【熱門(mén)】物業(yè)協(xié)議書(shū)3篇
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，用到協(xié)議書(shū)的地方越來(lái)越多，簽訂協(xié)議書(shū)可以保障自身的權(quán)益不被侵害。大家知道協(xié)議書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家收集的物業(yè)協(xié)議書(shū)3篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
物業(yè)協(xié)議書(shū) 篇1
房屋所有權(quán)人(甲方)：
房屋使用人(乙方)：
現(xiàn)為乙方在使用，本著公平 茲有甲方位于電影院后面的職工宿舍房屋一套，公正的原則，經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方在使用該房屋期間，不得對(duì)現(xiàn)有房屋進(jìn)行私自維修。確需維修時(shí)，乙方告知甲方，由甲方負(fù)責(zé)維修事宜，并承擔(dān)維修費(fèi)用。若乙方私自維修，產(chǎn)生的維修費(fèi)用自行承擔(dān)，因改變房屋結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的安全事故由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
二、因該房屋為職工宿舍，故只能自用，不能出租及轉(zhuǎn)借。
三、乙方在使用該房屋期間，需按時(shí)繳納房租費(fèi)及水電費(fèi)，否則年終報(bào)衛(wèi)生局，從乙方工資中扣出支付。若出現(xiàn)下列情形之一，乙方無(wú)條件將該房屋退還甲方：甲方拆建該
四、1、房屋，因危房不能繼續(xù)使用需要全部搬出，乙方調(diào)離郁山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。
2、 甲乙雙方任何一方違反以上約定，賠償對(duì)方違約金3000元，大寫(xiě)：叁 五、仟元整。
六、此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局備案一份，簽字生效，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
物業(yè)協(xié)議書(shū) 篇2
甲方： ；
法定代表人： ；
住所地： ；
郵編： 。
乙方： ；
法定代表人： ；
住所地： ；
郵編： ；
資質(zhì)等級(jí)： ；
證書(shū)編號(hào)： 。
根據(jù)(物業(yè)管理?xiàng)l例)和相關(guān)法律、法規(guī)、政策，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方選聘乙方對(duì) (物業(yè)名稱(chēng))提供前期物業(yè)管理服務(wù)事宜，訂立本合同。
第一章 物業(yè)基本情況
第一條 物業(yè)基本情況:
物業(yè)名稱(chēng) ；
物業(yè)類(lèi)型 ；
座落位置 ；
建筑面積 。
物業(yè)管理區(qū)域四至：
東至 ；
南至 ；
西至 ；
北至 。
(規(guī)劃平面圖見(jiàn)附件一，物業(yè)構(gòu)成明細(xì)見(jiàn)附件二)。
第二章 服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量
第二條 在物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)，乙方提供的前期物業(yè)管理服務(wù)包括以下內(nèi)容：
1、物業(yè)共用部位的維修、養(yǎng)護(hù)和管理(物業(yè)共用部位明細(xì)見(jiàn)附件三)；
2、物業(yè)共用設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行、維修、養(yǎng)護(hù)和管理(物業(yè)共用設(shè)施設(shè)備明細(xì)見(jiàn)附件四)；
3、物業(yè)共用部位和相關(guān)場(chǎng)地的清潔衛(wèi)生，垃圾的收集、清運(yùn)及雨、污水管道的疏通；
4、公共綠化的養(yǎng)護(hù)和管理；
5、車(chē)輛停放管理；
6、公共秩序維護(hù)、安全防范等事項(xiàng)的協(xié)助管理；
