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汽車維修協(xié)議書

時間:2021-11-07 12:32:03 協(xié)議書 我要投稿

汽車維修協(xié)議書集錦五篇

  在日常生活和工作中,協(xié)議與我們的生活息息相關(guān),簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧,下面是小編為大家整理的汽車維修協(xié)議書5篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

汽車維修協(xié)議書集錦五篇

汽車維修協(xié)議書 篇1

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方本著互利互惠、資源共享、共同發(fā)展的原則,在不改變各自股權(quán)構(gòu)成,財產(chǎn)物質(zhì)資源渠道及隸屬關(guān)系的前提下,經(jīng)充分協(xié)商,基于:

  1、 甲方是XX汽車在XX地區(qū)的品牌授權(quán)銷售服務(wù)公司;

  2、 乙方是在XX市區(qū)具有 類維修資質(zhì)的汽車維修服務(wù)公司;決定就XX汽車在XX地區(qū)的維修服務(wù)合作項目訂立本協(xié)議。

  第一條、 合作內(nèi)容:

  共同組建“XX汽車XX授權(quán)維修站(以下簡稱維修站)”。

  第二條、 合作期限:

  年月日至年月日,共年。

  第三條、 職能權(quán)限分工:

  1、 維修站設(shè)站長名,由方派遣人員擔(dān)任;行使維修站全面管理工作;

  2、 維修站設(shè)維修人員名(其中機修名,鈑金名,漆工名),由方派遣人員擔(dān)任;

  3、 維修站設(shè)接待

  4、 維修站設(shè)財務(wù)

  5、 維修站設(shè)出納名,由方派遣人員擔(dān)任。

  第四條、 甲方義務(wù)與權(quán)力:

  1、 負(fù)責(zé)招聘培訓(xùn)由本方派遣的人員,并支付其工資及福利;

  2、 負(fù)責(zé)購置下列設(shè)備,合作期限屆滿后所有權(quán)歸本方所有:

  3、監(jiān)督乙方派遣人員的服務(wù)質(zhì)量,提出改進(jìn)或更換意見。

  第五條、 乙方義務(wù)與權(quán)力:

  1、 負(fù)責(zé)招聘培訓(xùn)由本方派遣的人員,并支付其工資及福利;

  2、 負(fù)責(zé)購置下列設(shè)備,合作期限屆滿后所有權(quán)歸本方所有:

  3、 負(fù)責(zé)甲方購置設(shè)備的日常維護和保養(yǎng)管理;

  第六條、 維修站債權(quán)債務(wù)約定:

  1、 維修站在經(jīng)營活動中以甲方名義和XX汽車廠家進(jìn)行三包索賠結(jié)算;以乙方名義對客戶發(fā)生維修服務(wù)業(yè)務(wù)。

  2、 維修站發(fā)生的債權(quán)由乙方享受,債務(wù)由乙方承擔(dān)。

  第七條、 財務(wù)核算與利潤分成:

  1、 維修站現(xiàn)金收支由上述派遣的維修站出納辦理,現(xiàn)金支付超過元的須事先書面報經(jīng)甲方雙方簽字后予以支付。

  2、 維修站經(jīng)營業(yè)績由上述派遣的財務(wù)人員進(jìn)行獨立盈虧核算,核算結(jié)果于次月

  3、 經(jīng)甲乙雙方簽字認(rèn)可的維修站利潤和虧損,按照甲方%和乙方%的比例進(jìn)行分配;

  4、 利潤分配采取按 月 進(jìn)行的方式,經(jīng)甲乙雙方書面同意的分配方案由維修站出納于 次月15日 前向合作各方支付。

  第八條、 爭議解決:

  凡因本合作協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,如雙方不能通過友好協(xié)商解決,均應(yīng)提交XX市仲裁委員會進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

  第九條、 其他事項:

  1、 合作期限內(nèi),除非經(jīng)對方同意,或者另有其他法定事由外,合作任何一方不得變更或解除本合作協(xié)議;

