安全責任協(xié)議書模板集合6篇

　　在當今社會生活中，很多場合都離不了協(xié)議，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據(jù)。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編幫大家整理的安全責任協(xié)議書6篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

安全責任協(xié)議書 篇1

　　工程項目：

　　甲 方：

　　乙 方：

　　經(jīng)雙方充分、友好協(xié)商，本著平等互利、公平公正的原則，明確雙方責、權(quán)、利，確保服務項目能安全優(yōu)質(zhì)的按時完成，特簽訂如下合同：

　　一、 甲方指定乙方為 施工，施工期： 年 月 日至 年 月 日止，特殊情況(如遇不可抗力因影響，如暴風雨、雷電等)，施工期順延。

　　二、施工地點：

　　三、雙方權(quán)利和義務：

　　1、 甲方責任和義務

　　1) 在進場高空施工作業(yè)前對乙方負責人進行現(xiàn)場口頭的安全事項說明，其內(nèi)容是：項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關聯(lián)的安全注意事項。

　　2) 為了防止誤登，在禁止或不堅固的結(jié)構(gòu)區(qū)域，甲方應在這種結(jié)構(gòu)的適當?shù)攸c掛上警告牌。

　　3) 甲方對乙方的施工設備和施工過程負有監(jiān)督與檢查的責應和義務。

　　2、 乙方安全措施與責任

　　1) 乙方負責人為安全生產(chǎn)責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負責監(jiān)管安全施工作業(yè)。

　　2) 開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進入作業(yè)場所。

　　3) 教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。

　　4) 凡在高地面2米及以上的地點進行的工作，都應視作高處作業(yè)。

　　5) 擔任高處作業(yè)人員必須身體健康，患有精神病、癲癇病及經(jīng)醫(yī)師鑒定患有高血壓，心臟病等不宜從事高處作業(yè)病的人員，不準參加高處作業(yè)。凡發(fā)現(xiàn)工作人員有飲酒、精神不振時，禁止登高作業(yè)。。

　　6) 在使用吊繩作業(yè)時，必須使用安全帶。安全帶在使用前應進行檢查，試驗荷重為225公斤,試驗后檢查是否有變形、破裂等，并做好試驗記錄。不合格的安全帶應及時處理。

　　7) 安全帶的掛鉤或繩子應掛在結(jié)實牢固的構(gòu)件上或?qū)�為掛安全帶用的鋼絲繩上。禁止掛在移動或不牢固的物件上。

　　8) 高處工作應一律使用工具袋。較大的工具應用繩拴在牢固的構(gòu)件上，不準隨便亂放，以防止從高空墜落發(fā)生事故。

　　9) 在進行高處工作時，除有關人員處，不準他人在工作地點的下面行或逗留，工作地點下面應圍欄或裝設其他保護裝置，防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作，為了防止工具和器材掉落，應鋪設木板。

　　10) 不準將工具及材料上下投擲，要用繩系牢后往下或往上吊送，以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

　　11) 上下層同時進行工作時，中間必須搭設嚴密牢固的防護隔板，罩棚或其他隔離設施，工作人員必須戴安全帽。

　　12) 冬季在低于零度進行露天高處工作，必要時應該在施工地區(qū)附近設有取暖的休息所，取暖設備應有專人管理，注意防火。

　　13) 在6級及以上的大風以及暴雨、打雷、大霧等惡劣天氣，應停止露天高處作業(yè)。

　　14) 需使用甲方或與甲方相關的機械、電器等設備、設施，必須經(jīng)得甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。

　　15) 乙方對該工程項目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所的全部人員的安全負責。

　　16) 乙方負責此項目施工的全部安全責任，如果在施工中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經(jīng)濟責任。

　　四、甲乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。

　　五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，均具法律效力，本合同自簽訂之日起即生效。未盡事宜由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

　　甲方（代表簽字）：乙方（代表簽字）：

　　甲方(合同章)： 乙方(合同章)：

　　日期： 年 月 日

安全責任協(xié)議書 篇2

　　甲方： 身份證號： 乙方： 身份證號：

　　事故原因：20xx年月日甲方駕駛致乙方大腿骨折，甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，20 年 月日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金元（大寫： ），包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費用元(大寫： 人民幣）

