診斷證明模板

　　在生活、工作和學習中，大家總免不了要接觸或使用證明吧，證明是以行政機關、社會團體、企事業(yè)單位或個人的名義憑借確鑿的證據(jù)證明某人的身份、經歷或某件事情的真實情況時所使用的一種書面材料。擬起證明來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的診斷證明模板，歡迎閱讀與收藏。

診斷證明模板1

　　關于規(guī)范《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》管理的通知各區(qū)、縣勞動和社會保障局、衛(wèi)生局，各有關醫(yī)療機構，各主管局（集團、公司），各在寧有關單位：

　　為維護和保障工傷職工的權益，規(guī)范工傷認定、勞動能力鑒定工作，確保工傷保險基金安全，根據(jù)市政府[20xx]第192號令、寧勞社[20xx]8號文件精神，結合本市實際情況，現(xiàn)就規(guī)范工傷《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》管理有關問題通知如下：

　　一、工傷《疾病診斷證明書》的出具

　　1、疑似因工傷亡的職工在搶救結束和醫(yī)療期滿時，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點醫(yī)療機構中的主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室提出要求，由負責搶救或治療的具有副主任以上職稱的醫(yī)師出具《疾病診斷證明書》。

　　因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點醫(yī)療機構搶救時，待傷情基本平穩(wěn)，應及時轉入定點醫(yī)療機構治療，并按上述規(guī)定要求開具《疾病診斷證明書》。非定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，工傷保險管理部門不予認可。

　　2、定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，必須按照國家疾病分類標準，準確描述病情，客觀反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結論。

　　二、工傷《疾病診斷證明書》的驗章

　　1、定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，須交所在醫(yī)院主管部門醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險醫(yī)療診斷專用章"（以下簡稱"專用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關醫(yī)療資料應同時加蓋"專用章"。

　　2、定點醫(yī)療機構主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書》如有疑問，在組織專家會診后，予以確認或重新開出《疾病診斷證明書》并加蓋"專用章"。

　　3、定點醫(yī)療機構出具的《疾病診斷證明書》，未經該院主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"專用章"的，工傷保險管理部門不予認可。

　　三、《職業(yè)病診斷證明書》的出具

　　1、根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部[20xx]第24號部長令發(fā)布的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規(guī)定，職業(yè)病診斷機構在進行職業(yè)病診斷時，應當組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行集體診斷。

　　2、《職業(yè)病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，還應當寫明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。

　　3、《職業(yè)病診斷證明書》須包括患者職業(yè)病接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、依據(jù)的診斷標準、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師集體診斷簽名后出具，經具有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構審核蓋章后并加蓋"專用章"方為有效。

　　四、《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》應采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定格式。

　　五、違反規(guī)定出具和提供虛假《疾病診斷證明書》或《職業(yè)病診斷證明書》的，一經查實：

　　1、對責任醫(yī)生，建議由衛(wèi)生行政部門和所在醫(yī)療機構給予行政和經濟處罰。責任醫(yī)生今后不得參與社會保險有關醫(yī)療事務；

　　2、醫(yī)療機構在一年內發(fā)生三起以上同類情況的，取消醫(yī)療機構定點資質；

　　3、受傷人員的工傷認定和勞動鑒定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經濟處罰；

　　4、用人單位參與的，承付工傷保險規(guī)定的傷者的全部費用。

　　六、本通知自20xx年12月1日起執(zhí)行。

診斷證明模板2

　　姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:

　　工作單位/家庭住址:

　　檢查結果：

　　診斷意見:

　　處理建議: .

　　醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時間: 年 月 日 備 注:

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　　（病情證明章）

診斷證明模板3

　　存根姓名 性別 年齡

　　門診或住院號：

　　地址或單位：

　　電話：

　　病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　醫(yī)師簽名： 年 月 日注：

　　1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

　　5、醫(yī)師簽名處應有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名

診斷證明模板4

　　診斷證明一般包括兩部分：1.診斷：這個可以按照你的出院診斷證明寫;2.治療建議，可以寫上建議休學幾個月，疾病診斷證明書。再簽上醫(yī)生的名字、蓋上醫(yī)生的章，和醫(yī)院的章就可以了。

　　姓名：xx-x 性別：男/女 科室：心內科 病案號 ：可以不寫

　　臨床診斷：陣發(fā)性室上速 (或寫全稱：陣發(fā)性室上性心動過速 )

