傷情調查證明參考模板

　　醫(yī)院治療科：

　　茲有我村 組村民 ，現(xiàn)在貴院住院治療，經(jīng)調查于 （時間）在 （地點）因 （寫詳細事實經(jīng)過）致傷， （有無他人責任），情況屬實。

　　特此證明。 （鎮(zhèn)） 村委會（公章）

　　村委會主任： （簽字并蓋章）

　　村委會主任聯(lián)系電話：

　　年 月 日

　　備注：

　　1、根據(jù)《寶雞市新型農村合作醫(yī)療協(xié)調小組關于統(tǒng)一全市新農合報銷管理規(guī)定的通知》（寶合療組發(fā)「2007」4號）文件規(guī)定：“凡屬外傷患者必須有村一級證明，并闡述受傷原因，并加蓋村委會印章，村委會主任簽名蓋章并留聯(lián)系電話。”

　　2、此證明是外傷患者報銷的`依據(jù)，內容必須真實完整（包括事件發(fā)生的時間地點及詳細經(jīng)過等）。

　　3、若弄虛作假，將根據(jù)相關規(guī)定追究相關當事人責任，追回所補償合療基金，構成犯罪的，將移交司法機關處理。

　　4、此證明在報銷資料中一同上報。縣（區(qū)）新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

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