婚前協(xié)議書簡潔版（精選5篇）
在不斷進步的時代，用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂簽訂協(xié)議書可以使事務的結(jié)果更加完美化。那么相關(guān)的協(xié)議書到底怎么寫呢？以下是小編精心整理的婚前協(xié)議書簡潔版（精選5篇），希望對大家有所幫助。
婚前協(xié)議書簡潔版1
甲方：
乙方：
雙方因相親相愛而締結(jié)婚姻，故此雙方承諾婚后互負貞操，嚴格遵守《中華人民共和國婚姻法》第四條所規(guī)定的忠誠義務。為保證婚后生活的和睦，特簽訂以下協(xié)議：
一、老人贍養(yǎng)
1、雙方父母具有同等地位，享有同等待遇；
2、夫妻雙方本著尊老敬老的傳統(tǒng)美德，互相承諾婚后必須尊重孝敬對方父母，任何一方不得阻止對方贍養(yǎng)父母并必須協(xié)助另一方贍養(yǎng)雙方父母，對此不得有任何異議；
二、地位
1、夫妻雙方在家中擁有同等地位；
2、男方對家中的事情擁有決定權(quán)，女方擁有否決權(quán)；
三、子女
子女為夫妻雙方共同撫養(yǎng)教育，孩子的名字由夫妻雙方共同決定；
四、財產(chǎn)與債務
1、夫妻雙方必須勤儉持家，不得亂花錢；
2、夫妻雙方通過所以來源所獲得的財產(chǎn)不論對財產(chǎn)收益貢獻的大小，雙方均有平等的占有、使用、收益、處分的權(quán)利；
3、夫妻雙方共有財產(chǎn)均歸女方管理，雙方共同擁有財產(chǎn)的支配權(quán)；
4、一切債務均為夫妻共有債務，前提是雙方知曉債務來源；
五、親友
1、雙方親友具有同等地位；
2、夫妻雙方有義務陪另一方參加對方家庭活動、事項，不得找借口推脫、拒絕；
六、夫妻間生活守則
1、無論吵架多嚴重，都不許提離婚，有錯一方要主動道歉，無錯一方在有錯方道歉并補償后要盡快原諒對方，錯誤的前提是沒有原則性錯誤，例如出軌；
2、夫妻之間應相互信任、相互忠誠，相互寬容、相互坦白，若雙方當事人中有一方行為不軋，或做出任何傷害夫妻感情的事，應視其情節(jié)嚴重進行處理，處理決定權(quán)由受傷害一方?jīng)Q定；
3、一方生氣的時候，另一方必須先承認錯誤，不與對方爭吵；
4、若雙方當事人中有一方感情出現(xiàn)變故（移情別戀），或其它異性朋友過于親密，則該當事人不得欺騙其變心行為，坦白相告，且與另一當事人協(xié)商處理該問題，若受害傷不想原諒過錯方，或過錯方有欺瞞行為，則受害方有權(quán)要求過錯方無條件答應任何合理要求，包括離婚；
5、外出超過12點必須告知對方，當女方對男方的去向產(chǎn)生疑問時，男方必須解釋到女方滿意為止；
6、丈夫需要定時向妻子報告行蹤。在任何時刻均不能與妻子失去聯(lián)絡。
7、丈夫如反以上條款中的任何一條，妻子有權(quán)要求丈夫答應任何處罰。
無論天山之巔、還是海上瀛洲只要你需要我、我都會跋山涉水趕到你身邊！我會在你無助時，給你力量；我會在你傷心時，給你依靠；我會在你失敗時，給你鼓勵。我用我的整個生命來愛你，所以我們一定要好好的！
1、無論發(fā)生什么事情，都要一起面對，一起承擔，一起克服。
2、彼此都要克制下自己的脾氣，別讓情緒影響彼此的感情。
3、不管未來的路有多難走，我們都要同舟共濟，一起去拼未來。
4、你一定要健健康康的，為了我，也一定要健康快樂的生活。
5、無論發(fā)生什么事都不許瞞我，要讓我和你一起面對和承受。
6、我們都要堅定自己的心，不要受世俗的干擾，要抵擋住誘惑。
7、當彼此犯錯時，耐心的告訴對方，勸說對方改正，但不要爭吵。
8、要奔著我們倆的夢想而努力，一個家，有你，有我，有兩個寶寶。
9、把每一次爭吵當作調(diào)味劑，把每一次磨難當作墊腳石，這樣，我們的感情磨合到一定程度后，我們便無什么障礙可言啦。