　　二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索要賠償或者提起訴訟索取賠償。

　　三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

　　四、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

安全責任協(xié)議書 篇3

　　甲方：重慶金隅大成四星組裝飾項目部

　　乙方：

　　身份證：

　　為加強施工現(xiàn)場的標化管理，落實各項工作責任制，充分調(diào)動員工的積極性。確保安全、文明施工、環(huán)保衛(wèi)生等工作達到預期目標。認真貫徹執(zhí)行黨和國家的標準、規(guī)范、法規(guī)、規(guī)程及項目部的規(guī)章制度，確保重慶金隅大成茶園售樓部工程創(chuàng)市級文明工地。經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商同意自愿簽訂本安全協(xié)議，共同遵守本安全協(xié)議各項條款。

　　一、安全管理目標

　　1、杜絕大小事故的發(fā)生，隱患整改率必須達到100%；

　　2、必須達到各項安全生產(chǎn)檢查標準；

　　3、不發(fā)生重大安全傷亡事故；

　　4、爭創(chuàng)重慶市安全生產(chǎn)、文明施工樣板工地。

　　二、雙方責任

　　（一）甲方責任：

　　負責對乙方在施工過程中的安全生產(chǎn)、文明施工、勞務使用等，有教育、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、處罰的權(quán)利。對違反項目管理制度的行為有行使經(jīng)濟賠償和辭退的權(quán)利。

　�。ǘ�）乙方責任：

　　1、嚴格執(zhí)行安全技術(shù)交底。嚴格執(zhí)行工序質(zhì)量操作程序，確保當天工完場清，責任區(qū)材料堆放整齊、環(huán)境安全整潔。

　　2、嚴格執(zhí)行項目部所指定各項安全生產(chǎn)、文明施工的規(guī)章制度。有

　　權(quán)拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。不發(fā)生人身傷亡、機械、火災事故。

　　3、承擔如下責任。重大質(zhì)量事故的責任，由于違章或操作不善而發(fā)生的安全事故、重大治安災害性事故的責任。

　　三、具體要求

　　1、遵守工作時間，有事請假，不得擅離工作崗位。

　　2、熱愛本職工作，工作積極性高，奉公守法，能吃苦耐勞。

　　3、努力學習安全技術(shù)知識，熟悉各種安全技術(shù)措施，精通安全技術(shù)操作要求，熟悉項目部規(guī)章制度、管理標準。

　　4、堅決制止違章作業(yè)，按章辦事，不徇私情。遇險情要停止作業(yè)，立即報告。

　　5、進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽，高空作業(yè)必須系好安全帶，必須熟悉本工種的安全技術(shù)操作規(guī)程。

　　6、積極參加安全活動，認真執(zhí)行安全交底。不違章作業(yè)，服從安全人員的指導。發(fā)揚團結(jié)友愛精神。在安全生產(chǎn)方面做到互相幫助，互相監(jiān)督。對新人要積極傳授安全生產(chǎn)知識。維護一切安全設備和防護用具，不擅自拆改任何安全技術(shù)設施。對不安全作業(yè)要積極提出意見，并有權(quán)拒絕違章指令。發(fā)生傷亡和未遂事故要保護現(xiàn)場并立即上報。

　　7、不擅自開動他人使用的施工機械、機電設備。

　　8、認真執(zhí)行成品保護措施，嚴禁損壞污染成品。

　　9、講究衛(wèi)生，嚴禁在施工現(xiàn)場隨地大小便。

　　10、宿舍內(nèi)要保持整潔、有序。生活區(qū)周圍應保持衛(wèi)生。污物和污水、生活垃圾要集中堆放及時清理。嚴禁使用電爐、電飯鍋及所有電力加熱器。禁止私拉亂接電源線路。

　　11、特種作業(yè)人員必須持證上崗，并嚴格遵守有關的安全技術(shù)操作規(guī)程。

　　12、遵守國家的法律、法規(guī)，不發(fā)生打架斗毆、賭博、流氓行為進入施工現(xiàn)場作業(yè)前，必須先把身份證復印件交安全部備案，并且接受安全教育，填寫三級教育卡，簽訂安全協(xié)議書，否則不得進入現(xiàn)場施工。