  2、 本協(xié)議期滿前一個月內(nèi),甲乙雙方協(xié)商一致可續(xù)簽本合作協(xié)議;

  3、 本協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商一致可以進(jìn)行修改和補充,修改及補充的內(nèi)容經(jīng)雙方簽字蓋章后,視為本合同的一部分;

  4、 本協(xié)議一式兩份,經(jīng)甲乙雙方共同簽字后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

  甲方: 乙方:

  授權(quán)代表人: 授權(quán)代表人:

  日期: 年月日日期: 年月日

汽車維修協(xié)議書 篇2

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方:(以下簡稱乙方)

  甲、乙雙方在建立汽車維修廠,合伙經(jīng)營汽車維修業(yè)務(wù),經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,雙方本著“共同發(fā)展、公平、互惠互利”的原則,共同達(dá)成合伙協(xié)議條款如下:

  一、合伙方式:甲乙雙方共同出資,以資金入股的方式合伙經(jīng)營汽車維修業(yè)務(wù),雙方共同管理,共負(fù)盈虧。

  二、投入合伙資金數(shù)額、注入時間:甲、乙雙方共同出資人民幣共萬元,其中甲方負(fù)責(zé)出資萬元,乙方負(fù)責(zé)出資元。

  三、合伙投資效益分配:合伙產(chǎn)生效益分配按照:甲方占50%,乙方占40%,預(yù)留10%作為機動分配,主要用于獎勵有功的相關(guān)業(yè)務(wù)單位以及聘用技術(shù)人員分配。甲、乙雙方均有監(jiān)管權(quán)利,分配支出做到擺在面上,要有透明度。剩余部份在年終分配由甲、乙雙方按配比例分享。

  四、管理人員及財務(wù)管理:由甲、乙雙方各自委派1名作為日常固定業(yè)務(wù)管理,設(shè)立財務(wù)會計1名,為有利長期合作,避免糾份,設(shè)立銀行流動資金專用帳戶,合伙資金?顚S,雙方共留銀行財務(wù)印鑒,獨立核算,在合作期間一切收入及支出共商,原支出單據(jù)必須雙方簽字認(rèn)可。合作期間形成的債權(quán)、債務(wù)相對獨立。

  五、條件具備的情況下實行半年分紅制度年終總結(jié)算。

  六、本次為甲、乙雙方初次合作,雙方均視對方為友好合作伙伴,本著相互理解、尊重,不斷拓展業(yè)務(wù),一定到互利互贏目的。

  七、本協(xié)議未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商另行補充。

  八、本協(xié)議雙方簽字即時生效,雙方格守信用,嚴(yán)格履行各自的權(quán)利及義務(wù),均不得違約。

  甲方簽字: 乙方簽字:

  年月日年月日

汽車維修協(xié)議書 篇3

  甲方:XX(以下簡稱甲方)

  乙方:XX(以下簡稱乙方)

  甲、乙雙方在XX建立汽車維修廠,合伙經(jīng)營汽車維修業(yè)務(wù),經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,雙方本著“共同發(fā)展、公平、互惠互利”的原則,共同達(dá)成合伙協(xié)議條款如下:

  一、合伙方式:甲乙雙方共同出資,以資金入股的方式合伙經(jīng)營汽車維修業(yè)務(wù),雙方共同管理,共負(fù)盈虧。

  二、面向社會開展業(yè)務(wù),工商行政管理登記設(shè)立“XX。約定經(jīng)營執(zhí)照上加入乙方名字。

  三、投入合伙資金數(shù)額、注入時間:甲、乙雙方共同出資人民幣共XX萬元,其中甲方負(fù)責(zé)出資XX萬元,乙方負(fù)責(zé)出資XX元,在本協(xié)議簽訂的同時,乙方立即注入X萬元,其余的XX萬元在XX年X月X日之前全部投入;由于前期建廠為甲方在運作,為了準(zhǔn)確界定甲方的投資,在本協(xié)議簽訂的同時,甲方必須列出前期投入支出明細(xì)清單(注有實際已支票據(jù),包括租金、廠房搭建等),由乙方確認(rèn)并界定資金數(shù)額,若前期投資支出不足X萬元,甲方同樣于XX年X月X日前補足投資數(shù)額。

