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協(xié)議離婚協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2021-05-07 17:06:30 協(xié)議書(shū) 我要投稿

【精華】協(xié)議離婚協(xié)議書(shū)模板6篇

  在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議書(shū)使用的頻率越來(lái)越高,簽訂簽訂協(xié)議書(shū)是最有效的法律依據(jù)之一。我們?cè)撛趺磾M定協(xié)議書(shū)呢?以下是小編為大家整理的協(xié)議離婚協(xié)議書(shū)6篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

【精華】協(xié)議離婚協(xié)議書(shū)模板6篇

協(xié)議離婚協(xié)議書(shū) 篇1

  男方:周xx,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號(hào)碼:

  女方:呂xx,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號(hào)碼:

  男方周xx與女方呂xx于____年__月認(rèn)識(shí),于__年__月__日在____登記結(jié)婚,婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒,名______。因____致使夫妻感情破裂,已無(wú)和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):

  兒子/女兒______由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部 負(fù)責(zé),男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)__元,男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫 養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的xx銀行帳號(hào):)。

  在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

  三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

  (1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元,雙方各分一半,為_(kāi)_____元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付

  元給女方/男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更 的一切手續(xù),過(guò)戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)______元給男方。

  (3)其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

  四、債務(wù)的處理:

  雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/____方于__年__月__日向xxx所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)……)

  五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

  本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂 本協(xié)議之前__二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛 報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

  六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償:

  因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)____元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于__年__月__日前支付完畢。

  七、違約責(zé)任的約定:

  任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金____元給對(duì)方(/按______支付違約金)。

  八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:

  本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

  九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向xxx人民法院起訴。

  男方:(簽名)

  女方:(簽名)

  xx年x月x日

  xx年x月x日

協(xié)議離婚協(xié)議書(shū) 篇2

  男方:

  女方:

  男方 與女方 現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經(jīng)雙方商定,對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議:

  一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng),女方每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi),女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視,于當(dāng)日下午七點(diǎn)之前送回男方住處。

  二、 雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下:

  夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財(cái)產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定:

  離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù);因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由男方承擔(dān)。

  為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產(chǎn)的共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

  三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用,如果以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用,超出______部分,由男方承擔(dān)。

  四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

  五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù),個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

  上述協(xié)議事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行,協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

  立協(xié)議人:

  男方: (簽字) 女方: (簽字)

  年 月 日 年 月 日

 。ū緟f(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份)

  注:本協(xié)議書(shū)范本為_(kāi)__地區(qū)民政局統(tǒng)一格式。

協(xié)議離婚協(xié)議書(shū) 篇3

  甲方:_________,男,______年____月____日出生,漢族,住_______市__________路______號(hào)。身份證號(hào):______________________

  乙方:_________,女,______年____月____日出生,漢族,住_______市__________路______號(hào)。身份證號(hào):_____________________

  甲、乙雙方于_____年____月____日在________區(qū)婚姻登記部門辦理結(jié)婚登記手續(xù),結(jié)婚證號(hào)碼____________________;楹笥赺_____年____月____日生育一兒子名遲榮一。因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情完全破裂,已無(wú)和好可能,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲、乙雙方自愿離婚。

  二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):

  1、兒子遲榮一由男方撫養(yǎng),隨同男方生活,撫養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān),女方不承擔(dān)任何費(fèi)用。

  本條約定的撫養(yǎng)費(fèi),是指一般的生活和教育需要費(fèi)用。

  2、離婚后女方遷移戶口,另一方應(yīng)協(xié)助配合辦理。

  3、男方應(yīng)悉心撫養(yǎng)兒子,不得有虐待、遺棄、家庭暴力等行為;

  4、女方每個(gè)月可以隨時(shí)探望兒子,但應(yīng)提前通知男方,也可以到學(xué)校探望,每周可與兒子共同生活2天,寒假可以共同生活15天,暑假可以共同生活30天,男方有協(xié)助的義務(wù);

  5、甲、乙雙方任何一方對(duì)兒子身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養(yǎng)

  三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

  1、存款:雙方名下無(wú)銀行存款。

  2、房屋:夫妻雙方名下有還原房?jī)商,男方同意一次性支付人民?0萬(wàn)元給女方,女方放棄房屋的所有權(quán),離婚協(xié)議簽訂后男方全額支付給女方時(shí)生效。