　　陣發(fā)性室上速： 是心律失常的一種，表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止，持續(xù)時間長短不一，短者數(shù)秒鐘，長者可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。病理診斷報告沒有醫(yī)生簽字是無效的，肝癌的病情證明到手術醫(yī)院去可能才會開給你，住院病歷是要保存十多年的，隨時去你爸爸的主管醫(yī)師都有義務為他開具，而當?shù)乜h級醫(yī)院沒有上級醫(yī)院有效證明或本院的檢查報告不會為你開證明。個醫(yī)院的疾病診斷證明書都有其規(guī)定的格式，直接問下醫(yī)生，讓他幫忙開證明就可以拿到手了病理診斷報告沒有醫(yī)生簽字是無效的，肝癌的病情證明到手術醫(yī)院去可能才會開給你，住院病歷是要保存十多年的，隨時去你爸爸的主管醫(yī)師都有義務為他開具，而當?shù)乜h級醫(yī)院沒有上級醫(yī)院有效證明或本院的檢查報告不會為你開證明，證明書《疾病診斷證明書》。

　　姓名：xx-x 性別：男/女 科室：心內科 病案號 ：可以不寫

　　臨床診斷：陣發(fā)性室上速 (或寫全稱：陣發(fā)性室上性心動過速 )

　　陣發(fā)性室上速： 是心律失常的一種，表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止，持續(xù)時間長短不一，短者數(shù)秒鐘，長者可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。

診斷證明模板5

　　XX醫(yī)院疾病診斷證明書 存根

　　姓名性別年齡門診或住院號：

　　地址或單位：電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　醫(yī)師簽名： 年 月 日

　　注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

　　5、醫(yī)師簽名處應有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名

　　XX醫(yī)院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號：

　　地址或單位： 電話： 病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　醫(yī)師簽名： 年 月 日

　　注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有效

　　3、涂改無效。

　　4、只作當時疾病證明。

診斷證明模板6

　　姓名：

　　疾病情況：

　　診斷：

　　處理：

　　住院科 門診 醫(yī)師：

　　年 月西

　　醫(yī) 證

　　字 第

　　號 姓名： 疾病情況： 診斷： 處理： 住院

　　曾在本院科

　　門診

　　醫(yī)師

　　年 月

　　曾在本院日日

診斷證明模板7

　　城步苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學診斷證明書管理暫行規(guī)定 醫(yī)學疾病診斷證明是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病休息、保險索賠等

　　要以診斷證明書作為依據(jù)之一。為了加強醫(yī)院管理，嚴格規(guī)范出具醫(yī)學疾病診斷證明書，根據(jù)我院實際，特對出具醫(yī)學疾病診斷證明作如下規(guī)定：

　　一、醫(yī)學診斷證明包括疾病診斷、治療、出生、死亡等證明文件，是重要的法律依據(jù)。所有醫(yī)生都應本著實事求是，認真嚴肅科學地做好此項工作。出具診斷證明書的醫(yī)師應對所做出的診斷負法律責任。在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權出具證明，醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關的醫(yī)學證明，進修醫(yī)師、實習醫(yī)師無權出具任何證明。

　　二、醫(yī)師必須親自診查患者后方可出具醫(yī)學診斷證明書，醫(yī)學診斷書應客觀、全面，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。不得不見病人出具證明，也不得補開證明。屬于公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明必須由經管或經治醫(yī)師開具，方可蓋章。

　　三、主治醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）以上資格的醫(yī)師在開具的診斷證明書、休假證明時，日期應填寫就診當日，須在二日內蓋章，逾期作廢。原則上，急診開具病休假時間一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊情況不超過1個月。門診病休證明書僅供病人單位參考。不得開具先休后補的證明書。

　　四、各級醫(yī)師在門診病歷及出院記錄中疾病休息的建議權限為：對門診病人出具休假證明書，應從嚴掌握，住院醫(yī)師可出具一周以內證明，主治醫(yī)師可出具二周以內證明，二周以上證明由主任級醫(yī)師簽字（對已確診的癌 1癥、骨折及某些傳染病，如肝炎等，住院醫(yī)師可出具一月以內證明），產假、計劃生育假按國家規(guī)定開。