　　14、嚴格遵守施工定額，照合同辦事，嚴禁在結(jié)算工資時無理取鬧及亂投訴等現(xiàn)象。

　　四、對于下列情況之一的，甲方給予罰款或者令其停止上班，情節(jié)特別惡劣的清退出施工現(xiàn)場。

　　1、嚴重違反安全操作規(guī)程，事故隱患嚴重直接危及他人生命安全的。

　　2、違章違紀較多，經(jīng)教育指出后不改者，造成事故或影響安全生產(chǎn)評比、達標的。

　　3、擅自動用他人使用的施工機械、電動設備而造成事故的。

　　4、違反勞動紀律、違章作業(yè)、野蠻施工及不遵守規(guī)章制度的。

　　五、本安全生產(chǎn)協(xié)議一式兩份，各自雙方簽字后生效。

　　甲方： 乙方（簽字）：

　　項目負責人： 工種：

　　身份證號碼：

　　年 月 日 年 月 日

安全責任協(xié)議書 篇4

　　甲方（組織方）： 中國科學院數(shù)學與系統(tǒng)科學研究院/研究生院××科學學院

　　乙方（營員）： 電話（手機）：

　　為保證夏令營活動的順利開展，提高組織方和營員的安全意識，保護營員的合法權(quán)益，強化營員的紀律觀念，明確雙方的責任，現(xiàn)依據(jù)有關法律，達成如下協(xié)議：

　　活動時間： 20xx年××月××日至××日

　　甲方責任：

　　1、保障夏令營活動期間的飲食衛(wèi)生和飲食安全，營員食品和飲用水符合衛(wèi)生標準。

　　2、保障夏令營活動期間的住宿衛(wèi)生和住宿安全。

　　3、保障夏令營活動期間的交通安全，所用車輛、行車司機符合交通法規(guī)的各項要求。 違反以上規(guī)定造成后果者，甲方承擔相應責任。

　　乙方責任：

　　1、必須服從組織方的各項規(guī)定，按時參加集體活動，集體活動時不掉隊，不單獨行動；分散活動時在指定地點和區(qū)域開展活動，保持與組織方聯(lián)絡人的密切聯(lián)系。

　　2、報到時主動陳述自己的病史，不得隱瞞自己的病史；不購買、食用沒有正規(guī)包裝、不符合食品衛(wèi)生標準的食品、飲料。

　　3、保管好自己的財物，不泄露銀行卡密碼，離開寢室要自覺關窗鎖門。

　　4、不得利用計算機信息系統(tǒng)從事危害國家利益、集體利益和公民合法權(quán)益的活動，不得危害計算機系統(tǒng)的安全；不做損害自身或他人利益或安全的事。

　　違反以上規(guī)定造成后果者，乙方承擔相應責任。

　　附 則：

　　1、本協(xié)議從乙方報到時生效，乙方離營時自動失效。提前到達或延后離開期間，責任由乙方自負。

　　2、因不可抗力導致或乙方自發(fā)的疾病、傷害等情況，甲方除承擔未及時救助致使損害擴大的過錯責任外，不承擔其他責任。

　　3、本協(xié)議隨夏令營通知一起發(fā)布，乙方報名即視為自動認可，報到時正式簽署。

　　4、本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各持一份。

　　乙方： 甲方簽章：

　　年 月 日 年 月 日

安全責任協(xié)議書 篇5

　　總包單位（以下簡稱甲方）：

　　分包單位（以下簡稱乙方）：

　　工程名稱：

　　為了加強建設工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的管理，保障建設工程順利進行，促進安全生產(chǎn)、文明施工，確保不發(fā)生傷亡事故及雙方的利益不受損害。依照《中華人民共和國安全法》、《中華人民共和國勞動法》、《建設工程施工現(xiàn)場管理辦法》、《安全生產(chǎn)領導責任追究規(guī)定》及《生產(chǎn)安全事故劃分試行辦法》等的有關規(guī)定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議。甲、乙雙方均應嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利、責任和義務，確保在施工過程中安全生產(chǎn)。

　　一、甲方的權(quán)利、責任和義務：

　　1、嚴格貫徹執(zhí)行市、區(qū)有關行業(yè)部門的條例，掌握安全動態(tài)。對上級相關安全工作的批示、命令和規(guī)定等及時向乙方傳達，并對落實情況進行監(jiān)督檢查。

　　2、由甲方主管安全人員向乙方人員進行入場安全教育，必要時進行各種培訓，乙方應及時進行班組安全教育，提高自我保護意識和防范措施，讓每個工人在教育記錄上簽字。

　　3、甲方對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)進行全面管理，負責領導、組織、規(guī)劃、檢查、處罰及監(jiān)督教育、培訓等相關具體活動事項。