10、除了彼此、對任何人都很不屑、一定努力要讓彼此在一起！
本協(xié)議從即日起開始生效，履行期限為一輩子！
簽下本協(xié)議后，雙方必須要做到：生不離、死不棄！
甲方：
乙方：
日期：
日期：
婚前協(xié)議書簡潔版2
協(xié)議方姓名：
性別：男
出生年月： 年 月xx日
身份證號：
協(xié)議方姓名：
性別：女
出生年月： 年 月 日
身份證號：
為了相互忠實，維護夫妻感情，協(xié)議人和在 年 月 日，就有關(guān)婚姻關(guān)系存續(xù)期間（因協(xié)議人雙方在結(jié)婚登記前已經(jīng)同居，所以本協(xié)議中的“夫妻婚姻關(guān)系存續(xù)期間”指的是從簽訂本協(xié)議書之日算起）的財產(chǎn)、子女撫養(yǎng)、老人贍養(yǎng)和特別事項的處理及婚后義務自愿達成如下永久不可更改協(xié)議：
一、財產(chǎn)：
夫妻關(guān)系存續(xù)期間，只要是協(xié)議人雙方通過所有來源所獲得的財產(chǎn)不論其對財產(chǎn)收益貢獻的大小，雙方均有平等的占有、使用、收益、處分的權(quán)利；
1、所有夫妻共有財產(chǎn)均歸協(xié)議女方管理，協(xié)議男方擁有財產(chǎn)的支配權(quán)；
2、雙方對夫妻共有財產(chǎn)均不得監(jiān)守自盜；
二、地位
1、夫妻關(guān)系存續(xù)期間，協(xié)議人雙方在家中擁有同等地位；
2、協(xié)議男方對家中的事情擁有決定權(quán)，協(xié)議女方擁有否決權(quán)；
三、債務
夫妻關(guān)系關(guān)系存續(xù)期間的一切債務均為夫妻共有債務；
四、子女：
子女為夫妻雙方共同撫養(yǎng)，教育。
五、老人贍養(yǎng)：
總則：協(xié)議雙方父母具有同等地位。享有同等待遇。
1、協(xié)議人雙方同男方母親同居；
2、協(xié)議人雙方必須對男方的母親的吃、穿、住、行負責；
3、協(xié)議人女方對去看女方父母擁有決定權(quán)，男方擁有否定權(quán)；
六、親友：
協(xié)議雙方親友具有同等地位。
七、義務：
如協(xié)議人發(fā)生下列情況，對方可要求另一方支付一定的賠償。具體賠償內(nèi)容為協(xié)議男方每發(fā)生下例情況一次，則要對女方做出賠償。每發(fā)生五次為一級，最低賠償標準為1000-1500元的物品一件，每加一級就在其上次的最低標準上加1000元，例如犯規(guī)1-5次男方需每次賠償女方1000-1500元之間的物品一件，犯規(guī)6-10次，則要每次賠償2000_2500元之間的物品一件，以此類推？（此賠償屬于男方對女方的贈與行為，不算是夫妻共有財產(chǎn)。）
男方：
1、必須以養(yǎng)活女方和孩子為已任，不得對其合理的要求推諉或拒絕；
2、外出超過12點必須告知協(xié)議女方，如超時回家則不得過問女方的去向；
3、與關(guān)系曖昧的固定異性朋友關(guān)系不得超過一年；
4、與異性發(fā)生曖昧關(guān)系之前后，不得讓協(xié)議女方知道；
5、當女方對男方的去向產(chǎn)生疑問時，男方必須解釋到女方滿意為止。
八、特別事項：
如果協(xié)議雙方發(fā)生下列情形，對方除可以要求離婚并全得夫妻共同財產(chǎn)和擁有孩子的撫養(yǎng)權(quán)，并要求其支付不低于人均水平的撫養(yǎng)費及教育用金外，在夫妻關(guān)系存續(xù)期間的一切債務均為發(fā)生下列情形的一方獨自負責：
1、重婚或與他人同居
2、在家庭內(nèi)部使用顯形暴力（身體上的）及隱形暴力（言語上、心理上及生理上）。
