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私人買賣房屋定金協(xié)議書

時(shí)間:2022-05-27 11:01:28 協(xié)議書 我要投稿

私人買賣房屋定金協(xié)議書(精選6篇)

  在我們平凡的日常里,需要使用協(xié)議書的場(chǎng)合越來越多,協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。協(xié)議書的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?以下是小編收集整理的私人買賣房屋定金協(xié)議書(精選6篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

私人買賣房屋定金協(xié)議書(精選6篇)

  私人買賣房屋定金協(xié)議書1

  甲方:_____________身份證號(hào)碼:_____________

  乙方:_____________身份證號(hào)碼:_____________

  甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則、經(jīng)協(xié)商一致,就乙方向甲方預(yù)訂二手房事宜,訂立本合同。

  第一條甲方轉(zhuǎn)讓的二手房位于________________。甲方已取得該二手房的二手房所有權(quán)證,該二手房建筑面積為:________________,產(chǎn)權(quán)人:________,房地產(chǎn)用途為:_______。

  第二條該二手房產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀為___,甲方對(duì)該二手房享有完全處分權(quán)。該二手房若存在租約,甲方須于二手房交付乙方使用前解除原租賃合同,乙方對(duì)因原租賃合同而產(chǎn)生之糾紛不承擔(dān)任何責(zé)任。

  第三條該二手房轉(zhuǎn)讓總價(jià)格為人民幣_(tái)__仟___佰___拾___萬___仟___佰___拾___元___角___分。

  第四條甲、乙雙方一致同意簽訂本合同時(shí),由乙方向甲方支付____元人民幣的定金,作為甲、乙雙方當(dāng)事人訂立該房屋買賣合同的擔(dān)保,簽訂房屋買賣合同后,乙方支付的定金轉(zhuǎn)為房?jī)r(jià)款。甲方在收取定金后,應(yīng)當(dāng)向乙方開具收款憑證,并注明收款時(shí)間。乙方逾期未支付認(rèn)購(gòu)定金的,甲方有權(quán)解除本合同,并有權(quán)將該二手房另行出賣給第三方。

  第五條甲、乙雙方約定,該二手房轉(zhuǎn)讓預(yù)訂期為_____天,甲方應(yīng)當(dāng)在預(yù)訂期內(nèi)與乙方簽定《房屋買賣合同》,并于_____年___月___日將該房產(chǎn)交付給乙方。

  第六條乙方應(yīng)在本合同第五條約定的預(yù)訂期限前,按下列第_____種方式向甲方支付除定金之外的房款人民幣_(tái)__仟___佰___拾___萬___仟___佰___拾___元___角___分。

  1、一次性支付,乙方在簽定《房屋買賣合同》時(shí)將上述房款支付到甲方指定銀行帳戶;

  2、按揭支付,乙方在簽定《房屋買賣合同》時(shí)將購(gòu)房首期款項(xiàng)支付到甲方指定銀行帳戶,與甲方_____共同辦理房屋按揭手續(xù),并在房屋交付使用前將銀行所發(fā)放貸款支付到甲方指定銀行帳戶。

  第七條有下列情形的,乙方拒絕簽訂房屋買賣合同的,甲方應(yīng)全額返還乙方已支付的定金。

  甲乙雙方在簽訂房屋買賣合同時(shí),因面積誤差處理、房屋交付、房屋質(zhì)量、違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決方式等條款,存在分歧,不能協(xié)商一致的。

  第八條有下列情形的,甲方應(yīng)雙倍返還已收取的定金給乙方。

  1、甲方房屋產(chǎn)權(quán)信息虛假,或者甲方未告知乙方在簽訂本合同前該房屋已存在的出租、查封、共有權(quán)人不同意出售等事實(shí)的,乙方因此原因拒絕簽訂房屋買賣合同的。