7、裝飾裝修管理服務(wù)；
8、物業(yè)檔案資料管理。
第三條 在物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)，乙方提供的其他服務(wù)包括以下事項(xiàng)：
1、 ；
2、 ；
3、 。
第四條 乙方提供的前期物業(yè)管理服務(wù)應(yīng)達(dá)到約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(前期物業(yè)管理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件五)。
第五條 單個(gè)業(yè)主可委托乙方對(duì)其物業(yè)的專(zhuān)有部分提供維修養(yǎng)護(hù)等服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用由雙方另行商定。
第三章 服務(wù)費(fèi)用
第六條 本物業(yè)管理區(qū)域物業(yè)服務(wù)收費(fèi)選擇以下第 種方式：
1、包干制
物業(yè)服務(wù)費(fèi)用由業(yè)主按其擁有物業(yè)的建筑面積交納，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
多層住宅： 元/月.平方米；
高層住宅： 元/月.平方米；
別墅： 元/月.平方米；
辦公樓： 元/月.平方米；
商業(yè)物業(yè)： 元/月.平方米；
物業(yè)： 元/月.平方米。
物業(yè)服務(wù)費(fèi)用主要用于以下開(kāi)支：
(1)管理服務(wù)人員的工資、社會(huì)保險(xiǎn)和按規(guī)定提取的福利費(fèi)等；
(2)物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備的日常運(yùn)行、維護(hù)費(fèi)用；
(3)物業(yè)管理區(qū)域清潔衛(wèi)生費(fèi)用；
(4)物業(yè)管理區(qū)域綠化養(yǎng)護(hù)費(fèi)用；
(5)物業(yè)管理區(qū)域秩序維護(hù)費(fèi)用；
(6)辦公費(fèi)用；
(7)物業(yè)管理企業(yè)固定資產(chǎn)折舊；
(8)物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備及公眾責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用；
(9)法定稅費(fèi)；
(10)物業(yè)管理企業(yè)的利潤(rùn)；
(11) 。
乙方按照上述標(biāo)準(zhǔn)收取物業(yè)服務(wù)費(fèi)用，并按本合同約定的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，盈余或虧損由乙方享有或承擔(dān)。
2、酬金制
物業(yè)服務(wù)資金由業(yè)主按其擁有物業(yè)的建筑面積預(yù)先交納，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
多層住宅： 元/月.平方米；
高層住宅： 元/月.平方米；
別墅： 元/月.平方米；
辦公樓： 元/月.平方米；
商業(yè)物業(yè)： 元/月.平方米；
物業(yè)： 元/月.平方米。
預(yù)收的物業(yè)服務(wù)資金由物業(yè)服務(wù)支出和乙方的酬金構(gòu)成。
物業(yè)服務(wù)支出為所交納的業(yè)主所有，由乙方代管，主要用于以下開(kāi)支：
(1)管理服務(wù)人員的工資、社會(huì)保險(xiǎn)和按規(guī)定提取的福利費(fèi)等；
(2)物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備的日常運(yùn)行、維護(hù)費(fèi)用；
(3)物業(yè)管理區(qū)域清潔衛(wèi)生費(fèi)用；
(4)物業(yè)管理區(qū)域綠化養(yǎng)護(hù)費(fèi)用；
(5)物業(yè)管理區(qū)域秩序維護(hù)費(fèi)用；
(6)辦公費(fèi)用；
(7)物業(yè)管理企業(yè)固定資產(chǎn)折舊；
(8)物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備及公眾責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用；
(9) 。
