入、廣泛、持久地開展。
�。�3)召開了患者座談會(huì)和院外監(jiān)督員行風(fēng)評(píng)議座談會(huì)，傾聽患者和社會(huì)人士對(duì)我院各項(xiàng)工作的建議和意見。
�。�4)廣泛設(shè)置意見箱，開通投訴電話，廣泛征求病友和家屬的心聲。
�。�5）、及時(shí)上報(bào)活動(dòng)開展情況。各科室上報(bào)“三好一滿意”活動(dòng)開展情況。
�。�6)、開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提供群眾滿意的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
(7)、大力開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，學(xué)習(xí)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)典型事跡和開展普法教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)。
(8)、積極開展行風(fēng)評(píng)議工作，提高群眾滿意度。
以上為我院在開展“三好一滿意”活動(dòng)過(guò)程中取得的成績(jī)，但我們?cè)跈z查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)還存在部分問(wèn)題需要整改。
二、存在的問(wèn)題及整改措施
1、宣傳形式還不夠多樣性，網(wǎng)絡(luò)資料沒(méi)有及時(shí)跟上。
整改措施：要求信息科及時(shí)更新網(wǎng)絡(luò)資料，動(dòng)態(tài)宣傳本院開展“三好一滿意”活動(dòng)情況。
2、患者座談會(huì)的召開以科室為單位每月一次，沒(méi)有全院性的。
整改措施：適當(dāng)增加召開患者座談會(huì)的次數(shù)，并且以后在召開患者座談會(huì)的時(shí)候要適當(dāng)吸收部分家屬參加，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候召開全院性的。
3、雖然開通了電話預(yù)約，但真正預(yù)約的.病人很少。
整改措施：加大門診預(yù)約掛號(hào)宣傳力度，提高群眾對(duì)預(yù)約掛號(hào)的知曉率和接受度。
4、部分時(shí)段門診病人排隊(duì)等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
整改措施：目前主要是周一的門診病人較多，排隊(duì)時(shí)間較長(zhǎng)，加大就診時(shí)間的合理分流，避免忙時(shí)太忙，閑時(shí)太閑。
5、我院還沒(méi)有將社會(huì)志愿服務(wù)引入醫(yī)院。
整改措施：有醫(yī)院辦公室盡快制定相應(yīng)管理規(guī)則，適時(shí)引進(jìn)社會(huì)志愿團(tuán)體到我院提供志愿服務(wù)。
6、部分科室醫(yī)療核心制度落實(shí)還要加強(qiáng)。
整改措施：目前部分科室對(duì)院內(nèi)會(huì)診制度、疑難病例討論制度等落實(shí)還有待加強(qiáng)，部分科室三級(jí)查房沒(méi)有完全落實(shí)。故醫(yī)教科將加大這方面的檢查力度，切實(shí)落實(shí)各種醫(yī)療核心制度。
7、各種管理委員會(huì)的名單沒(méi)有及時(shí)更新。
整改措施：請(qǐng)辦公室根據(jù)醫(yī)院人事調(diào)整，及時(shí)變更相應(yīng)的人員組成。
8、抗菌藥物使用需要進(jìn)一步規(guī)范，部分醫(yī)生超權(quán)限使用抗菌藥物。
整改措施：要求藥材科根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新修訂我院抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定，并組織全體醫(yī)生學(xué)習(xí)抗菌藥物的合理使用。
9、臨床路徑的實(shí)施還有待加強(qiáng)。
整改措施：繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑的實(shí)施，適時(shí)推出新的病種的臨床路徑。
10、出院患者電話隨訪率還沒(méi)有達(dá)到100%。
整改措施：要求相關(guān)科室加強(qiáng)出院患者隨訪，每月最少一次。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 12
為了加強(qiáng)醫(yī)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理，確保醫(yī)院安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，我院檢驗(yàn)科根據(jù)xx省《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理進(jìn)行了自查，并對(duì)涉及病原微生物菌種和樣本的人員進(jìn)行了培訓(xùn)，以提高其生物安全意識(shí)，掌握必要的生物安全知識(shí)。
一、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)章制度的運(yùn)行情況
醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行學(xué)習(xí)，定期檢查各項(xiàng)生物安全相關(guān)規(guī)章制度的運(yùn)行情況，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。實(shí)驗(yàn)室開展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。同時(shí)，做好檢查的詳細(xì)記錄，定期召開會(huì)議，討論工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并及時(shí)糾正。
二、病原微生物(病毒)的管理和運(yùn)輸
由于各種原因，我院目前無(wú)法開展病原微生物實(shí)驗(yàn)室的.生物學(xué)檢查。根據(jù)通知要求，我們積極組織相關(guān)人員研究：嚴(yán)格病原微生物實(shí)驗(yàn)室菌(毒)種管理登記制度，收到后立即登記菌(毒)種數(shù)量，并詳細(xì)記錄菌(毒)種的名稱、來(lái)源、特性、用途、批號(hào)、傳代日期和數(shù)量。在細(xì)菌(病毒)的管理、安全制度、安全措施、儲(chǔ)存、通過(guò)、分布和使用過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)登記，并定期檢查庫(kù)存數(shù)量。細(xì)菌(病毒)銷毀時(shí)，注明滅菌標(biāo)志、滅菌效果，并完成銷毀登記。
三、實(shí)驗(yàn)室生物安全突發(fā)事件的處理
在這次自查中，我院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步修訂了事故處理應(yīng)急指揮處置系統(tǒng)，使其能夠滿足實(shí)際工作的需要。
自然災(zāi)害(如地震、洪水等)時(shí)。)或設(shè)施故障，我們制定了可能的緊急情況及其處理原則。