3、遺棄對方。
4、帶關(guān)系曖昧的異性回家；
協(xié)議人簽名： 協(xié)議人簽名：
年 月 日 年 月 日
婚前協(xié)議書簡潔版3
甲方（女）姓名：_____________
乙方（男）姓名：______________
茲因雙方情投意合，故訂于________年___月__日在________舉行婚禮儀式。為了能夠營造一個互信、互敬、互愛、互諒、健康樂觀、民主和諧的家庭氛圍、美滿婚姻的共識下，繼續(xù)發(fā)揚戀愛時期相互欣賞、互為促進的恩愛精神，使婚后的家庭幸福美滿。參照《中華人民共和國民法通則》、《婚姻法》中有關(guān)規(guī)定，雙方基于平等自愿的情況下協(xié)商，共同遵守以下條款：
一、財產(chǎn)約定
（一）房產(chǎn)
甲方擁有座落于________________________房產(chǎn)一處，面積________平方米，為________權(quán)房，由________方式取得。
乙方擁有座落于________________________房產(chǎn)一處，面積________平方米，為________權(quán)房，由________方式取得。
婚后若對該房產(chǎn)進行處置，重置財產(chǎn)中如包含該部份財產(chǎn)價值，仍屬原產(chǎn)權(quán)人，不視作夫妻共同財產(chǎn)�；楹笕魧υ摲慨a(chǎn)另行添附，其增值部份視作夫妻共同財產(chǎn)。
�。ǘ﹦赢a(chǎn)
1、甲方擁有貨幣存款人民幣________元。乙方擁有貨幣存款人民幣________元。
2、婚后，貨幣存款不因存單到期另行轉(zhuǎn)存而視作共同財產(chǎn)，因存款取得的利息收益仍歸原存款人所有。
3、婚后雙方繼承或接受的贈予歸各自所有，被繼承人和贈予人有明示的遵照明示。
�。ㄈ┵F重物品約定
甲方擁有________________________________________________________________
乙方擁有________________________________________________________________
婚后若對該部分財產(chǎn)變現(xiàn)，現(xiàn)金歸原所有人。
�。ㄋ模┘彝ヘ攧�
1、登記后，乙方須向甲方公開經(jīng)濟收入賬目，不得少報、瞞報和漏報。
2、乙方方將工資卡、信用卡及現(xiàn)金等所有收入，交由甲方管理和支配。
3、甲方承諾在管理家庭的經(jīng)濟賬目中，財務公開。
4、甲方保證家庭收支平衡，并有節(jié)余。
5、在單項家庭消費1000元以上，須告知對方，并一起商定。
二、相互忠誠義務
對方有知情權(quán)，并征得對方同意方可，若違犯視同背叛性質(zhì)。
三、信任尊重
�。ㄒ唬╇p方要互為信任，不管什么時候，都要信任對方。
1、若遇事心有疑問，應抱以信任和積極的態(tài)度，及時向?qū)Ψ角笞C。對方也應用積極的態(tài)度及時回應，解釋，消除疑問。
2、雙方在出現(xiàn)任何問題時，都要抱著向前看的態(tài)度和加深感情的原則，以積極的態(tài)度化解矛盾，不出口傷人，不翻舊賬，不消極。
3、在雙方遇有矛盾、爭執(zhí)，雙方要主動退讓，包容。必須傾聽對方的說明，解釋。
4、若雙方發(fā)生爭吵或生氣，必須當天和解，不管什么不愉快的事不能放過夜，更不應以消極的態(tài)度，引入冷戰(zhàn)。
�。ǘ┓蚱迋�人守則
1、文明用語，相互尊重。一切能傷害彼此的話語請三思后再說，杜絕一切難聽的罵人詞語。
2、夫妻間不得有任何隱瞞，不得說謊（無論善意的還是故意的），包括與任何朋友（尤其以前的男女朋友）的聯(lián)系，借貸，都應及時告知對方，以免引起誤會，影響感情。