  3、其他財(cái)產(chǎn):

  雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

  雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

  四、債務(wù)的處理:

  雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債權(quán)和債務(wù),如任何一方對(duì)外負(fù)有債權(quán)的,無(wú)論何時(shí)發(fā)現(xiàn),另一方均有權(quán)平分;如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的,則由負(fù)債方自行承擔(dān)。

  五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。雙方承諾在本協(xié)議簽署之前,均沒(méi)有隱匿或轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn)的情形。如一方違反該承諾,隱匿或轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn),則另一方不僅有權(quán)全額獲得被隱匿或轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn),同時(shí)還有權(quán)要求對(duì)方支付與所隱匿或轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)相等數(shù)額的賠償。

  六、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為,否則承擔(dān)違約金20000元。

  七、雙方承諾對(duì)該協(xié)議書(shū)的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書(shū),不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

  八、本協(xié)議書(shū)一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。

  九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院提起訴訟。

  男方(甲方):女方(乙方):

  _______年______月______日_______年______月______日

協(xié)議離婚協(xié)議書(shū) 篇4

  乙方:女,日出生,現(xiàn)住。身份證號(hào)碼:。

  甲、乙雙方于年月日在民政局(婚姻登記所)登記結(jié)婚,現(xiàn)因,雙方感情卻已破裂,無(wú)法繼續(xù)共同生活且沒(méi)有和好可能,故雙方向婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后,就財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)問(wèn)題自愿達(dá)成協(xié)議如下:

  一、位于的房產(chǎn)(建筑面積: xx平方米)是甲方婚前購(gòu)買,離婚后歸甲方所有,房產(chǎn)內(nèi)全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內(nèi)搬出。

  二、甲、乙雙方的婚生子女歸甲方撫養(yǎng),乙方每月給生活、教育費(fèi)元,直至;有獨(dú)立生活能力為止。

  三、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間,有銀行存款公司股票(價(jià)值xx元),離婚后全部歸乙方所有。

  四、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間,有xx元人民幣的欠款,離婚后該債務(wù)全部由乙方負(fù)責(zé)清償。

  五、本《離婚協(xié)議書(shū)》一式叁份,甲、乙雙方,婚姻登記機(jī)關(guān)各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

  六、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

  七、兒子陳xx由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))xxx元,在每月xx號(hào)前付清,直到孩子完成高中教育階段止。 高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

  八、陳xx可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地,于星期日早上九點(diǎn)送回李xx居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望,可提前一天與李xx協(xié)商,達(dá)成一 致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

  本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

  男方簽字:

  女方簽字:

  年 月 日

協(xié)議離婚協(xié)議書(shū) 篇5

  男方:______,漢族,____年__月__日生,身份證號(hào)碼:_________________ 女方:______,漢族,____年__月__日生,身份證號(hào)碼:_________________ 雙方于____年__月認(rèn)識(shí),于____年__月__日在_____區(qū)民政局登記結(jié)婚,F(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂,沒(méi)有和好可能,經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

  1、位于_____市____區(qū)________號(hào)_______小區(qū)___棟____室房屋狀態(tài)為銀行抵押按揭房產(chǎn),房屋主貸款人為女方,現(xiàn)雙方協(xié)商一致該房屋歸女方所有,女方向男方支付房屋補(bǔ)償款。男方在收到女方支付的房屋補(bǔ)償款之前仍然享受該房產(chǎn)的居住權(quán)并有權(quán)拒絕女方要求配合辦理過(guò)戶房屋的請(qǐng)求,男方在收到女方支付的房屋補(bǔ)償款后不再享受該房產(chǎn)的任何權(quán)利,男方有義務(wù)按照女方的`要求配合女方辦理房屋過(guò)戶手續(xù),男方不再提其他附加條件。

  2、女方向男方支付房產(chǎn)補(bǔ)償款人民幣_(tái)___萬(wàn)元(大寫(xiě):人民幣_(tái)_____萬(wàn)元),支付方式為辦理完離婚手續(xù)后6個(gè)月之內(nèi),女方將該房屋補(bǔ)償款支付到男方指定的賬戶。如果女方在6個(gè)月內(nèi)無(wú)法支付房屋補(bǔ)償款,或者女方明確表示在6個(gè)月內(nèi)無(wú)法支付補(bǔ)償款,雙方應(yīng)當(dāng)將房產(chǎn)變賣,從變賣房產(chǎn)的款項(xiàng)中男方仍然分割其中的____萬(wàn)元。在房產(chǎn)變賣過(guò)程中雙方均需履行房產(chǎn)過(guò)戶義務(wù)。