同時(shí)規(guī)范臺(tái)面、地板等表面細(xì)菌(病毒)溢出、皮膚穿刺(損傷)、離心管破裂的處理原則，建立事故報(bào)告制度。
實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)驗(yàn)室工作人員、消防、醫(yī)院、公安、工程技術(shù)人員、水電維修部門的電話號(hào)碼張貼在實(shí)驗(yàn)室的顯著位置。
四、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)
組織檢查人員全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)定》，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入制度管理，注明實(shí)驗(yàn)室類型、負(fù)責(zé)人和聯(lián)系方式。人身安全保護(hù)得到加強(qiáng)，檢查人員必須嚴(yán)格遵守檢查的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。
通過(guò)此次微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理自查，全體檢查人員提高了對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了管理，采取了有效措施，確保了實(shí)驗(yàn)室工作的安全。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 13
根據(jù)縣衛(wèi)生局開展醫(yī)療質(zhì)量安全整改活動(dòng)的要求，我院進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將護(hù)理部護(hù)理安全隱患分析報(bào)告如下：
一、護(hù)理安全隱患分析
(一)護(hù)理管理
一、質(zhì)量管理監(jiān)控因素。質(zhì)量管理體系是護(hù)理安全的核心。不完善的管理制度和無(wú)效的質(zhì)量控制都是導(dǎo)致不安全護(hù)理的重要因素。因?yàn)橹嗅t(yī)醫(yī)院成立時(shí)間不長(zhǎng)，管理人員來(lái)自兩院結(jié)合，護(hù)士長(zhǎng)大多比較年輕，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)；因?yàn)閷W(xué)歷低，出國(guó)留學(xué)機(jī)會(huì)不多，缺乏科學(xué)的管理知識(shí)。管理制度不健全，或者現(xiàn)有制度不到位，監(jiān)控措施不力；管理人員缺乏對(duì)護(hù)士的法律教育和職業(yè)道德教育，對(duì)患者的安全隱患預(yù)測(cè)性差；管理者對(duì)護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)不到位。
二、崗位設(shè)置的因素。護(hù)理崗位的設(shè)置一方面不能滿足患者的需求，另一方面護(hù)理人員流動(dòng)性大，往往人手不足。有累積假期的現(xiàn)象，休息的時(shí)候經(jīng)常不加人。這樣護(hù)理人員長(zhǎng)期超負(fù)荷，無(wú)法休息，無(wú)法保證良好的工作狀態(tài)。健康教育、明確告知等護(hù)理工作，沒(méi)有工作人員是無(wú)法落實(shí)到位的。
(二)護(hù)士的個(gè)體因素
第一，護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)薄弱。學(xué)校護(hù)士教育缺乏法律知識(shí)教育，傳統(tǒng)的醫(yī)療習(xí)慣使護(hù)士長(zhǎng)期處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。護(hù)士只注重解決患者的健康問(wèn)題，忽視潛在的法律問(wèn)題，忽視患者的權(quán)利，對(duì)患者造成有意或無(wú)意的傷害，在實(shí)際工作中缺乏自我保護(hù)意識(shí)。
二是護(hù)士綜合知識(shí)水平低。護(hù)士學(xué)歷低，學(xué)歷低，經(jīng)驗(yàn)不足。住院病人往往疾病多，涉及的專業(yè)醫(yī)療問(wèn)題多，護(hù)士很難準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理。護(hù)士在與患者交流時(shí)，缺乏人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，無(wú)法滿足患者的身心需求，可能會(huì)無(wú)意識(shí)地侵犯患者的權(quán)利。
第三，責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)水平差。由于缺乏護(hù)理理論知識(shí)，護(hù)理技術(shù)操作不熟練，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不認(rèn)真，護(hù)理措施不到位。
第四，護(hù)理記錄的書寫和管理不規(guī)范。護(hù)理記錄反映的主觀數(shù)據(jù)較多，客觀數(shù)據(jù)較少，有些過(guò)于簡(jiǎn)單。護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不符。病情變化記錄不及時(shí)或遺漏。由于工作繁忙，記錄不真實(shí)，如體溫、脈搏等。
二、加強(qiáng)安全管理的對(duì)策
一是完善考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制和檢查。針對(duì)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定了《護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范了工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制，定期和不定期進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，及時(shí)將存在的問(wèn)題反饋到科室質(zhì)量控制檢查記錄簿中，并要求科室制定整改措施，護(hù)理部跟蹤并加強(qiáng)監(jiān)控。
二是建立和完善安全管理體系。實(shí)施安全管理體系是預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)的有效措施。因此，應(yīng)建立和完善安全管理體系。各級(jí)人員都有嚴(yán)格的`要求和嚴(yán)格的管理來(lái)促進(jìn)安全管理體系的實(shí)施。如每周安全活動(dòng)，討論安全隱患，制定預(yù)防措施，消除潛在風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理安全，對(duì)犯錯(cuò)的個(gè)人給予安全警示，認(rèn)真分析錯(cuò)誤原因，加強(qiáng)預(yù)防措施等。
三是合理配置人力資源，改善超負(fù)荷工作狀況。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)各部門的具體情況合理配置人力資源。護(hù)士長(zhǎng)可以嘗試改革排班模式，根據(jù)不同時(shí)期護(hù)理工作量的變化動(dòng)態(tài)安排人力資源，勞逸結(jié)合，適當(dāng)安排休息，緩解工作壓力。