　　五、醫(yī)師只能出具在本院死亡患者的死亡證明文件，醫(yī)師未經特殊授權不得出具勞動能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用診斷證明文件。凡涉及司法辦案、醫(yī)療鑒定及相關內容的證明，如傷情診斷、交通事故醫(yī)療鑒定、勞動力鑒定、病退休、保險理賠病情診斷、殘疾醫(yī)療鑒定、學生免予執(zhí)行體育等等。我院只寫詳細病情和疾病診斷，不提出上述具體建議。辦理不孕癥疾病的診斷證明，由婦產科具備出具不孕癥診斷證明資格的醫(yī)師簽字蓋章，并將病歷資料、身份證、疾病診斷證明單復印留底備查。

　　六、規(guī)范醫(yī)療管理，避免法律糾紛，門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次疾病證明書，遺失不補。醫(yī)師在開具疾病證明書時應向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。特殊情況，對于患者要求補辦的證明書，住院病人由主管醫(yī)生須憑本院原始病歷，證明書須有科主任簽名批準，門診病人憑門診病歷、門診處方及發(fā)票處具診斷證明書。

　　七、醫(yī)學診斷證明嚴禁涂改、偽造、弄虛作假，凡利用工作之便，開假疾病證明書者，要嚴肅查處，自行承擔由此引發(fā)的后果；造成重大后果者，除追究責任外，醫(yī)院有權吊銷醫(yī)師處方權，并根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定給予處分。本規(guī)定在下發(fā)日起執(zhí)行

診斷證明模板8

　　 xxxx醫(yī)院醫(yī)學證明文件管理規(guī)定為進一步加強我院醫(yī)學證明管理，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《出生醫(yī)學證明管理辦法》和居民死亡醫(yī)學證明管理的有關規(guī)定，結合我院實際情況，制定本規(guī)定。

　　一、本規(guī)定所指醫(yī)學證明系指醫(yī)院為患者出具的醫(yī)學診斷證明、出生醫(yī)學證明和居民死亡醫(yī)學證明等證明文件。

　　二、醫(yī)學證明文件是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，是作為病假休息、計劃生育、工傷司法和殘疾鑒定、保險索賠、出生信息和死亡信息等項工作的重要依據(jù)。

　　三、臨床醫(yī)務人員要以科學、嚴謹、求實的態(tài)度，完整真實地書寫相關證明內容，表格式文件要逐項準確填寫，與實際病案記載相一致。

　　四、醫(yī)學診斷證明管理規(guī)定

　　1、醫(yī)學診斷證明書只證明患者的疾病情況，需要證明健康情況的須到體檢中心參加健康體檢。

　　2、臨床醫(yī)師開具醫(yī)學診斷證明書要實事求是，符合醫(yī)學規(guī)范，必須親自診治患者后方可開具，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。

　　3、為非患者本人的人員開具診斷證明時，辦理人需出具本人及患者的身份證原件復印件和委托書。

　　4、對學術上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應由醫(yī)院組織會診，經過討論后，慎重開出診斷證明書。

　　5、凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以司法部門經過組織鑒定的最后意見為最終診斷。

　　6、患者因病需要開具病休證明的，要根據(jù)病情從嚴掌握。可開可不開的一般不開，如病情確需休息的.，門診醫(yī)師可開給一周以內的病休時間，一周以上的病休由門診辦主任簽字；對已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結核、慢性肝炎等，醫(yī)師每次可開給一個月以內的病休時間，產假、計劃生育假遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

　　7、醫(yī)學診斷證明書的簽名不得代簽或使用印章，醫(yī)師開具的醫(yī)學診斷證明 書須經科主任或科副主任簽字，開具日期必須是當天日期。

　　8、蓋章處工作人員需仔細審核證明書內容及醫(yī)師簽名，并進行相關登記后加蓋“xxxx醫(yī)院醫(yī)學診斷證明專用章”。如發(fā)現(xiàn)診斷證明書未按規(guī)定開具，蓋章人有權拒絕蓋章并要求開具人進行改正，情節(jié)嚴重的上報醫(yī)務科處理。

　　9、醫(yī)學診斷證明書原則上一次診療活動只能開具一份，帶印戳的復印件不再蓋章�；颊咭蜣k理多項業(yè)務需要多份醫(yī)學診斷證明書的，可在首份醫(yī)學診斷證明書蓋章前進行復印復制，一同進行蓋章。