3、不得出入色情場所。（包括合法或非法之色情場所）
4、不可沉迷賭博。（包括合法或非法之賭博）
5、不可服食違禁藥物。
6、不可經(jīng)常性攝取過量酒精。應酬及朋友聚會適量可理解，但堅決杜絕借酒發(fā)瘋。
7、夫妻間不可作出傷害彼此的行為。包括心理上、生理上，傷害之定義以雙方的感覺為依據(jù)。
8、夫妻間在任何時刻，均不能失去聯(lián)絡。2小時內(nèi)任何藉口，例如電話沒電…之類原因，皆不被接納。
9、夫妻間不能企圖或意圖影響各自的觀點意見、以及對事物的看法。若夫妻間對事物持有不同意見，以共同協(xié)商的意見為最后依據(jù)。
10、若因個人發(fā)展不同，導致雙方不再有共同語言，非過錯方可提出并讓對方改進，若無改進，對方先提出警告，而后屢教不改則提出離婚。
11、夫妻間應彼此尊重，不可勉強對方做任何非自愿去做的事。
12、夫妻間需互相關(guān)心愛護，夫妻間有責任了解雙方之喜好，并應盡其所能滿足要求。
13、吵架不當著父母、親戚、鄰居的面吵，更不能在老人和孩子面前發(fā)生爭執(zhí)。在公共場所給對方面子。
14、吵架時男方不準掛電話，不管誰對誰錯，只要一吵架，男方必須先輕聲輕氣哄女方一次，否則一旦造成嚴重后果，全部由男方負責。
15、雙方在家里吵架均不準一走了之，不許不帶手機和關(guān)機。更不可徹夜不歸。
16、有錯一方要主動道歉，無錯一方在有錯方道歉并補償后要盡快原諒對方。雙方都有錯時要互相檢討，認識錯誤并道歉。
17、男方不得與妻子或家人以外的異性有過分及不必要之親昵舉動�！斑^分”或“親昵”之定義由妻子界定。
18、夫妻雙方必須尊重對方家庭成員，發(fā)生任何情況，均不得辱及對方家庭成員。
19、女方例假期間，男方應盡量忍讓，不與其計較；應該替對方的身體健康著想，雙方若發(fā)生爭執(zhí)，男方應自覺退讓。
20、過年過節(jié)有義務參與對方直系親屬的生日宴會等必須的活動，已促進小家大家都和和睦睦。
21、夫妻雙方承諾婚后互負貞操、忠誠義務，不得有婚外情婚外性等行為，如有一方違反者，應給付他方精神損失費用（量具體情況來定金額）。如果想和別的男人或者女人好，必須先提出離婚。
22、絕對不發(fā)生家庭暴力，如有一方違反或若對方因此產(chǎn)生了心理陰影甚至影響以后共同生活，無過錯方可提出離婚，對方不可拖延。情節(jié)嚴重交于當?shù)毓矙C關(guān)刑法處理。
23、如任何一方發(fā)生打罵虐待老人的'情況，另一方均可提出離婚。
六、責任分擔
1、家務由夫負擔：_________________________妻負擔：____________________________
�。�1）采買日常用品。
�。�2）煮飯。
（3）洗碗。
�。�4）倒垃圾。
�。�5）清潔、整理家務。
�。�6）房屋之修繕。
（7）喂乳。
�。�8）換尿布。
�。�9）接送子女上下學。
�。�10）其它。
雙方應互相協(xié)助他方之家務工作
2、要珍惜雙方的勞動，愛護剛打掃干凈的房間，不亂扔東西，及時整理衣物，保持清潔。
3、家里的一般性事務由乙方?jīng)Q定，重大事務由雙方協(xié)商決斷。
4、家外的事務，由乙方出面交涉。
七、權(quán)利
1、夫妻雙方有保留各自的朋友圈子（指正常社會關(guān)系的朋友）和必要的私人空間的權(quán)利。
2、夫妻雙方有了解對方工作生活和心理狀況的權(quán)利，有了解對方收入和花銷情況的權(quán)利，雙方應主動交流溝通，任何一方不得故意隱瞞和欺騙。
3、女方在懷孕、生病及哺乳期間等中有拒絕離婚的權(quán)利，男方不得提出異議。
4、夫妻雙方在離婚后有探視子女的權(quán)利，在子女未滿 8歲之前，任何一方不得單獨替子女作出重大決定，比如更改姓名、考學、工作等需要雙方協(xié)商解決。