  四、合伙投資效益分配:合伙產(chǎn)生效益分配按照:甲方占40%,乙方占30%,預(yù)留30%作為機動分配,主要用于獎勵有功的相關(guān)業(yè)務(wù)單位以及聘用技術(shù)人員分配。甲、乙雙方均有監(jiān)管權(quán)利,分配支出

  做到擺在面上,要有透明度。剩余部份在年終分配由甲、乙雙方按配比例分享。

  五、管理人員及財務(wù)管理:由甲、乙雙方各自委派1名作為日常固定業(yè)務(wù)管理,設(shè)立財務(wù)會計1名,為有利長期合作,避免糾份,設(shè)立銀行流動資金專用帳戶,合伙資金專款專用,雙方共留銀行財務(wù)印鑒,獨立核算,在合作期間一切收入及支出共商,原支出單據(jù)必須雙方簽字認(rèn)可。合作期間形成的債權(quán)、債務(wù)相對獨立。

  六、條件具備的.情況下實行半年分紅制度年終總結(jié)算。

  七、本次為甲、乙雙方初次合作,雙方均視對方為友好合作伙伴,本著相互理解、尊重,不斷拓展業(yè)務(wù),一定到互利互贏目的。

  八、本協(xié)議未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商另行補充。

  九、本協(xié)議雙方簽字即時生效,雙方格守信用,嚴(yán)格履行各自的權(quán)利及義務(wù),均不得違約。

  甲方簽字: 乙方簽字:

  年月日年月日

汽車維修協(xié)議書 篇4

  托修方(甲方):________________

  承修方(乙方):________________

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》等法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上,就汽車維修事宜達(dá)成協(xié)議如下:

  第一條 維修車輛

  1.車牌號 2.發(fā)動機號 3.顏 色 4.車型 5.vin代碼/車 架 號 6.行公里數(shù)

  第二條 維修類別與項目

  乙方應(yīng)當(dāng)對承修車輛進(jìn)行維修前診斷檢驗,提出需要維修的類別和項目,填寫《車輛維修前診斷檢驗單》。甲方確認(rèn)后在該《車輛維修前診斷檢驗單》上簽字。

  第三條 維修配件材料

  1.乙方提供維修配件材料的,應(yīng)當(dāng)如實填寫材料清單,分別標(biāo)明原廠配件、副廠配件或者修復(fù)配件,明碼標(biāo)價,并保證質(zhì)量。

  2.乙方在維修中換下配件、總成等,交由甲方自行處理。

  第四條 維修價格

  1.甲方同意乙方按照公示的工時單價______元/工時、材料進(jìn)銷差價率_____%進(jìn)行計價。

  2.結(jié)算工時定額執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):汽車制造企業(yè)提供 □ 市交通管理局制定 □。

  3.維修預(yù)算費用:______元,大寫:__________________.其中:工時費______元,大寫:__________________;材料費______元,大寫:__________________.

  4.維修費用高于或低于維修預(yù)算費用的_____%時,由雙方協(xié)商解決,否則按照實際發(fā)生的維修費用結(jié)算。

  第五條 車輛交接

  乙方接收待修車輛時,甲方應(yīng)當(dāng)自行取走車內(nèi)可移動物品。車上附件、設(shè)備等填入《車輛維修前診斷檢驗單》的,乙方在竣工交車前對其及承修車輛負(fù)有保管責(zé)任。

  第六條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

  1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:國家標(biāo)準(zhǔn) □ 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) □ 地方標(biāo)準(zhǔn) □ 制造企業(yè)維修手冊等有關(guān)資料的要求 □。

  2.質(zhì)量保證期按照下列第______項執(zhí)行。

  (1)按照交通部《機動車維修管理規(guī)定》第三十七條規(guī)定執(zhí)行:整車或總成修理的質(zhì)量保證期為車輛行駛XX0公里或者100日;二級維護的質(zhì)量保證期為車輛行駛5000公里或者30日;一級維護、小修、專項修理的質(zhì)量保證期為車輛行駛XX公里或者10日。