乙方采取以下第 種方式提取酬金：
(1)乙方按 (每月/每季/每年) 元的標(biāo)準(zhǔn)從預(yù)收的物業(yè)服務(wù)資金中提齲
(2)乙方 (每月/每季/每年)按應(yīng)收的物業(yè)服務(wù)資金
%的比例提齲
物業(yè)服務(wù)支出應(yīng)全部用于本合同約定的支出。物業(yè)服務(wù)支出年度結(jié)算后結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用；物業(yè)服務(wù)支出年度結(jié)算后不足部分，由全體業(yè)主承擔(dān)。
第七條 業(yè)主應(yīng)于 之日起交納物業(yè)服務(wù)費(fèi)用(物業(yè)服務(wù)資金)。
納入物業(yè)管理范圍的已竣工但尚未出售，或者因甲方原因未能按時(shí)交給物業(yè)買(mǎi)受人的物業(yè)，其物業(yè)服務(wù)費(fèi)用(物業(yè)服務(wù)資金)由甲方全額交納。
業(yè)主與物業(yè)使用人約定由物業(yè)使用人交納物業(yè)服務(wù)費(fèi)用(物業(yè)服務(wù)資金)的，從其約定，業(yè)主負(fù)連帶交納責(zé)任。業(yè)主與物業(yè)使用人之間的交費(fèi)約定，業(yè)主應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知乙方。
物業(yè)服務(wù)費(fèi)用(物業(yè)服務(wù)資金)按 (年/季/月)交納，業(yè)主或物業(yè)使用人應(yīng)在 (每次繳費(fèi)的具體時(shí)間)履行交納義務(wù)。
第八條 物業(yè)服務(wù)費(fèi)用實(shí)行酬金制方式計(jì)費(fèi)的，乙方應(yīng)向全體業(yè)主公布物業(yè)管理年度計(jì)劃和物業(yè)服務(wù)資金年度預(yù)決算，并每年 次向全體業(yè)主公布物業(yè)服務(wù)資金的收支情況。
對(duì)物業(yè)服務(wù)資金收支情況有爭(zhēng)議的，甲乙雙方同意采取以下方式解決：
1、 ；
2、 。
第四章 物業(yè)的經(jīng)營(yíng)與管理
第九條 停車(chē)場(chǎng)收費(fèi)分別采取以下方式：
1、停車(chē)場(chǎng)屬于全體業(yè)主共有的，車(chē)位使用人應(yīng)按露天車(chē)位 元/個(gè)·月、車(chē)庫(kù)車(chē)位 元/個(gè)·月的標(biāo)準(zhǔn)向乙方交納停車(chē)費(fèi)。
乙方從停車(chē)費(fèi)中按露天車(chē)位 元/個(gè)·月、車(chē)庫(kù)車(chē)位 元/個(gè)·月的標(biāo)準(zhǔn)提取停車(chē)管理服務(wù)費(fèi)。
2、停車(chē)場(chǎng)屬于甲方所有、委托乙方管理的，業(yè)主和物業(yè)使用人有優(yōu)先使用權(quán)，車(chē)位使用人應(yīng)按露天車(chē)位 元/個(gè)·月、車(chē)庫(kù)車(chē)位 元/個(gè)·月的標(biāo)準(zhǔn)向乙方交納停車(chē)費(fèi)。
乙方從停車(chē)費(fèi)中按露天車(chē)位 元/個(gè)·月、車(chē)庫(kù)車(chē)位 元/個(gè)·月的標(biāo)準(zhǔn)提取停車(chē)管理服務(wù)費(fèi)。
3、停車(chē)場(chǎng)車(chē)位所有權(quán)或使用權(quán)由業(yè)主購(gòu)置的，車(chē)位使用人應(yīng)按露天車(chē)位 元/個(gè)·月、車(chē)庫(kù)車(chē)位 元/個(gè)·月的標(biāo)準(zhǔn)向乙方交納停車(chē)管理服務(wù)費(fèi)。
第十條 乙方應(yīng)與停車(chē)場(chǎng)車(chē)位使用人簽訂書(shū)面的停車(chē)管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方在車(chē)位使用及停車(chē)管理服務(wù)等方面的權(quán)利義務(wù)。
第十一條 本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)的會(huì)所屬 (全體業(yè)主/甲方)所有。
會(huì)所委托乙方經(jīng)營(yíng)管理的，乙方按下列標(biāo)準(zhǔn)向使用會(huì)所的業(yè)主或物業(yè)使用人收取費(fèi)用：
1、 ；