  2、甲方在乙方支付認(rèn)購(gòu)定金之日起至本認(rèn)購(gòu)書解除之日止,將該商品房另行出賣給第三方的。

  第九條在本合同的第五條約定的預(yù)訂期限內(nèi),除本合同第七條、第八條約定的情形外,甲方拒絕簽訂《房屋買賣合同》的,應(yīng)雙倍返還已收取的定金給乙方;乙方拒絕簽訂房屋買賣合同的,無權(quán)要求甲方返還已收取的定金。

  第十條甲、乙雙方應(yīng)在《房屋買賣合同》簽定后_____日內(nèi),共同向房地產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記手續(xù),該房地產(chǎn)證由乙方領(lǐng)取。甲方逾期不予協(xié)助辦理的,乙方有權(quán)要求甲方以該二手房總價(jià)為基數(shù)自逾期之日起至產(chǎn)權(quán)辦理申請(qǐng)?zhí)岢鲋罩拱疵咳誣____的比例支付違約金。

  第十一條該二手房所附著的戶口,甲方承諾在收到二手房轉(zhuǎn)讓總價(jià)之日起______日內(nèi)遷出,逾期則以該二手房總價(jià)為基數(shù)按每日_____的比例向乙方支付違約金。

  第十二條按照相關(guān)法律規(guī)定,該二手房交易產(chǎn)生稅費(fèi)共有:營(yíng)業(yè)稅、城市建設(shè)維護(hù)稅、教育費(fèi)附加、印花稅、個(gè)人所得稅、土地增值稅、房地產(chǎn)交易服務(wù)費(fèi)、土地使用費(fèi)契稅、產(chǎn)權(quán)登記費(fèi)、公證費(fèi)、其他_____。

  經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,其中___________________項(xiàng)由甲方承擔(dān),___________________項(xiàng)由乙方承擔(dān)。

  第十三條乙方逾期付款的違約責(zé)任:乙方逾期支付除定金外剩余房款的_____,甲方有權(quán)要求乙方按下列第_____種方式承擔(dān)違約責(zé)任。

  1、要求乙方以未付款項(xiàng)為基數(shù),按每日_____的比例向甲方支付違約金,合同繼續(xù)履行。

  2、有權(quán)解除合同并要求乙方支付該二手房總價(jià)______的違約金。

  第十四條甲方逾期交房的違約責(zé)任:在乙方已付清全部房款的情況下,甲方未按本合同第五條約定期限將二手房交付給乙方的,自約定交付日期起至實(shí)際交付日止,甲方以該二手房總價(jià)為基數(shù)按每日_____的比例向乙方支付違約金,合同繼續(xù)履行。

  第十五條因不可抗力不能履行合同的,根據(jù)不可抗力的影響,部分或全部免除責(zé)任,但法律另有規(guī)定的除外,因不可抗力不能按照約定履行合同的一方應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知另一方,并自不可抗力結(jié)束之日起_____日內(nèi)向另一方提供證明。

  第十六條本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,雙方簽字生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  ______年_____月_____日______年_____月_____日

  私人買賣房屋定金協(xié)議書2

  甲方(出讓方):_______

  乙方(受讓方):_______

  中介方(見證方):_______

  依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方在自愿、平等互利的基礎(chǔ)上,友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、該房屋坐落:市區(qū)路(弄)____幢(號(hào))____室,建筑面積____平方米,房屋所有權(quán)編號(hào):____,房屋成交價(jià)格為_______,甲方收取乙方定金_____元。

  二、該房屋的設(shè)施及附屬物(含車庫(kù))

  三、甲方確保產(chǎn)權(quán)清晰,所有權(quán)明確,無權(quán)益糾紛,至今未獲拆遷通知。

  四、甲乙雙方約定于________年_______月_______日之前簽定正式買賣合同,簽定地點(diǎn)為,甲乙雙方如不按時(shí)簽定正式買賣合同,則作違約處理。如遇不可抗力因素,導(dǎo)致無法履行本協(xié)議,則不作違約處理。