第四，強(qiáng)化法制觀念，依法管理。護(hù)理安全與法律法規(guī)密切相關(guān)。由于護(hù)理人員法律觀念薄弱而導(dǎo)致的護(hù)理缺陷和糾紛并不少見。因此，有必要加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)和法律觀念，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，尊重患者權(quán)利，遵紀(jì)守法，依法辦事。
第五，提升護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能和綜合知識(shí)水平。護(hù)理工作本身是一項(xiàng)獨(dú)立的工作，需要一定的理論知識(shí)和操作技能。護(hù)理管理者應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃的培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃和學(xué)習(xí)目標(biāo)，根據(jù)畢業(yè)年限的不同制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制定學(xué)分手冊(cè)，進(jìn)行理論和實(shí)踐考核。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和考核。部門負(fù)責(zé)專業(yè)技能培訓(xùn)，每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。護(hù)理部每月質(zhì)量控制考核科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)量，定期進(jìn)行護(hù)理查房。提高護(hù)士的理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)要求護(hù)士學(xué)習(xí)心理學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)，拓寬知識(shí)面，提高綜合知識(shí)水平，滿足患者的身心需求。
第六，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫和管理。護(hù)理部根據(jù)上級(jí)要求統(tǒng)一護(hù)理記錄格式。護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)全面包括患者的癥狀、體征、情緒、心理、飲食、睡眠、排便、護(hù)理操作內(nèi)容、時(shí)間、關(guān)鍵步驟、教育和告知的重要內(nèi)容等。入院病人的首診記錄必須注意客觀數(shù)據(jù)的書寫。危重病人和一般病人的護(hù)理記錄應(yīng)按要求書寫，記錄應(yīng)全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。護(hù)理記錄應(yīng)按照醫(yī)生的記錄書寫。護(hù)理部定期或不定期檢查，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題，定期討論護(hù)理記錄，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并以書面形式下發(fā)到各部門。
護(hù)理安全是患者的基本需求，是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，也是患者選擇醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)之一。做好護(hù)理人員的安全教育，消除隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)引起每位管理者的重視。因此，護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格監(jiān)控。運(yùn)用科學(xué)的管理手段和現(xiàn)代管理科學(xué)，可以使護(hù)理安全管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為患者提供安全、可靠、滿意的服務(wù)。
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根據(jù)市區(qū)對(duì)《20xx年成都市窗口行業(yè)文明狀況測(cè)評(píng)體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國(guó)城市文明程度指數(shù)測(cè)評(píng)實(shí)地考察點(diǎn)位達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》要求，我院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展了自查自測(cè)工作。從自測(cè)情況來(lái)看，我院已基本完成了相關(guān)測(cè)評(píng)指標(biāo)，現(xiàn)匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)密部署
我院始終高度重視全國(guó)文明城市的創(chuàng)建工作，將創(chuàng)建工作作為醫(yī)院文化建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)抓，多次召開專題會(huì)議研究落實(shí)。與臨床醫(yī)療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人任成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，緊扣文明城市測(cè)評(píng)指標(biāo)，制訂了工作實(shí)施方案，細(xì)化了任務(wù)目標(biāo)，夯實(shí)工作職責(zé)。管理上，修訂完善了相關(guān)規(guī)章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級(jí)召開動(dòng)員會(huì)，印制控?zé)煹刃麄髻Y料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創(chuàng)建標(biāo)牌，多宣傳、多動(dòng)員，促使職工人人知文明之理，個(gè)個(gè)行文明之事。多措并舉，有力推動(dòng)了醫(yī)院文明創(chuàng)建工作的深入開展。
二、緊扣標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)
作為窗口單位，我院承擔(dān)著控?zé)�、�?guī)范服務(wù)等測(cè)評(píng)指標(biāo)。我們的主要做法是，將文明城創(chuàng)建工作與二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作、醫(yī)院文化建設(shè)工作有機(jī)結(jié)合，嚴(yán)格落實(shí)。