  (2)按照乙方承諾(不低于交通部規(guī)定)的“車輛行駛______公里或______日”執(zhí)行。

  3.質(zhì)量保證期,從維修竣工后,由甲方驗收取車的當(dāng)日起計算;因維修質(zhì)量問題返修的,其返修的作業(yè)項目,從返修竣工后,由甲方驗收取車的當(dāng)日起重新計算。行駛里程和日期指標(biāo),以先達(dá)到者為準(zhǔn)。

  第七條 竣工驗收

  1.竣工交付日期為______年______月______日前,交付地點為__________________.

  2.維修竣工質(zhì)量檢驗合格的,對二級維護(含)以上的車輛,乙方應(yīng)當(dāng)由維修質(zhì)量檢驗人員簽發(fā)全國統(tǒng)一樣式的機動車維修竣工出廠合格證;對二級維護以下的車輛,乙方應(yīng)當(dāng)發(fā)給維修合格證明(含結(jié)算清單)。乙方未簽發(fā)或者發(fā)給的,甲方有權(quán)拒付費用。

  第八條 結(jié)算

  1.車輛維修竣工后,乙方應(yīng)當(dāng)向甲方出具法定的結(jié)算票據(jù),并附桂林市運輸管理處監(jiān)制的《桂林市機動車維修結(jié)算清單》,工時費和材料費應(yīng)當(dāng)分項列明。乙方未出具法定結(jié)算票據(jù)及結(jié)算清單的,甲方有權(quán)拒付費用。

  2.付款方式:現(xiàn)金 □ 轉(zhuǎn)賬 □ 其他 ____________□。

  3.付款期限:__________________.

  第九條 違約責(zé)任

  1.乙方對承修的車輛及車上附件、設(shè)備等,因保管不善造成毀損、滅失的,承擔(dān)賠償責(zé)任。

  2.在質(zhì)量保證期內(nèi),因維修質(zhì)量原因造成車輛無法正常使用,乙方負(fù)責(zé)無償返修,并賠償甲方相應(yīng)損失。

  3.乙方逾期交付車輛的,可按每逾期一天______元或維修費用的_____%向甲方支付違約金。

  4.甲方逾期支付維修費用的,乙方對車輛有權(quán)留置,并可按每逾期一天______元或維修費用的_____%向乙方支付違約金。

  5.乙方在承修過程中,發(fā)現(xiàn)確需增加維修項目、增加約定維修費用或延長維修期限的,應(yīng)當(dāng)及時通知甲方,說明理由并征得同意,否則甲方不承擔(dān)乙方擅自增加項目的維修費用或逾期支付維修費用的違約責(zé)任;甲方接到通知后______天內(nèi)應(yīng)當(dāng)給予答復(fù)。

  甲方中途需要變更或解除合同,應(yīng)當(dāng)及時通知乙方,若給乙方造成損失的,應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)損失。

  第十條 其它約定

  1.__________________.

  2.__________________.

  第十一條 爭議解決

  因本合同而發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決,也可請求桂林市汽車維修行業(yè)協(xié)會等組織予以調(diào)解;或按照以下第______種方式解決。

  1.提交桂林市仲裁委員會仲裁;

  2.依法向人民法院提起訴訟。

  第十二條 附則

  1.本合同末盡事宜按國家法律、法規(guī)和規(guī)章辦理。

  2.本合同及附件一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方(簽章):____________ 乙方(簽章):____________

  住所:____________________ 住所:____________________

  通訊地址:________________ 通訊地址:________________

  郵編:____________________ 郵編:____________________

  法定代表人:______________ 法定代表人:______________

  委托代理人:______________ 經(jīng)辦人:__________________

  電話:____________________ 電話:____________________

  簽約時間:__________________年_________

  汽車維修協(xié)議書

  甲方:

  乙方:

  為便于對甲方所屬汽車修理工作進(jìn)行規(guī)范管理,進(jìn)一步降低修理費用,加強汽車保養(yǎng),甲、乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商,同意甲方所屬汽車全部定點在乙方修理,F(xiàn)將有關(guān)事項明確如下:

  1、甲方所屬汽車修理實行先請示,后修理制度。乙方依照甲方主任或分管副主任批準(zhǔn)的請修單項目進(jìn)行修理,修理完畢后要在請修單上注明修理工時費、零配件價格等科目,并經(jīng)司機簽字驗收后,作為雙方結(jié)算時的主要憑證。修理費用每季度結(jié)算一次。

  2、汽車修理零部件采購工作分兩種辦法執(zhí)行:凡零部件購置價格在100元以上的和其他修理常用材料(如機油、輪胎),由辦公室實行統(tǒng)一采購,具體采購工作由汽車專管員***和乙方代表填寫請購單,并報分管副主任同意后購買,乙方安裝辦公室統(tǒng)一采購的零部件,只收取工時費,不得增加管理費用。辦公室統(tǒng)一采購的零配件經(jīng)乙方審驗后,在組裝過程中發(fā)生的損壞由乙方負(fù)責(zé);凡購置價格在100元以內(nèi)的零部件,由乙方負(fù)責(zé)購買、安裝,但要保證產(chǎn)品質(zhì)量和保修期,若在保修期內(nèi)因質(zhì)量問題發(fā)生損壞的,由乙方負(fù)責(zé)免費更換。

  3、甲方所屬汽車的“三保”、“大修”工作由主任辦公會研究確定,乙方不得加以干預(yù)。

  4、乙方要進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度,提高修車效率,確保領(lǐng)導(dǎo)和辦公室公務(wù)用車損壞后能得到及時修理,保證領(lǐng)導(dǎo)和辦公室用車需要。

  5、本協(xié)議先試運行一個季度,在操作過程中如雙方都滿意,則按該協(xié)議繼續(xù)執(zhí)行;如一方或雙方都不滿意,一個季度后本協(xié)議自動無效。

  甲方代表簽字(蓋章):乙方代表簽字(蓋章):

  xxx年xx月xx日

  汽車維修協(xié)議書

  甲方:

  乙方:

  甲方考慮到乙方所擁有的維修實力和服務(wù)水平,甲方自愿在乙方定點維修其在附表中所列車輛。

  乙方考慮到甲方為固定客戶,愿為甲方提供優(yōu)惠服務(wù)。

  為規(guī)范雙方行業(yè)并保持彼此良好的合作關(guān)系,在自愿、公平、平等的基礎(chǔ)上,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,共同訂立協(xié)議如下:

  一、甲方車輛在乙方定點維修期間,乙方向甲方提供以下優(yōu)惠

  1.修理工時費優(yōu)惠10%。

  2.享有配件優(yōu)先使用權(quán)。

  二、車輛送修

  1.甲方車輛到乙方維修時,需持有甲方負(fù)責(zé)人簽字或蓋章的車輛維修通知單,乙方見單后方可按此協(xié)議維修車輛。

  2.甲方車輛維修通知單上須注明送修項目和經(jīng)辦司機姓名。

  三、維修項目

  1.維修項目由甲方在車輛維修通知單上注明,車輛維修單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),并加蓋報修單位和財政局公章。

  2.乙方在維修過程中如發(fā)現(xiàn)其他故障需要增加維修項目時,乙方應(yīng)及時通知甲方,甲方派人查驗認(rèn)可后,由乙方維修。

  3.在維修過程中,甲方司機對進(jìn)行必要維修項目的簽字視同甲方認(rèn)可。

  4.乙方維修完車輛后,須把與本次維修有關(guān)的工時費,配件費等詳細(xì)明細(xì)簽字或蓋章后一聯(lián)交于甲方司機。

  5.未按規(guī)定手續(xù)進(jìn)行維修的或甲方司機未經(jīng)同意私自維修的,甲方不承擔(dān)任何費用。

  四、結(jié)算方式

  維修費累計達(dá)5000元以上或每三個月時,乙方執(zhí)配件明細(xì)表和維修報告單與甲方結(jié)算一次。因甲方原因逾期不結(jié)算,按同期銀行存款利率計收利息。