  五、甲方自愿把“兩證”(房屋所有權(quán)、國(guó)有土地使用證)交給中介方保管至本協(xié)議履行完畢為止,在未解除本定金協(xié)議之前,就本協(xié)議甲方不得再私自收取第三方的定金。

  六、此項(xiàng)交易成交,甲乙雙方愿意承擔(dān)并在________年_______月_______日之前向中介方支付中介費(fèi),其中甲方承擔(dān)_____元,乙方承擔(dān)_____元

  七、違約責(zé)任:

  1、甲乙雙方如有一方不能遵守本協(xié)議所約定的條款,則視作違約,甲方應(yīng)退還乙方已付的定金,并再向乙方支付相當(dāng)于定金金額的50%的違約金,同時(shí)還需向中介方支付相當(dāng)于定金金額50%的中介服務(wù)費(fèi)。如乙方違約,乙方放棄收回定金的權(quán)利,乙方所付的定金視作違約金,中介方向定金收取方收取違約金的50%作為中介服務(wù)費(fèi)。

  2、若甲乙雙方協(xié)商一致,自愿解除本協(xié)議,則雙方各自向中介方支付本協(xié)議第六條所約定之金額,作為中介服務(wù)的補(bǔ)償。

  八、甲乙雙方其他約定事項(xiàng):

  九、甲乙雙方在此聲明,均已認(rèn)真閱讀本協(xié)議,已全部知曉所有

  條款所約定的內(nèi)容,并自愿遵守及依照所有條款履行本協(xié)議。

  十、本房屋買賣訂金協(xié)議書樣本經(jīng)甲乙雙方和中介方簽字后即產(chǎn)生法律效力,本協(xié)議一式三份,甲、乙、中介方各執(zhí)一份,每份具有同等的法律效力。

  甲方:乙方:中介方:

  身份證號(hào)碼:身份證號(hào)碼:身份證號(hào)碼

  ________年_______月_______日________年_______月_______日________年_______月_______日

  私人買賣房屋定金協(xié)議書3

  賣方(以下簡(jiǎn)稱甲方):________________________

  買方(以下簡(jiǎn)稱乙方):________________________

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》、《濟(jì)南市房地產(chǎn)交易管理?xiàng)l例》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,買賣雙方在平等、自愿、公平、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就本合同所涉房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條轉(zhuǎn)讓標(biāo)的甲方自愿出售位于濟(jì)南市____區(qū)_____的房產(chǎn)給乙方,房屋所有權(quán)證書號(hào):____(共有權(quán)證號(hào):_____),房屋所有權(quán)人為__(共有權(quán)人:___);產(chǎn)別:____;房屋建筑面積為_________平方米;地下室/小房面積___平方米(以上內(nèi)容以《房屋所有權(quán)證》登記為準(zhǔn)),附屬設(shè)施包含:_____。

  該房地產(chǎn)土地使用權(quán)年限自________年_______月_______日至________年_______月_______日止。

  甲方承諾和保證此房產(chǎn)無任何權(quán)屬等糾紛,并如實(shí)陳述房產(chǎn)權(quán)屬狀況、設(shè)備、裝飾情況及相關(guān)關(guān)系;乙方對(duì)甲方上述轉(zhuǎn)讓的房產(chǎn)具體狀況已做充分了解,自愿購(gòu)買甲方上述房產(chǎn)。

  第二條房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)現(xiàn)狀

  該房地產(chǎn)沒有設(shè)定抵押也未被查封,賣方對(duì)該房地產(chǎn)享有完全的處分權(quán)。

  第三條附著于該房地產(chǎn)之上的戶口

  該房地產(chǎn)所附著的戶口,甲方保證于該房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移之日起_____日內(nèi)遷出,逾期則以該房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓總價(jià)款為基數(shù)按每日萬分之____向買方支付違約金。