　　10、醫(yī)學診斷證明書的基本內容

　�。�1）、患者姓名、年齡、性別、門診號/住院號

　�。�2）、診斷名稱

　�。�3）、病情介紹（接診時間、主訴、診療經過，療效、目前狀況等），出院病人還應注明出院時間。

　　（4）、醫(yī)生建議（指后續(xù)治療措施，病休、康復治療建議等）

　�。�5）、醫(yī)生簽名和開具日期

　　11、開具醫(yī)學診斷證明書醫(yī)生的資格要求

　　（1）、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；已在xxxx醫(yī)院注冊。

　　（2）、正在xxxx醫(yī)院臨床（不含醫(yī)技）崗位上工作。

　�。�3）、其他人員一律不得開具診斷證明書。

　　五、出生醫(yī)學證明管理規(guī)定

　　1、按照衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行政部門有關出生醫(yī)學證明發(fā)放管理規(guī)定執(zhí)行出生醫(yī)學證明的領取、發(fā)放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為在院內出生的嬰兒開具出生醫(yī)學證明書，其他非院內出生的一律不予開具。

　　3、由在我院出生嬰兒的父母攜帶其身份證、結婚證及出院結賬發(fā)票等材料的原件和復印件到我院產科核查核對相關信息后，由產科專職人員開具衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的《出生醫(yī)學證明》，并到醫(yī)務科加蓋“河南省出生醫(yī)學證明xxxx醫(yī)院專用章”后生效。

　　4、特殊情況（單親、非婚生育、延遲開具）的，按照上級主管部門的有關規(guī)定程序辦理。

　　5、出生醫(yī)學證明書的存根和相關辦理資料由醫(yī)務科按照要求歸檔保存。

　　六、死亡醫(yī)學證明管理規(guī)定

　　1、按照衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行政部門有關死亡醫(yī)學證明發(fā)放管理規(guī)定執(zhí)行死亡醫(yī)學證明的領取、發(fā)放、登記和存檔工作。

　　2、我院只為接診的急診死亡患者和在我院搶救無效死亡的患者開具死亡醫(yī)學證明書，其他非院內死亡的一律不予開具。

　　3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他親屬攜帶死者身份證（或駕駛證、軍官證、戶口薄等）原件及辦理人的身份證原件到死者的就診科室核查核對相關信息后，由死者的主管醫(yī)師攜帶病案資料到醫(yī)務科開具衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的《居民死亡醫(yī)學證明書》，醫(yī)務科審核無誤后加蓋“xxxx醫(yī)院醫(yī)務科”印章后生效。

　　4、主管醫(yī)師還需填寫《死亡報告卡》，由醫(yī)務科進行網絡直報。

　　5、死亡醫(yī)學證明書的存根和相關辦理資料由醫(yī)務科按照要求歸檔保存。

　　七、其他證明

　　1、如有患者姓名或年齡出現(xiàn)錯誤，則應由主管醫(yī)師在核對患方提供的患者有效身份證件（身份證或戶籍證明）后，在該患者有效身份證件復印件上標注清楚。規(guī)范更改格式要求如下：

　　證 明

　　患者：***，年齡：***，科室：***，住院號：***，根據(jù)患方提供的有效身份證件，其姓名應為“***”（或其年齡應為“***”）。

　　主管醫(yī)師簽名：*** 時間：***

　　2、主管醫(yī)師更改姓名范圍，僅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出現(xiàn)姓名中字音完全不同時，必須有科室主任簽名，否則無效。如發(fā)生與患方共同作弊情況，將取消其開具診斷證明書的資格，將情況記入個人檔案，并自行承擔由此引起的法律責任。

　　3、患者住址或聯(lián)系人出現(xiàn)錯誤的，主管醫(yī)師應在核對患者身份證或戶口薄等相關證明文件后據(jù)實開具。

　　4、住院患者的陪護證明由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情及護理級別據(jù)實開具。

　　5、門診醫(yī)師不得開具外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房聯(lián)系或用其他藥品代替。

　　6、上述（3、4、5項）證明材料須統(tǒng)一使用xxxx醫(yī)院信紙（整張）書寫，不得使用診斷證明專用紙等其他類紙張書寫，開具醫(yī)師應簽全名及日期。