（一）文明創(chuàng)建，志愿先行。志愿者服務(wù)情況是一個(gè)單位文明狀況的重要體現(xiàn)，我院團(tuán)委牽頭成立了醫(yī)院志愿者服務(wù)隊(duì)，將志愿服務(wù)深入到各個(gè)崗位。門診設(shè)立導(dǎo)醫(yī)處，及時(shí)提供導(dǎo)醫(yī)、咨詢服務(wù)。為行動(dòng)不便者提供輪椅，為不熟悉就醫(yī)環(huán)境者提供引導(dǎo)服務(wù)，為病患集中科室提供分診服務(wù)，為老弱殘患者提供一陪一全程服務(wù)。病房志愿者開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，設(shè)立溫馨病房，溫馨的問(wèn)候，貼心的護(hù)理，深深打動(dòng)了患者和家人，密切了醫(yī)患關(guān)系，提高了文明程度，為文明創(chuàng)建工作做出了突出貢獻(xiàn)。此外，我院志愿者服務(wù)隊(duì)還開展了無(wú)償獻(xiàn)血、關(guān)愛空巢老人健康查體等活動(dòng)，真正寓文明創(chuàng)建于具體工作之中，做到了文明創(chuàng)建，志愿先行。
（二）建章立制，規(guī)范提高。完善健全規(guī)章制度，用制度來(lái)約束、規(guī)范、提高醫(yī)療服務(wù)工作也是我院文明創(chuàng)建活動(dòng)的重要內(nèi)容。一是在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，我院進(jìn)一步完善了制度管理工作。每個(gè)崗位都有服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、服務(wù)流程，嚴(yán)格落實(shí)承諾服務(wù)制、首問(wèn)負(fù)責(zé)制等規(guī)章制度，做到上墻公示、匯編成冊(cè)。二是多動(dòng)員、多培訓(xùn)、多考核。利用全院職工會(huì)、科室主任會(huì)等形式，充分宣傳文明創(chuàng)建知識(shí)，動(dòng)員全員參與文明創(chuàng)建；結(jié)合每周、每月的業(yè)務(wù)定期檢查考核工作，來(lái)定期督導(dǎo)檢查文明創(chuàng)建和規(guī)范服務(wù)工作。三是打造平臺(tái)，巧借載體，深入鞏固文明創(chuàng)建工作。首先，我院出臺(tái)了《xx醫(yī)院規(guī)范服務(wù)行動(dòng)工作方案》，開展了以“規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)水平”為主題的規(guī)范服務(wù)行動(dòng)。針對(duì)全部診療工作及各窗口科室做出了規(guī)范要求，通過(guò)有針對(duì)性的自查整改，上級(jí)部門集中監(jiān)督檢查，進(jìn)一步提高了全院服務(wù)水平和服務(wù)能力。其次，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，我院開展了“爭(zhēng)創(chuàng)群眾滿意單位、爭(zhēng)當(dāng)群眾滿意窗口、爭(zhēng)做群眾滿意標(biāo)兵”的“三爭(zhēng)”活動(dòng)，制定下發(fā)了實(shí)施方案，明確了“三爭(zhēng)”活動(dòng)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，要求嚴(yán)格落實(shí)“首問(wèn)負(fù)責(zé)、限時(shí)辦結(jié)、責(zé)任追究”等制度，強(qiáng)化服務(wù)窗口的日常業(yè)務(wù)，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務(wù)”的服務(wù)環(huán)境。通過(guò)系列活動(dòng)的開展，進(jìn)一步提高了規(guī)范服務(wù)的能力，極大推進(jìn)了文明創(chuàng)建活動(dòng)。
（三）強(qiáng)化控?zé)�，無(wú)障通行。作為醫(yī)療單位，倡導(dǎo)禁煙責(zé)無(wú)旁貸。一是發(fā)放控?zé)熃】敌麄髻Y料，設(shè)立控?zé)熼T診，開展控?zé)熥稍�，�?qiáng)化控?zé)熜麄�；二是定期維護(hù)、更新控?zé)熖崾九�，用溫馨的提示�?lái)感染人、教育人，創(chuàng)造健康優(yōu)良有序的.就診環(huán)境；三是建立志愿者控?zé)煼⻊?wù)隊(duì)伍，及時(shí)勸阻吸煙者，室外設(shè)立吸煙區(qū)，疏堵結(jié)合；四是強(qiáng)化內(nèi)部管理，醫(yī)務(wù)人員全體禁煙。成立了創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了實(shí)施方案，召開了工作動(dòng)員會(huì)，部署了創(chuàng)建工作。設(shè)立了控?zé)熜麄鲉T、督導(dǎo)員和巡視員，嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)厲兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，要求無(wú)煙科室、無(wú)煙醫(yī)院的目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。
為方便殘障人士就診，我院專門建設(shè)了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發(fā)，便利他們的通行就診需求。就診過(guò)程中我們進(jìn)行全程服務(wù)，無(wú)論是就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，要求有人送、有人接，全程無(wú)縫隙服務(wù)，將其作為我院的一項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目來(lái)抓，取得了良好的社會(huì)效益。
近年來(lái)，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創(chuàng)建工作中取得了一定成績(jī)。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)加大自查自糾力度，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的整改，夯實(shí)醫(yī)院文明基礎(chǔ)，爭(zhēng)取以最佳面貌迎接公共文明指數(shù)測(cè)評(píng)，為創(chuàng)建“文明醫(yī)院”、“文明城市”而努力。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 15
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照《青島市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與評(píng)價(jià)工作的通知》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織
我院召開了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由xxx組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、依法執(zhí)業(yè)自查基本情況