八、義務
1、夫妻雙方有義務關(guān)心、愛護對方。外出參加吃飯聚會等活動必須提前匯報，未爭得對方允許，不得夜不歸宿（因工作出差、調(diào)動等情況除外）。
2、尊敬對方的父母長輩，不得打罵老人，不得虐待老人，不得嫌棄老人，吵架不開心不能對父母無禮。
3、婚后夫妻雙方有贍養(yǎng)各自父母的義務，任何一方不得阻礙對方孝敬父母且有義務協(xié)助對方孝敬父母。
4、夫妻雙方負有生育子女的義務，不得以非醫(yī)學理由拒絕生育。
5、夫妻雙方有撫養(yǎng)教育子女的義務，離婚后有給予撫養(yǎng)費的義務。
6、夫妻一方意外亡故，另一方有贍養(yǎng)對方老人的義務。
九、特約事項。
婚后發(fā)現(xiàn)有修改和添加的必要，應及時處理。
雙方正式結(jié)婚前（以辦理登記手續(xù)為準）若因其中一方違反以上條約，另一方有權(quán)提出終止本協(xié)議。若有未盡事宜，可另行簽訂補充異議，于本協(xié)議具有同等法律效力。
本協(xié)議一式二份，未婚夫妻雙方各持一份，自雙方簽字蓋章起生效。
甲方簽名：
乙方簽名：
日期：_______年____月____日
婚前協(xié)議書簡潔版4
甲方： 乙方：
姓名：xx性別：男 姓名：xx性別：女
身份證號： 身份證號：
甲乙雙方是在大學時通過自由戀愛認識的。戀愛期間，雙方共同經(jīng)歷了大學的浪漫與生活的艱辛，彼此對對方都有著刻骨銘心的感情。但由于客觀條件不允許，現(xiàn)無法到國家民政部門辦理結(jié)婚證，特決定在雙方自愿平等的情況下簽署此結(jié)婚協(xié)議。具體內(nèi)容如下：
一、本協(xié)議是依據(jù)《中華人民共和國婚姻法》，經(jīng)雙方協(xié)商一致，在不違反國家法律條文的情況下公平公正地制定。
二、財產(chǎn)
1、夫妻關(guān)系存續(xù)期間，只要是甲乙雙方通過所有來源所獲得的財產(chǎn)不論其對財產(chǎn)收益貢獻的大小，雙方均有平等地占有、使用、收益、處分的權(quán)利；
2、甲乙雙方對夫妻共有財產(chǎn)均不得監(jiān)守自盜；
3、甲乙雙方均不得以不正當理由干預對方給父母錢財；
4、甲方不得干預乙方買書、衣物等物品；
5、乙方不得干預甲方往外借錢、請吃飯等活動。
三、債務
夫妻關(guān)系存續(xù)期間的一切債務均為夫妻共有債務。
四、子女教育
1、子女為甲乙雙方共同撫養(yǎng)，教育；
2、甲乙雙方應尋求合適的教育方法，以思想教育為主；
3、甲乙雙方應按照子女的天性使之健康成長，不得逼迫子女做其非常不愿意而又超出其能力范圍的事情；
4、甲乙雙方不得以工作忙等為由忽視對子女的關(guān)愛和教育；
5、甲乙雙方應每月帶子女出門游玩，均不得以工作忙等為由缺席；
6、在子女的教育方面，甲方應負主要責任；
7、在子女的生活方面，乙方應負主要責任。
五、老人贍養(yǎng)
甲乙雙方父母具有同等地位，享有同等待遇。甲乙雙方必需尊重，孝敬雙方父母。違背者罰俸祿一年給予雙方父母。
1、甲乙雙方必須對甲方母親的衣、食、住、行等一切日�；顒迂撠�；
2、婚后乙方有義務定期給甲方母親打電話報平安，時間不得超過半個月；
3、婚后乙方不得干預甲方母親與甲乙雙方暫��；
4、婚后甲方不得干預女方回家看望其父母或親友。
六、甲乙雙方婚后義務
1、甲乙雙方有共同承擔家務的義務，如做飯、洗衣、拖地等；
2、甲乙雙方每周開一次小型座談會，每月開一次大型座談會，甲乙雙方不得以任何不正當理由缺席。同時，乙方做好會議記錄工作；
3、甲乙雙方每年出去旅行一次，甲乙雙方不得以任何不正當理由拒絕；
4、甲乙雙方外出超過23：00必須告知對方；
5、甲方嚴禁搶乙方喜歡看的電視節(jié)目，或者看乙方不愛看的節(jié)目；