　　八、屬于下列情況之一的，須在接到有關部門介紹信后方可開具診斷證明書：

　　1、涉及司法辦案需要，主管醫(yī)師在接到公檢法機關、交通管理部門等執(zhí)法機關的介紹信、2人以上工作人員證件和辦案函后，報請醫(yī)務科或院領導批準后方可出具診斷證明書。醫(yī)務科應將執(zhí)法機關的介紹信及工作人員證件復印件存檔并登記。

　　2、因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況，主管醫(yī)師應接到相關部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及患者和受委托人雙方的身份證明原件及復印件，報請醫(yī)務科批準后方可出具診斷證明書。醫(yī)務科應將有關部門的介紹信、患者本人的委托書及患者和受委托人雙方的身份證明復印件存檔并登記。

　　3、患者本人要求開具涉法涉規(guī)涉保類診斷證明書的，須由經治醫(yī)生報請主治醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任簽字，醫(yī)務科審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應對所做出的診斷負法律責任。

　　九、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。

診斷證明模板9

　　姓名________

　　性別________

　　年齡________

　　電話 ________

　　單位 ________

　　門診或住院號________

　　地址________

　　病情摘要：________

　　診斷：________

　　醫(yī)囑及建議：________

　　注：

　　1、未蓋本醫(yī)院公章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

科醫(yī)師

　　年 月 日

診斷證明模板10

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號：

　　姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：20xx－12－22 住院天數(shù)：21天 出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨癥伴攻擊行為

　　出院建議：1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。

　　2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。

　　3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，必要時查血藥濃度。

　　醫(yī)師簽名：

診斷證明模板11

　　某單位：

　　茲有我轄區(qū)居民xxx 同志，身份證號 xxxxxxxxxx ,前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書面診斷證明。請予接洽為盼。 （蓋章） 年月日篇二：診斷證明規(guī)定關于印發(fā)《出具醫(yī)學診斷證明和病假證明有關規(guī)定》的通知 各科室：為保障醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，進一步規(guī)范診斷性醫(yī)學證明的開具、蓋章流程，現(xiàn)將平度市人民醫(yī)院《關于出具醫(yī)學診斷證明和病假證明的有關規(guī)定》印發(fā)給你們，望認真組織學習，工作中遵照執(zhí)行。

　　醫(yī)務科

　　門診部

　　20xx年3月20日 平度市人民醫(yī)院

診斷證明模板12

　　門診號：

　　清 華 大 學 玉 泉 醫(yī) 院

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號：

　　姓名： 性別：

　　男 年齡：16歲

　　入院日期：

　　出院日期：20xx－12－22

　　住院天數(shù)：21天

　　出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨癥，伴攻擊行為

　　出院建議：

　　1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。

　　2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。

　　3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，必要時查血藥濃度。

　　醫(yī)師簽名：

診斷證明模板13

　　姓 名________

　　醫(yī)保證號________

　　主要病史及治療經過

　　診斷部門________

　　意見________

　　縣醫(yī)保專委會意見

　　性別________

　　年 齡________

　　人員類別________

　　單位名稱

　　醫(yī)師簽字： ________年 月 日

　　醫(yī)師簽字：________ 年 月 日

　　(章)

　　年 月 日

　　縣醫(yī)保中心審批意見

　　審核簽字：________

　　年 月 日

　　負責人簽字：________ 年 月 日

　　注：⒈此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構相應�？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。

　　⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

診斷證明模板14

　　姓 名

　　醫(yī)保證號 主要病史及治療經過 診斷部門

　　意見縣醫(yī)保專委會意見

　　性別 年 齡

　　人員類別 單位名稱

　　醫(yī)師簽字： 年月日

　　醫(yī)師簽字： 年月日 （章） 年月日

　　縣醫(yī)保中心審批意見

　　審核簽字： 年 月 日

　　負責人簽字： 年 月 日

　　注：⒈此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構相應�？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。

　�、病爸饕�病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療 經過。

　　⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

診斷證明模板15

　　姓名：________

　　性別：________

　　年齡： ________歲

　　身份證號碼：________

　　工作單位/家庭住址：________

　　檢查結果：________

　　診斷意見：________

　　處理建議：________ .

　　醫(yī)生簽名： ________

　　簽發(fā)時間： 年 月 日

　　備 注：

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間)的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　　(病情證明章)

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