�。ㄒ唬C(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“xxx醫(yī)院”，性質(zhì)為非營(yíng)利性一級(jí)綜合醫(yī)院，位于116號(hào)；法人代表：x；主要負(fù)責(zé)人：xx。具有萊西市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：xx，有效期限至20xx年10月29日。我院對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借�，F(xiàn)有床位xx張，診療科目有骨科、內(nèi)科、中醫(yī)科、檢驗(yàn)科、影像科；業(yè)務(wù)用房面積1000平方米；無(wú)承包科室。
�。ǘ┤藛T自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師xx名，住院醫(yī)師xx名，藥劑師xx名，檢驗(yàn)師x名，主管護(hù)師x名，護(hù)士xx名，技師（放射）xx名。我院從未多范圍注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開。
（三）、發(fā)布醫(yī)療廣告自查情況
我院對(duì)醫(yī)療廣告重點(diǎn)排查，在醫(yī)療宣傳上，我們以事實(shí)為依據(jù)，不對(duì)群眾進(jìn)行虛假、欺騙和刻意夸大的宣傳，最大程度的保證人民群眾的就醫(yī)安全。
�。ㄋ模�(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠自查情況
我院雖然無(wú)鑒定胎兒性別的設(shè)備，沒(méi)有設(shè)立終止妊娠的相關(guān)科室，仍然對(duì)全院職工進(jìn)行了關(guān)于嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的`普法教育。
三、保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全
我院以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室主任為組員，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理組織構(gòu)架，建立的相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理制度。明確相應(yīng)的責(zé)任和分工，以及時(shí)督導(dǎo)為主要方式，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，并定期組織全院職工的“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核，對(duì)存在的問(wèn)題急時(shí)梳理、整頓、改進(jìn)，以保證群眾就醫(yī)的醫(yī)療保障、滿足群眾的就醫(yī)需求。
我院成立以院長(zhǎng)為學(xué)術(shù)帶頭人，各科室主任為骨干的醫(yī)療技術(shù)小組，建立準(zhǔn)入、授權(quán)、評(píng)估等監(jiān)管制度并落實(shí)。成立藥事委員會(huì)，對(duì)藥品從采購(gòu)、儲(chǔ)存、銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，對(duì)特殊藥品如：麻醉、放射性等實(shí)行雙人管理、專柜加鎖、專用帳冊(cè)、專用處方的特殊管理，每天交班對(duì)賬，做到帳物相符。建立抗菌藥物管理制度，組織學(xué)習(xí)抗菌藥物使用規(guī)范，每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公布。
成立有院內(nèi)感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由xxx等組成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。
我院建立護(hù)理質(zhì)量管理小組，以護(hù)理質(zhì)量為核心，經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，定期開展質(zhì)量教育學(xué)習(xí)和考核，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量信息進(jìn)行收集和反饋，不斷提高護(hù)理工作者的護(hù)理質(zhì)量意識(shí)。
四、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)工作
我院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室主任為組員的安全工作小組。該小組在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)研究、協(xié)調(diào)本單位內(nèi)的重大安全生產(chǎn)問(wèn)題，指導(dǎo)、督促單位內(nèi)各科室的安全生產(chǎn)工作。建立的消防安全制度，設(shè)立安全消防預(yù)案，督促消防安全設(shè)備定期維護(hù)，定期組織培訓(xùn)及演練。
建立醫(yī)療廢物管理制度，依照制度對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。
五、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
我院設(shè)立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查小組，提高全院職工的思想政治和職業(yè)道德素質(zhì)，使廣大醫(yī)務(wù)工作者做到：政治合格、遵紀(jì)守法、廉潔自律、誠(chéng)實(shí)守信、以人為本、愛崗敬業(yè)、銘記救死扶傷，發(fā)揚(yáng)人道主義，抵制不正之風(fēng)。按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平，打造非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好行業(yè)品牌形象。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 16
一、前言
隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)的變革，我院意識(shí)到規(guī)章制度對(duì)醫(yī)院管理的重要性。為了提高醫(yī)院的管理水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院在全員參與的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一系列的規(guī)章制度整改工作。本報(bào)告旨在總結(jié)整改過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和成效，并對(duì)未來(lái)的規(guī)章制度構(gòu)建提出建議。
二、整改前背景
我院是一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。然而，在過(guò)去的一段時(shí)間里，我院的規(guī)章制度存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)為：