  第四條轉(zhuǎn)讓價(jià)款

  甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意本合同項(xiàng)下房地產(chǎn)及其配套設(shè)施的總價(jià)款為人民幣(大寫):______佰______拾______萬______仟______佰______拾______元整(小寫:____________元整)。

  第五條交易定金

  該房地產(chǎn)交易定金為人民幣:______拾______萬______仟______佰______拾______元整(小寫:____________元整)。上述定金交由買賣雙方約定的銀行第三方賬戶監(jiān)管。買方將定金在合同約定期限內(nèi)存入監(jiān)管帳號(hào),即視為賣方收訖。定金在買賣雙方辦理過戶手續(xù)時(shí)自動(dòng)轉(zhuǎn)為樓款

  第六條付款方式

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,乙方于該房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移當(dāng)日,將首付房款人民幣(大寫)____________(小寫____________元整)存入甲方指定賬戶;剩余房款人民幣(大寫)(小寫__________元整),在銀行發(fā)放貸款之日由銀行向甲方直接支付,以上款項(xiàng)具體金額以貸款銀行確定的余額為準(zhǔn),如何按揭貸款不能辦理或貸款銀行確定的貸款金額少于本合同約定的貸款金額,乙方應(yīng)一次性補(bǔ)足;待物業(yè)交割后當(dāng)日內(nèi),乙方向甲方結(jié)清全部房款。

  第七條稅費(fèi)承擔(dān)

  經(jīng)雙方協(xié)商,甲乙雙方辦理過戶等手續(xù)所產(chǎn)生的稅費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用:甲方承擔(dān):測(cè)繪費(fèi)、土地增值稅。乙方承擔(dān):契稅、產(chǎn)權(quán)登記費(fèi)、房地產(chǎn)交易服務(wù)費(fèi)。

  本合同履行過程中因法律、法規(guī)和政策原因新增的稅費(fèi),由法律、法規(guī)和政策規(guī)定的繳納方繳納。任何一方不按約定或法律、政策規(guī)定繳納相關(guān)稅費(fèi),導(dǎo)致交易不能繼續(xù)進(jìn)行的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц对摲康禺a(chǎn)總價(jià)款百分之______的違約金。

  第八條房地產(chǎn)交付

  賣方應(yīng)當(dāng)于________將該房地產(chǎn)交付買方,并履行下列手續(xù):

  1、買賣雙方共同對(duì)該房地產(chǎn)及附屬設(shè)施設(shè)備、裝飾裝修、相關(guān)物品清單等事項(xiàng)進(jìn)行驗(yàn)收,記錄水、電、氣表的讀數(shù),并辦理交接手續(xù);

  2、交付該房地產(chǎn)鑰匙;

  第九條延遲交房的違約責(zé)任

  除本合同另有約定外,賣方未按合同約定的期限將該房地產(chǎn)交付買方,自約定的交付期限屆滿次日起至實(shí)際交付日止,賣方以該房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓總價(jià)款為基數(shù)按日萬分之四向買方支付違約金,合同繼續(xù)履行。

  第十條產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移登記

  買賣雙方須在簽訂本合同______日內(nèi),共同向房地產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)移登記手續(xù)。在收文回執(zhí)載明的回復(fù)日期屆滿之日起日內(nèi),買賣雙方須辦理交納稅費(fèi)的手續(xù)。該房地產(chǎn)證由買方領(lǐng)取。買方負(fù)有抵押義務(wù)的,在買方領(lǐng)取新房產(chǎn)證后_____個(gè)工作日內(nèi)須辦理抵押登記手續(xù)。

  第十一條其他違約責(zé)任

  任何一方不履行本合同約定義務(wù),致合同目的不能實(shí)現(xiàn),守約方有權(quán)選擇定金罰則或要求對(duì)方支付該房地產(chǎn)總價(jià)款百分之_____的違約金。

