終止合同協(xié)議書退款收條
現(xiàn)如今，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編為大家收集的終止合同協(xié)議書退款收條，希望對大家有所幫助。
甲方：______________
乙方(患方)：_________________
患者基本情況：_________________
姓名：_________________
性別：_________________
年齡：_________________
住址：_________________
住院號：_________________
調(diào)解人：_____________
律師事務(wù)所律師：_____________
患者于___年___月___日在甲方住院，診斷為：_________________。住院______天，患者治療結(jié)果：_________________。
乙方認為是甲方造成的。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
1、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的.原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
2、甲方自愿退還乙方所有醫(yī)療費用，并賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等，共計xx元。
3、賠償款給付時間：
4、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
5、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
6、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________
乙方：_________________
調(diào)解人：_____________
律師事務(wù)所律師：_____________
___年___月___日
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