1.規(guī)章制度有待完善，不夠科學(xué)合理；
2.規(guī)章制度的實(shí)施和執(zhí)行不夠到位；
3.規(guī)章制度的宣傳和培訓(xùn)不夠充分。
三、整改目標(biāo)
基于上述問(wèn)題的分析，我們確立了整改目標(biāo)，即：
1.確定科學(xué)合理的規(guī)章制度，為醫(yī)院的有序發(fā)展提供制度保障；
2.加強(qiáng)規(guī)章制度的實(shí)施和執(zhí)行力度，提高醫(yī)院的管理效能；
3. 加強(qiáng)規(guī)章制度的宣傳和培訓(xùn)，提高全體員工的管理意識(shí)和素質(zhì)。
四、整改過(guò)程
1. 市場(chǎng)調(diào)研和學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)
我們首先進(jìn)行了市場(chǎng)調(diào)研，了解同行業(yè)其他醫(yī)院的規(guī)章制度構(gòu)建情況，學(xué)習(xí)借鑒其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。在調(diào)研的基礎(chǔ)上，我們形成了一份適合我院實(shí)際情況的'規(guī)章制度建設(shè)方案。
2. 內(nèi)部討論和制定計(jì)劃
在整理市場(chǎng)調(diào)研結(jié)果和制度建設(shè)方案的基礎(chǔ)上，我們組織了內(nèi)部討論會(huì)，邀請(qǐng)醫(yī)院管理層、科室主任和部門負(fù)責(zé)人共同參與。通過(guò)深入討論，我們明確了整改的重點(diǎn)和路徑，并制定了整改計(jì)劃。
3. 規(guī)章制度修改和完善
根據(jù)制定的計(jì)劃，我們對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度進(jìn)行了修改和完善。主要包括對(duì)制度內(nèi)容的修訂、刪除冗余和過(guò)時(shí)條款、增加新的條款以應(yīng)對(duì)新形勢(shì)等。同時(shí)，我們也制定了一些新的規(guī)章制度，以彌補(bǔ)原有制度的不足。
4. 規(guī)章制度實(shí)施和執(zhí)行
規(guī)章制度的實(shí)施和執(zhí)行是整改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們組織了全員培訓(xùn)，向全體員工普及了新的規(guī)章制度。同時(shí)，還建立了一套規(guī)章制度執(zhí)行的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和檢查，并及時(shí)對(duì)不符合情況進(jìn)行處罰和糾正，以保證規(guī)章制度的有效執(zhí)行。
5. 規(guī)章制度宣傳和培訓(xùn)
為了提高員工的管理意識(shí)和素質(zhì)，我們開展了一系列規(guī)章制度宣傳和培訓(xùn)活動(dòng)。通過(guò)定期舉辦培訓(xùn)班、制度宣講會(huì)、知識(shí)競(jìng)賽等形式，我們加強(qiáng)了員工對(duì)規(guī)章制度的理解和認(rèn)同。此外，我們還開發(fā)了在線培訓(xùn)平臺(tái)，為員工提供便捷的學(xué)習(xí)途徑。
五、整改成果
通過(guò)以上的整改工作，我院規(guī)章制度的建設(shè)和運(yùn)行得到了有效的改善，取得了明顯的成效。具體表現(xiàn)在：
1. 規(guī)章制度的完善：我們針對(duì)各個(gè)方面不規(guī)范的制度進(jìn)行了修改和完善，保證了規(guī)章制度的科學(xué)性和合理性。此外，還新制定了一些規(guī)章制度，填補(bǔ)了原有制度的空白。
2. 規(guī)章制度的執(zhí)行力度加強(qiáng)：通過(guò)全員培訓(xùn)和監(jiān)督機(jī)制的建立，規(guī)章制度的執(zhí)行逐漸得到了改善。員工的執(zhí)行意識(shí)和紀(jì)律性有了明顯提高，單位各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門也對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了監(jiān)督和檢查。
3. 員工管理意識(shí)的提升：通過(guò)規(guī)章制度的宣傳和培訓(xùn)，員工的管理意識(shí)和素質(zhì)有了明顯提升。員工對(duì)規(guī)章制度的理解和認(rèn)同度得到了有效增加，有效提高了醫(yī)院的管理水平。
六、存在的問(wèn)題和建議
在規(guī)章制度整改過(guò)程中，我們也意識(shí)到了一些存在的問(wèn)題，主要有：
1. 規(guī)章制度宣傳力度還需加大，加強(qiáng)內(nèi)外部宣傳，使規(guī)章制度深入人心；
2. 規(guī)章制度的執(zhí)行監(jiān)督還需進(jìn)一步加強(qiáng)，建立更嚴(yán)密的監(jiān)督機(jī)制；
3. 規(guī)章制度與員工的實(shí)際工作需要相結(jié)合，確保制度的可操作性和實(shí)用性。
針對(duì)以上問(wèn)題，我們提出了一些建議：
1. 加大宣傳力度，充分利用院內(nèi)媒體和外部渠道，宣傳規(guī)章制度的意義和內(nèi)容；
2. 定期開展規(guī)章制度的執(zhí)行檢查，對(duì)不符合情況及時(shí)進(jìn)行處罰和糾正；
3. 綜合考慮制度的科學(xué)性和可操作性，加強(qiáng)與員工的溝通和反饋機(jī)制，使制度更加合理。
七、總結(jié)
通過(guò)規(guī)章制度的整改工作，我院規(guī)章制度的建設(shè)和運(yùn)行水平得到了明顯提高，醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量得到了有效的改進(jìn)。但是，我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，規(guī)章制度的建設(shè)和運(yùn)行是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要持續(xù)不斷地完善和優(yōu)化。我們將以本次整改為契機(jī)，不斷提高規(guī)章制度的科學(xué)性和操作性，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 17
衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選定xx個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。我院作為xx區(qū)一所綜合性醫(yī)院，雖然不是試點(diǎn)單位，但作為公立醫(yī)院，從管理、醫(yī)療技術(shù)水平提高等方面也在嘗試、探索，尋求新發(fā)展。
一、對(duì)口支援工作。