  五、合同日期:自 20xx年 1月 1日起至 20xx 年 12月 31日為止,合同期為一年。

  六、本合同一式兩份雙方各執(zhí)一份,簽字蓋章后生效。

  七、未盡事宜,雙方協(xié)商決定。

  甲方:

  乙方:

汽車維修協(xié)議書 篇5

  甲方:洛陽市洛龍區(qū)xxx修理廠

  乙方:

  甲乙雙方本著互惠互利的原則,經(jīng)友好協(xié)商,就乙方車輛在甲方 做定點維修保養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方應(yīng)確保送修車輛一切手續(xù)齊全、合法有效,否則由此產(chǎn)生的一切后果甲方不予負(fù)責(zé)

  二、協(xié)議服務(wù)車輛:

  各類小型汽車、面包車、中型客車。具體協(xié)議服務(wù)車輛見附件。

  三、車輛服務(wù)項目:

  車輛日常維護、一級維護、二級維護、汽車大修、汽車小修和專項修理、24小時救援以及相關(guān)汽車維修的服務(wù)。

  四、雙方義務(wù):

  1、甲方保證優(yōu)先對乙方進(jìn)廠車輛進(jìn)行維修,在雙方約定時間內(nèi)保質(zhì)保量完成車輛的保養(yǎng)與維修,并接受乙方的監(jiān)督、檢查。

  2、甲方應(yīng)對乙方進(jìn)廠車輛登記油量,里程數(shù),在維修期間,除試車和辦理有關(guān)年檢業(yè)務(wù)外,甲方不得將車開出,如違反一次,甲方應(yīng)賠付乙方500元,同時甲方還要對違紀(jì)當(dāng)事人做出處罰并通報乙方。

  3、甲方應(yīng)對乙方進(jìn)廠車輛內(nèi)物品進(jìn)行登記核實,清點后由乙方授權(quán)送修人確認(rèn)簽字,乙方不應(yīng)該將貴重物品放入車內(nèi),如有遺失與甲方無關(guān)。對竣工車輛,甲方保證維修質(zhì)量并確定維修保修期,保修期內(nèi)如確認(rèn)為甲方維修過的項目出現(xiàn)返工,甲方承諾免費修復(fù)。協(xié)議可續(xù)簽。

  五、結(jié)算方式:

  每季度結(jié)算一次乙方所進(jìn)廠維修車輛的所有款項(甲方提供發(fā)票)

  開戶行:工商銀行洛陽分行營業(yè)廳

  卡號:xxx

  六、其他事項

  1、 乙方提供本協(xié)議附件,乙方需進(jìn)行定點維修車輛的號牌一覽(含各型車用潤滑油名稱、型號及價格)。給甲方備案,經(jīng)甲方備案后,本協(xié)議中所規(guī)定“本協(xié)議中備案的車輛”僅限于該附件上的乙方需進(jìn)行定點維修車輛的號牌一覽表。

  2、 乙方提供本協(xié)議附件二乙方授權(quán)送修人名單給甲方備案。在甲方處從事車輛維修業(yè)務(wù)時具有確認(rèn)權(quán)利的乙方授權(quán)送修人僅限于該附件二上的乙方授權(quán)送修人名單,對于非乙方授權(quán)送修人送修的車輛,甲方有權(quán)不予簽單。

  3、 雙方友好協(xié)商解決也可簽訂補充協(xié)議進(jìn)行完善,補充協(xié)議視為本協(xié)議的一部分。附件一乙方需進(jìn)行定點維修車輛的號牌一覽表、附件二乙方授權(quán)送修人名單、乙方簽署確認(rèn)之送修單及結(jié)算單為本合同之有效組成部分。

  4、 本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。甲乙雙方代表簽名并加蓋公章后即可生效。

  甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

  代表人 ︰ 代表人︰

  電話︰ 電話︰

  年 月 日 年 月 日

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