2、 。
第十二條 本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)屬于全體業(yè)主所有的停車(chē)嘗會(huì)所及其他物業(yè)共用部位、公用設(shè)備設(shè)施統(tǒng)一委托乙方經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)收入按下列約定分配：
1、 ；
2、 。
第五章 物業(yè)的承接驗(yàn)收
第十三條 乙方承接物業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)配合乙方對(duì)以下物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進(jìn)行查驗(yàn)：
1、 ；
2、 ；
3、 。
第十四條 甲乙雙方確認(rèn)查驗(yàn)過(guò)的物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備存在以下問(wèn)題：
1、 ；
2、 ；
3、 。
甲方應(yīng)承擔(dān)解決以上問(wèn)題的責(zé)任，解決辦法如下：
1、 ；
2、 ；
3、 。
第十五條 對(duì)于本合同簽訂后承接的物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備，甲乙雙方應(yīng)按照前條規(guī)定進(jìn)行查驗(yàn)并簽訂確認(rèn)書(shū)，作為界定各自在開(kāi)發(fā)建設(shè)和物業(yè)管理方面承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。
第十六條 乙方承接物業(yè)時(shí)，甲方應(yīng)向乙方移交下列資料：
1、竣工總平面圖，單體建筑、結(jié)構(gòu)、設(shè)備竣工圖，配套設(shè)施、地下管網(wǎng)工程竣工圖等竣工驗(yàn)收資料；
2、設(shè)施設(shè)備的安裝、使用和維護(hù)保養(yǎng)等技術(shù)資料；
3、物業(yè)質(zhì)量保修文件和物業(yè)使用說(shuō)明文件；
4、 。
第十七條 甲方保證交付使用的物業(yè)符合國(guó)家規(guī)定的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，按照國(guó)家規(guī)定的保修期限和保修范圍承擔(dān)物業(yè)的保修責(zé)任。
第六章 物業(yè)的使用與維護(hù)
第十八條 業(yè)主大會(huì)成立前，乙方應(yīng)配合甲方制定本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)物業(yè)共用部位和共用設(shè)施設(shè)備的`使用、公共秩序和環(huán)境衛(wèi)生的維護(hù)等方面的規(guī)章制度。
乙方根據(jù)規(guī)章制度提供管理服務(wù)時(shí)，甲方、業(yè)主和物業(yè)使用人應(yīng)給予必要配合。
第十九條 乙方可采取規(guī)勸、 、 等必要措施，制止業(yè)主、物業(yè)使用人違反本臨時(shí)公約和物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)物業(yè)管理規(guī)章制度的行為。
第二十條 乙方應(yīng)及時(shí)向全體業(yè)主通告本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)有關(guān)物業(yè)管理的重大事項(xiàng)，及時(shí)處理業(yè)主和物業(yè)使用人的投訴，接受甲方、業(yè)主和物業(yè)使用人的監(jiān)督。
第二十一條 因維修物業(yè)或者公共利益，甲方確需臨時(shí)占用、挖掘本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)道路、場(chǎng)地的，應(yīng)征得相關(guān)業(yè)主和乙方的同意；乙方確需臨時(shí)占用、挖掘本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)道路、場(chǎng)地的，應(yīng)征得相關(guān)業(yè)主和甲方的同意。
臨時(shí)占用、挖掘本物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)道路、場(chǎng)地的，應(yīng)在約定期限內(nèi)恢復(fù)原狀。