　　4、有權(quán)對其中出現(xiàn)的問題進行批評、教育，甚至停工整頓。

　　5、甲方應在乙方入場一周內(nèi)催促乙方上報勞務人員花名冊及管理人員分工情況。

　　6、嚴格審查乙方施工資質(zhì)，不得與不具備施工資質(zhì)或施工資質(zhì)與承包內(nèi)容不相符的分包單位簽訂合同。

　　7、對乙方進行定期或不定期的檢查，發(fā)現(xiàn)隱患、違章要及時通知，提出整改措施，對整改不利的給予罰款處理。甲方有權(quán)對嚴重違章行為和存在較大隱患的施工過程停工整頓，不執(zhí)行甲方要求的，清除出場。

　　8、乙方使用的機械設備搭設的腳手架、龍門架等要由甲方驗收合格后方可使用。

　　二、乙方的權(quán)利、責任和義務：

　　1、承包人應嚴格遵守國家有關勞動保護法規(guī)及發(fā)包人各項安全管理制度，對進入施工現(xiàn)場所有施工單位工作人員，做好安全教育、安全技術(shù)交底，同時填寫書面記錄。

　　2、乙方應根據(jù)工程項目制定安全施工方案，并征得發(fā)包人安全部門同意。

　　3、嚴格履行發(fā)包人特種作業(yè)工作審批制度，根據(jù)各施工階段，將對斷路、動火、動氣、動水、臨時用電和進入容器內(nèi)作業(yè)必須報批，并派專人負責現(xiàn)場監(jiān)護。

　　4、乙方對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)負有全面的責任，任何第三人在施工現(xiàn)場發(fā)生傷亡事故的，除依法由第三責任人承擔責任以外，均有乙方承擔相應的責任。

　　5、乙方對所承包工程的安全生產(chǎn)負全面領導、管理責任。乙方項目部經(jīng)理具體負責建設工程施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)。

　　6、乙方總承包人應維護甲方的聲譽、利益，按照建筑業(yè)安全作業(yè)規(guī)程和標準制定有效措施，消除事故隱患，防止傷亡及其他事故的`發(fā)生。

　　7、乙方必須設專、兼職安全管理人員，負責乙方的安全生產(chǎn)管理，協(xié)助甲方工作。

　　8、乙方負責人絕不能縱容、包庇專項工程施工班組在施工過程當中出現(xiàn)的問題，不允許充當隊（班組）的保護傘，從而拒絕甲方的管理要求，養(yǎng)癰為患。

　　9、乙方在工人入場一周內(nèi)應安排填寫三級教育卡，不得缺人、漏人，三級教育卡由乙方保存好備查，經(jīng)常教育有乙方負責。

　　10、遵守甲方提出的各種合理要求、各項法規(guī)、制度，不得違章辦事和作業(yè)，乙方應落實崗位責任制，不得違章指揮。

　　11、愛護保護各種安全防護設施、設備警示標志及勞保工具、設施器具，并做到使用勞動保護用品符合規(guī)定的要求。

　　12、服從管理人員及上級檢查人員的指揮、管理和檢查，遵章守紀，杜絕三違現(xiàn)象的發(fā)生。

　　13、乙方所使用的施工機械（電動吊籃、小型電動工具等）必須要有租賃單位資質(zhì)證書、設備編號、檢測報告、合格證，操作者上崗證及檢查維修制度。對機械設備現(xiàn)場要有專人管理，做到經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

　　14、必須執(zhí)行班前講話制度并做好記錄，針對每天的不同工作環(huán)境、對象、工種，由班組長或安全管理人員進行有針對性的安全講話。

　　15、乙方根據(jù)甲方的有關管理規(guī)定、制度、安全生產(chǎn)管理目標，制定出安全管理計劃，并按照雙方合同規(guī)定無條件配合甲方工作。凡屬乙方出現(xiàn)“三違”和其它未遵守執(zhí)行甲方規(guī)定要求而造成的一切后果，有乙方負責。

　　16、因乙方原因，造成甲方重大經(jīng)濟損失或受到有關行業(yè)管理部門經(jīng)濟處罰，一切損失由乙方負責賠償。

　　17、乙方每次更換和調(diào)動人員，必須事先向甲方通報，并落實好各項合法手續(xù)，嚴禁出現(xiàn)未經(jīng)教育和考核的人員上崗。否則出現(xiàn)一切后果和責任事故，由乙方第一負責人和相關責任人承擔。