為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》文件精神，進(jìn)一步提高我院的'服務(wù)能力和醫(yī)療水平，我院于20xx年xx月xx日與xx醫(yī)院建立了對(duì)口支援。根據(jù)該協(xié)議，xx醫(yī)院派出一名掛職副院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)雙方的溝通和協(xié)調(diào)，根據(jù)我院實(shí)際情況幫助我院重點(diǎn)科室-心內(nèi)科提高技術(shù)水平。20xx年里，xx醫(yī)院x名高年資主治醫(yī)師對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科疾病治理進(jìn)行指導(dǎo)。我院派去盡xx名醫(yī)務(wù)人員前往xx醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修和培訓(xùn)。目前，xx醫(yī)院與我院均按照協(xié)議積極工作，爭(zhēng)取早日達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。
二、積極開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。
我院作為xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與上級(jí)指導(dǎo)中心-xx醫(yī)院開展了對(duì)口幫扶，實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診，截止20xx年xx月底，共有x名社區(qū)居民前往指導(dǎo)中心完善相關(guān)檢查。同時(shí)我院在20xx年開展農(nóng)村巡診醫(yī)療工作，包括以下內(nèi)容：
1、選派有三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員每周下鄉(xiāng)巡診，將特困戶、養(yǎng)老院老人等作為重點(diǎn)人群，建立健康檔案，開展醫(yī)療服務(wù)。
2、定期開展義診宣傳一次，深入村組院落，為群眾送醫(yī)送藥。
3、與鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所聯(lián)絡(luò)，積極建立健全區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度。
4、免費(fèi)接收農(nóng)村衛(wèi)生人員來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、手術(shù)帶教、病例討論、查房會(huì)診等，通過(guò)傳授專業(yè)學(xué)術(shù)知識(shí)，提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能。
三、建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)信息公開。
xx市衛(wèi)生局醫(yī)管科對(duì)我院相關(guān)工作已進(jìn)行了指導(dǎo)。我院正與保險(xiǎn)公司商議參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的相關(guān)事宜。其他監(jiān)督機(jī)制尚未引入。
20xx年我院在信息公開方面投入較大，投資了xx萬(wàn)元安裝了戶內(nèi)、戶外顯示屏，投資xx萬(wàn)元安裝了窗口服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)器。充分利用電子屏、公示欄、藥品監(jiān)督牌、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督牌、意見箱等途徑開展信息公開。信息公開工作得到了上級(jí)部門的好評(píng)。
四、推進(jìn)常見病種臨床路徑管理。
推行臨床路徑管理，可以把患者就醫(yī)過(guò)程中的內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化、程序化，做到步步明晰，步步有據(jù)可依。我院作為綜合性二級(jí)乙等醫(yī)院、分科少，引入臨床路勁是一項(xiàng)大的挑戰(zhàn)，20xx年來(lái)，我院醫(yī)務(wù)科從單病種入手，選擇了xx種我院常見病，試行臨床路徑管理。xx個(gè)病種覆蓋了x個(gè)專業(yè)，涉及x個(gè)科室，目前該項(xiàng)工作剛剛起步，變異率、入組率正在統(tǒng)計(jì)中。
五、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。
20xx年x月，我院聘用一批護(hù)士，充實(shí)了臨床一線護(hù)士隊(duì)伍，限度地保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置。目前，我院已與xx醫(yī)院建立對(duì)口支援，計(jì)劃選定我院內(nèi)科護(hù)理單元，作為示范，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。我院護(hù)理部將從建章立制入手，通過(guò)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，豐富工作內(nèi)涵，充實(shí)護(hù)理人員隊(duì)伍，完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理。
六、醫(yī)院信息化建設(shè)。
今年，我院在原有his系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，投資xx萬(wàn)元，安裝了檢驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、體檢網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、病歷首頁(yè)網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)、出生證明網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)等系統(tǒng)，在山西衛(wèi)生信息網(wǎng)建立信息平臺(tái)，公布醫(yī)療服務(wù)信息，按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息工作高度重視，為信息科配備人員、設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)。醫(yī)院有意向開展電子病歷，但由于資金緊張，尚未開展。
七、推廣預(yù)約診療服務(wù)。
根據(jù)衛(wèi)生局要求，我院及時(shí)開展了預(yù)約診療服務(wù)，設(shè)定了預(yù)約電話，20xx年xx月，我院安裝了全國(guó)預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)，開通了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。
八、實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。
多年來(lái)，我院堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，互認(rèn)項(xiàng)目包括檢驗(yàn)、影像、病理等xx余項(xiàng)，本年度涉及患者約xxx人次。
九、積極優(yōu)化診療流程，改善就醫(yī)環(huán)境。