  3、因房屋過(guò)戶產(chǎn)生的交通費(fèi)等費(fèi)用雙方各自承擔(dān),因房產(chǎn)過(guò)戶房產(chǎn)管理部門收取的稅費(fèi)由雙方各自承擔(dān)一半。

  4、房屋內(nèi)共同購(gòu)置的所有家用電器,全部歸女方所有,雙方各自的個(gè)人生活用品衣服歸各自所有。辦理完離婚手續(xù)后,雙方即可進(jìn)行交接。

  5、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間各自的銀行賬戶存款歸各自所有。

  6、除上述1-5條外,雙方共同確認(rèn)再也沒(méi)有其他共同財(cái)產(chǎn)爭(zhēng)議。

  三、債權(quán)與債務(wù)的處理:

  雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間共同對(duì)外負(fù)有債務(wù)_________元(大寫(xiě)______________元),此部分對(duì)外債務(wù)由雙方各自承擔(dān)一半。

  四、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

  雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

  本協(xié)議財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ),任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移除上述所列財(cái)產(chǎn)之外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前6個(gè)月有隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究相關(guān)法律責(zé)任,且隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的一方無(wú)權(quán)分割該部分財(cái)產(chǎn)。

  五、本協(xié)議一式三份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

  六、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

  男方: 女方:

  ____年__月__日 ____年__月__日

協(xié)議離婚協(xié)議書(shū) 篇6

  離婚協(xié)議人:張 某, 男,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號(hào)。

  離婚協(xié)議人:王 某, 女,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號(hào)。

  離婚協(xié)議人雙方于____年____月____日在____區(qū)辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:

  一、 張某與王某自愿離婚。

  二、離婚財(cái)產(chǎn)分割協(xié)議條款

  夫妻婚后購(gòu)有坐落在____路____號(hào)的樓房一套,合同價(jià)人民幣60萬(wàn)元,現(xiàn)值人民幣100萬(wàn)元(包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)。購(gòu)房時(shí)以男方為主貸人貸款42萬(wàn)元,現(xiàn)尚剩余貸款本金30萬(wàn)元。該房購(gòu)買時(shí)首付18萬(wàn)元,首付款來(lái)源于婚后雙方存款。現(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有,由女方給付男方房屋折價(jià)款35萬(wàn)元,折價(jià)款計(jì)算公式為:房屋現(xiàn)價(jià)100萬(wàn)元,未還貸款本金30萬(wàn)元。女方給付男方的折價(jià)款35萬(wàn)元在兩年內(nèi)分3次付清:

  第一次,辦理完離婚手續(xù)當(dāng)天給付人民幣10萬(wàn)元;

  第二次,辦理完離婚手續(xù)的當(dāng)年12月31日之前,給付男方人民幣10萬(wàn)元;

  第三次,辦理完離婚手續(xù)的次年12月31日之前,給付男方人民幣15萬(wàn)元。

  女方若不按時(shí)支付,每逾期一日按逾期支付數(shù)額的日萬(wàn)分之五支付逾期違約金。男方有義務(wù)配合女方辦理貸款主貸人變更手續(xù),以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù),相關(guān)變更手續(xù)在 辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給女方帶來(lái)的不必要的損失,男方必須雙倍返還。

  房?jī)?nèi)的家用電器及家具等等(見(jiàn)清單),雙方同意作價(jià)2萬(wàn)元,歸女方所有,女方向男方支付1萬(wàn)元。

  三、離婚夫妻債務(wù)分擔(dān)

  夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

  四、子女撫養(yǎng)權(quán)行使方式

  兒子張某某由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))500元,在每月10號(hào)前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

  五、子女探視權(quán)行使方式

  張某可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地,于星期日早上九點(diǎn)送回王某居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望,可提前一天與王某協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

  本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

  男方簽名: 女方簽名:

  年 月 日 年 月 日

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