  第十二條不可抗力

  因不可抗力不能履行本合同的,根據(jù)不可抗力的影響,部分或者全部免除責(zé)任,但法律另有規(guī)定的除外。因不可抗力不能按照約定履行合同的`一方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知另一方當(dāng)事人,并自不可抗力結(jié)束之日起日內(nèi)向另一方提供證明。

  第十三條法律適用與糾紛解決

  因本合同發(fā)生糾紛,由買賣雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),依據(jù)中華人民共和國(guó)法律,采取下列第_____種方式解決:

  1、向濟(jì)南市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;

  2、向____________人民法院起訴。

  第十四條合同數(shù)量及持有

  本合同一式_______份,賣方_____份,買方_____份,其他交有關(guān)部門,均具同等法律效力。

  第十五條合同生效

  本合同自買賣雙方簽字(蓋章)之日起生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  私人買賣房屋定金協(xié)議書4

  甲方:______________

  乙方:______________

  甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則、經(jīng)協(xié)商一致,就乙方向甲方購(gòu)買房屋事宜,訂立本合同。

  第一條:乙方購(gòu)買的房屋位于_____市區(qū)。甲方已取得該房屋的房屋所有權(quán)證(編號(hào):_____),該房屋建筑面積為:_____平方米,產(chǎn)權(quán)人:_____。

  第二條:雙方一致同意該房屋成交價(jià)格為人民幣_(tái)____元。此房?jī)r(jià)為凈價(jià),稅費(fèi)由乙方承擔(dān),房屋內(nèi)保留設(shè)施設(shè)備清單如下:___________________。

  第三條:乙方同意簽訂本合同時(shí),向甲方支付人民幣_(tái)____元的購(gòu)房定金,作為甲、乙雙方當(dāng)事人訂立該房屋買賣合同的擔(dān)保,簽訂房屋買賣合同后,乙方支付的定金轉(zhuǎn)為房?jī)r(jià)款。

  第四條:甲方拒絕簽訂房屋買賣合同的,雙倍返還已收取的定金;乙方拒絕簽訂房屋買賣合同的,無權(quán)要求甲方返還已收取的定金。

  第五條:甲方同意配合乙方提供辦理銀行貸款所需要的材料及手續(xù)。(如果乙方需要貸款)

  第六條:甲方未告知乙方在簽訂本合同前該房屋已存在的出租、查封、共有權(quán)人不同意出售等事實(shí)的,乙方因此原因拒絕簽訂房屋買賣合同的,甲方應(yīng)雙倍返還乙方已支付的定金。甲方在乙方支付認(rèn)購(gòu)定金之日起至本認(rèn)購(gòu)書解除之日止,將該商品房另行出賣給第三方的,甲方應(yīng)當(dāng)向乙方雙倍返還定金。

  第七條:本協(xié)議一式兩份,甲乙各持一份,簽字生效。

  甲方:______________乙方:______________

  ______年_____月_____日______年_____月_____日

  私人買賣房屋定金協(xié)議書5

  甲方:_____

  乙方:_____

  1、甲方的房屋座落在閔行區(qū)碧江路____弄____號(hào)____室,建筑面積____平方米。

  2、甲乙雙方協(xié)商一致同意上述房地產(chǎn)轉(zhuǎn)讓價(jià)格為¥__________元(大寫:_____萬元整)。

  3、雙方約定房屋定金數(shù)額為¥_____元整(大寫:人民幣_(tái)____萬元整)于定金協(xié)議簽定當(dāng)天支付,定金支付后本協(xié)議生效。

  4、甲方在收到定金后在雙方簽定房屋買賣合同前將房屋出售給他人,視為甲方違約,雙倍返還定金。

  5、乙方必須在定金支付后____天內(nèi)于____日前簽定房屋買賣合同,同時(shí)支付首期房款¥____元(大寫:人民幣_(tái)___)第二期房款為____元(大寫:人民幣_(tái)___)于____前支付,余款為按揭貸款方式支付,并在買賣合同簽定后一周內(nèi)開始辦理,一月內(nèi)辦理完畢。超出時(shí)間視為乙方違約,定金不退還。