　　18、所有特殊作業(yè)人員，必須持有有關行業(yè)部門頒發(fā)的上崗證書，嚴禁無證上崗。

　　19、從事食品操作的人員必須持有效的健康證和培訓證，食堂應有衛(wèi)生許可證，并要保持清潔衛(wèi)生，有消毒措施和管理制度，嚴禁食物中毒。

　　20、對乙方的違章指揮有權(quán)拒絕執(zhí)行，并提出自己合理、正確的意見和充足的理由。

　　21、乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒、傳播淫穢物品，嚴禁酒后上班。

　　22、由于乙方責任造成生產(chǎn)安全事故，導致甲方或第三方人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。甲方或第三方有義務協(xié)助處理善后事宜。

　　三、其它：

　　1、本協(xié)議未盡事宜亦按規(guī)定正常執(zhí)行，不能成為某個方面的借口、推辭，協(xié)議在生效期內(nèi)，如果雙方還有其它條款，甲、乙雙方可協(xié)商解決。

　　2、有新的法律、法規(guī)、條例規(guī)定時，以新的為準。

　　四、特別說明：

　　安全生產(chǎn)、人命關天，責任重大。上至國務院、市、區(qū)，下至本公司都極為重視，相關責任追究規(guī)定和有關法律的相對出臺已將安全生產(chǎn)推向政治和法律的高度，因此必須嚴格貫徹實施。真正做到安全生產(chǎn)，以人為本。

　　五、補充條款：

　　補充條款如下：

　　1、乙方按甲方要求日期交齊相關手續(xù)及證件，否則除承擔全部責任，還要承擔上級或公司對甲方的處罰。

　　2、——————

　　補充條款與協(xié)議正文具有同等法律效益。

　　本協(xié)議自簽字蓋章之日起，開始生效，工程完成后本協(xié)議自行解除。

　　本協(xié)議一式貳份，甲方、乙方各保存一份。

　　甲方（章）： 乙方（章）：

　　甲方負責人： 分包負責人：

　　年 月 日 年 月 日

安全責任協(xié)議書 篇6

xxxx:

　　體育運動能使人產(chǎn)生無窮的樂趣，同學們通過體育鍛煉不僅可以增強體質(zhì)，促進身心健康。同學們參與運動時不僅要與人、環(huán)境發(fā)生直接接觸，而且還要直接運用各種體育器材，運動時如不注意安全防范，就有可能造成傷害事故，為此學校提出體育課課堂常規(guī)及需要注意的安全注意事項，望全體學生認真遵守：

　　1、克服麻痹思想，增強安全防范意識，提高自我保健意識。

　　2、遵守紀律，聽從指揮，采取必要的安全措施，應穿運動鞋和硬底鞋，不戴圍巾，衣袋內(nèi)不裝有礙活動安全的雜物及尖硬物品。如有違規(guī)者，并造成自我和他人傷害的，后果自負。

　　3、上體育課期間，學生擅自離開學校帶來的安全事故，由學生自己承擔。

　　4、學生參加各項體育活動、測試等，未按照老師的要求私自違規(guī)操作規(guī)則發(fā)生的安全事故。

　　5、要根據(jù)自身的實際情況適當控制運動量，學生有先天性或后天嚴重生理疾患情況的應向體育教師說清后給予免體。沒說明情況的造成的事故自己承擔責任。

　　6、掌握運動要領，嚴格執(zhí)行規(guī)定的安全措施。沒有執(zhí)行帶來的一切后果自負。

　　7、因病不能參加體育活動的學生要事先向教師說明情況。帶病參加的學生造成的傷害，由學生負全部責任。

　　8、上早操，課間操過程中，學生要統(tǒng)一聽從教師指揮，嚴禁隨便拋擲器械，嚴禁用器械打鬧。如有違犯，帶來的一切后果，由違犯者承擔責任。

　　9、在球類項目的訓練、活動中逐漸增強自我保護意識和安全意識。在任何一場比賽中學生們都要發(fā)揚友誼第一、比賽第二的思想，真正做到尊敬對手，遵守比賽規(guī)則，遵守體育運動道德。

　　10、學生上體育課，必須在老師輔導下認真做好準備活動，嚴格按老師要求的內(nèi)容、程序、規(guī)范及注意事項進行活動，不得在操場追逐、亂跑，不得攀爬圍墻，不得做危險動作，不得亂打亂鬧。違犯者帶來的傷害事故，由違犯者承擔全部責任。

　　11、體育課、課間、課外活動過程中造成的意外傷害，由學生自己承擔。

　　德育處簽字：

班主任簽字：

　　20xx年x月x日

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