6、乙方在甲方面前陳述同一件事情或說同一句話不得超過3次，音量不得超過60分貝；
7、乙方要加強家庭精神文明建設，不得浪費攀比，努力提高自身修養(yǎng)；
8、處罰。若違反，視情節(jié)嚴重給予警告、買禮物、分居一個月、直至解除婚姻關(guān)系。
七、甲乙雙方一致認為：反對家庭暴力。家庭暴力不利于夫妻和諧。溝通和理解有助于解決矛盾，若不可抗拒因素，可以走法律途徑。
八、本協(xié)議由甲乙雙方直系親戚負責監(jiān)督執(zhí)行，但最終解釋權(quán)由甲乙雙方保留。
九、未盡事宜，結(jié)婚后補充完善。
十、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證人執(zhí)一份。協(xié)議從雙方簽字之時起升效，直至雙方之中任意一方死亡或雙方解除婚姻關(guān)系后失效。
甲方簽名： 乙方簽名：
年 月 日年 月 日
公 證 人：
年 月 日
婚前協(xié)議書簡潔版5
男方(以下簡稱甲方)：
女方(以下簡稱乙方)：
茲因甲乙雙方情投意合，訂于 年 月 日在 舉行公開儀式，在二人以上之見證下，締結(jié)良緣，并本于互信、互敬、互愛、互諒及共創(chuàng)和諧家庭、美滿婚姻之共識下，互為下列約定：
一、夫妻冠姓
雙方同意婚后□保有本姓/□夫冠以妻之姓/□妻冠以夫之姓。
二、夫妻住所
婚后之夫妻住所地為，如日后有變更住所之必要時，雙方愿本于平等原則，另行協(xié)議。
三、夫妻財產(chǎn)
意婚后之夫妻財產(chǎn)制為：
□法定財產(chǎn)制，由夫妻各自管理、使用、收益、處分自己財產(chǎn)。
□分別財產(chǎn)制，結(jié)人不結(jié)財。
□一般共同財產(chǎn)制、財產(chǎn)管理權(quán)由 任之。
□所得共同財產(chǎn)制、財產(chǎn)管理權(quán)由 任之。
四、家務分工
夫負擔：
妻負擔：
(一)采買日常用品;(二)煮飯;(三)洗碗;(四)倒垃圾;(五)清潔、整理家務;(六)房屋之修繕;(七)喂乳;(八)換尿布;(九)接送子女上下學;(十)其它。夫妻應互相協(xié)助他方之家務工作。
五、家庭生活費
婚后因日常生活中食、衣、住、行、育、樂、醫(yī)療所生費用及子女扶養(yǎng)費由：
□夫負擔全部
□妻負擔全部
□夫妻雙方各分擔二分之一。
□依經(jīng)濟能力及家事勞務狀況比例分擔，夫負擔，妻負擔 。
□其它：
每月每人之家庭費用不得低于當?shù)刈畹褪杖牖蛘?元(該款須每年按物價指數(shù)調(diào)整)。
如因任何一方婚后經(jīng)濟狀況顯著變更者，得另行協(xié)議。
六、自由處分金(零用金)
婚后扣除前開家庭生活費后，由：
□夫每月提供 元供妻自由處分。
□妻每月提供 元供夫自由處分。
如因任何一方婚后經(jīng)濟狀況顯著變更者，得按比例增減自由處分金，并得另行協(xié)議。
七、子女姓氏
婚后子女從□夫姓/□妻姓。
八、婚后所生子女權(quán)利義務之行使及負擔由雙方共同任之，雙方同意遵守下列之行為：
(一)不得不當體罰、虐待、傷害或操控子女;
(二)保證提供子女健全穩(wěn)定之生活環(huán)境;
(三)不得唆使子女從事危害健康、危險性工作或欺騙、傷害他人或其他不法行徑;
(四)不得遺棄子女;
(五)不得為其它對子女或利用子女犯罪或為不正當之行為。
九、雙方承諾婚后互負貞操、忠誠義務，絕對不發(fā)生家庭暴力，如有一方違反者，應給付他方精神損害撫慰金 元。
甲方(簽名)：乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
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