  6、維修基金由乙方付給甲方,具體數(shù)額看維修基金發(fā)票。

  7、乙方的按揭貸款由乙方自行辦理,但甲方必須協(xié)助。

  8、如有未盡事宜,可雙方協(xié)商解決。

  甲方:_____乙方:_____

  地址:_____地址:_____

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

  私人買賣房屋定金協(xié)議書6

  甲方(賣方):____

  乙方(買方):____

  甲、乙雙方就房屋買賣事項(xiàng),經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下合同條款:

  合同條款甲方自愿將坐落在濟(jì)南市_____區(qū)_____路_____小區(qū)_____號(hào)樓_____單元_____室(建筑面積_____平方米,儲(chǔ)藏室平方米,產(chǎn)權(quán)證號(hào)_____)房地產(chǎn)出賣給乙方,并將與所出賣該房產(chǎn)的相關(guān)的土地使用權(quán)同時(shí)出賣給乙方(附房產(chǎn)證復(fù)印件及該房產(chǎn)位置圖)。

  雙方議定上述房地產(chǎn)及附屬建筑物總價(jià)款為人民幣大寫_____;即人民幣小寫_____。

  乙方在簽訂本合同時(shí),支付定金_____,即小寫_____。

  乙方支付定金之日起____個(gè)月內(nèi),向甲方支付首付款(定金從中扣除),首付款之外的款項(xiàng)通過銀行住房按揭方式交付(有關(guān)期限和程序按照所在按揭銀行規(guī)定辦理)。

  甲方保證該房產(chǎn)合法、權(quán)屬清楚、有合法的土地使用權(quán)(已交納土地出讓金)。

  辦理房產(chǎn)證手續(xù)所產(chǎn)生的有關(guān)稅費(fèi)由____方承擔(dān)。

  乙方支付首付款后,甲方即積極配合乙方辦理有關(guān)房產(chǎn)過戶手續(xù),待房產(chǎn)過戶到乙方名下之時(shí),乙方應(yīng)向甲方付清全部房款余額。

  甲方應(yīng)在_____前將該房產(chǎn)交付乙方;屆時(shí)該房產(chǎn)應(yīng)無任何擔(dān)保、抵押、房產(chǎn)瑕疵,無人租住、使用;無欠賬,如電話費(fèi)、水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、取暖費(fèi)、入網(wǎng)費(fèi)、有線電視費(fèi)等。

  本合同簽訂后,如一方違反本合同條款,該方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵____元的違約金;一方如不能按規(guī)定交付房產(chǎn)或按規(guī)定支付房款,每逾期一日,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц段迨P金,逾期30日視為毀約;如因政府及銀行規(guī)定,本合同涉及房產(chǎn)手續(xù)客觀上不能辦理過戶或銀行不能辦理按揭導(dǎo)致合同解除,不適用本條款。

  交付該房產(chǎn),甲方不得損壞該房產(chǎn)的結(jié)構(gòu)、地面和墻壁及不適移動(dòng)的物件,并將抽風(fēng)機(jī)一臺(tái)(型號(hào):____),空調(diào)兩臺(tái)(型號(hào):____),熱水器(型號(hào):____),浴霸(型號(hào):____),飲水機(jī)(型號(hào):____),音響兩臺(tái)(型號(hào):____),涼衣架,房?jī)?nèi)燈具,前后門窗窗簾、電腦桌一張,櫥衛(wèi)設(shè)施,_____等讓與乙方(含在房屋價(jià)值內(nèi))。

  本協(xié)議一式兩份,具有同等法律效力,自雙方簽字之日生效。

  附加條款:

  甲方(賣方):_________乙方(買方):___________

  身份證號(hào):_____________身份證號(hào):________________

  住址:__________________住址:___________________

  電話:__________________電話:___________________

  ____年____月____日____年____月____日

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