今年，我院投資x萬(wàn)元改造出入院結(jié)算處，擴(kuò)大了結(jié)算窗口面積，方便患者。20xx年x月，我院使用國(guó)債專項(xiàng)資金改擴(kuò)建婦產(chǎn)科、普外科，重新裝修了骨科、內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室，改善了就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化診療流程。
20xx年里，我院將繼續(xù)堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，努力讓群眾看好病，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)保障群眾健康。
醫(yī)院規(guī)章制度整改報(bào)告 18
20xx年省衛(wèi)生廳對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了二次檢查和督導(dǎo)，針對(duì)六個(gè)方面存在問(wèn)題，我院在科主任例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并召開院務(wù)委員會(huì)會(huì)議，進(jìn)行專門研究，現(xiàn)將整改工作報(bào)告如下：
一、違反《大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自裝備甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。
20xx年我院經(jīng)過(guò)積極準(zhǔn)備材料，向省衛(wèi)生廳和大同市衛(wèi)生局認(rèn)真的申報(bào)，山西省衛(wèi)生廳20xx年11月8日晉衛(wèi)計(jì)[20xx]120號(hào)文件，《關(guān)于下達(dá)20xx年乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置（第一批）評(píng)審意見的通知》，批準(zhǔn)我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報(bào)告及管理制度的落實(shí)不到位。
組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，提高醫(yī)護(hù)人員傳染病防治知識(shí)的水平；對(duì)產(chǎn)科合并傳染病的產(chǎn)婦，進(jìn)入隔離產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)后住入隔離病房，醫(yī)護(hù)人員做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，同時(shí)做好新生兒的防護(hù)工作，乙肝產(chǎn)婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產(chǎn)婦，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院復(fù)查；無(wú)傳染病報(bào)告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項(xiàng)目齊全、完整。
三、醫(yī)院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓(xùn)和監(jiān)督力度，尤其對(duì)重點(diǎn)科室如急診科、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的.清洗納入消毒供應(yīng)室統(tǒng)一監(jiān)管，并實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)一清洗；購(gòu)置設(shè)備，完善檢驗(yàn)科細(xì)菌室，逐步開展生物監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；手術(shù)室和產(chǎn)房的洗手設(shè)施已按國(guó)家規(guī)定更換；手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進(jìn)行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進(jìn)行了改進(jìn)。
四、醫(yī)院消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
1.完善供應(yīng)室器械清洗、消毒、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)的管理。
2.改建消毒供應(yīng)中心清洗設(shè)備、設(shè)施。先開展門診、婦產(chǎn)科器械的清洗，逐步實(shí)施手術(shù)室—供應(yīng)室一體化集中管理，由相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)。
五、醫(yī)院血透室管理需進(jìn)一步規(guī)范
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，按照山西省衛(wèi)生廳《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2010年版）》中血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)的要求，建立《血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項(xiàng)管理制度，將制度、職責(zé)上墻，加大崗位制度、操作規(guī)程的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度，每周培訓(xùn)學(xué)習(xí)一次，每年選派2名醫(yī)護(hù)人員到大同市三醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，熟練掌握各項(xiàng)制度和操作規(guī)程，院感辦定期和不定期進(jìn)行檢查、考試，將各項(xiàng)制度真正落實(shí)到位。
六、醫(yī)療核心制度落實(shí)有重大缺陷，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患
按照山西省衛(wèi)生廳《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）實(shí)施細(xì)則》，進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量考核方案，進(jìn)一步加大15項(xiàng)醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核力度，加大醫(yī)療質(zhì)量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實(shí)到醫(yī)療、護(hù)理、院感等各項(xiàng)工作之中，實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到二甲醫(yī)院的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
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