第二十二條 乙方與裝飾裝修房屋的業(yè)主或物業(yè)使用人應(yīng)簽訂書(shū)面的裝飾裝修管理服務(wù)協(xié)議，就允許施工的時(shí)間、廢棄物的清運(yùn)與處置、裝修管理服務(wù)費(fèi)用等事項(xiàng)進(jìn)行約定，并事先告知業(yè)主或物業(yè)使用人裝飾裝修中的禁止行為和注意事項(xiàng)。
第二十三條 甲方應(yīng)于 (具體時(shí)間)按有關(guān)規(guī)定向乙方提供能夠直接投入使用的物業(yè)管理用房。
物業(yè)管理用房建筑面積 平方米，其中：辦公用房 平方米，位于 ；住宿用房 平方米，位于 ；
用房 平方米，位于 。
第二十四條 物業(yè)管理用房屬全體業(yè)主所有，乙方在本合同期限內(nèi)無(wú)償使用，但不得改變其用途。
第七章 專(zhuān)項(xiàng)維修資金
第二十五條 專(zhuān)項(xiàng)維修資金的繳存 。
第二十六條 專(zhuān)項(xiàng)維修資金的管理 。
第二十七條 專(zhuān)項(xiàng)維修資金的使用 。
第二十八條 專(zhuān)項(xiàng)維修資金的續(xù)籌 。
第八章 違約責(zé)任
第二十九條 甲方違反本合同第十三條、第十四條、第十五條的約定，致使乙方的管理服務(wù)無(wú)法達(dá)到本合同第二條、第三條、第四條約定的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，由甲方賠償由此給業(yè)主和物業(yè)使用人造成的損失。
第三十條 除前條規(guī)定情況外，乙方的管理服務(wù)達(dá)不到本合同第二條、第三條、第四條約定的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按 的標(biāo)準(zhǔn)向甲方、業(yè)主支付違約金。
第三十一條 甲方、業(yè)主或物業(yè)使用人違反本合同第六條、第七條的約定，未能按時(shí)足額交納物業(yè)服務(wù)費(fèi)用(物業(yè)服務(wù)資金)的，應(yīng)按
的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付違約金。
第三十二條 乙方違反本合同第六條、第七條的約定，擅自提高物業(yè)服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，業(yè)主和物業(yè)使用人就超額部分有權(quán)拒絕交納；乙方已經(jīng)收取的，業(yè)主和物業(yè)使用人有權(quán)要求乙方雙倍返還。
第三十三條 甲方違反本合同第十七條的約定，拒絕或拖延履行保修義務(wù)的，業(yè)主、物業(yè)使用人可以自行或委托乙方修復(fù)，修復(fù)費(fèi)用及造成的其他損失由甲方承擔(dān)。
第三十四條 以下情況乙方不承擔(dān)責(zé)任：
1、因不可抗力導(dǎo)致物業(yè)管理服務(wù)中斷的；
2、乙方已履行本合同約定義務(wù)，但因物業(yè)本身固有瑕疵造成損失的；
3、因維修養(yǎng)護(hù)物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備需要且事先已告知業(yè)主和物業(yè)使用人，暫時(shí)停水、停電、停止共用設(shè)施設(shè)備使用等造成損失的；
4、因非乙方責(zé)任出現(xiàn)供水、供電、供氣、供熱、通訊、有線電視及其他共用設(shè)施設(shè)備運(yùn)行障礙造成損失的；
5、 。
第九章 其他事項(xiàng)
第三十五條 本合同期限自 年 月 日起至 年 月 日止；但在本合同期限內(nèi)，業(yè)主委員會(huì)代表全體業(yè)主與物業(yè)管理企業(yè)簽訂的物業(yè)服務(wù)合同生效時(shí)，本合同自動(dòng)終止。
第三十六條 本合同期滿前 月，業(yè)主大會(huì)尚未成立的，甲、乙雙方應(yīng)就延長(zhǎng)本合同期限達(dá)成協(xié)議；雙方未能達(dá)成協(xié)議的，甲方應(yīng)在本合同期滿前選聘新的物業(yè)管理企業(yè)。
第三十七條 本合同終止時(shí)，乙方應(yīng)將物業(yè)管理用房、物業(yè)管理相關(guān)資料等屬于全體業(yè)主所有的財(cái)物及時(shí)完整地移交給業(yè)主委員會(huì)；業(yè)主委員會(huì)尚未成立的，移交給甲方或 代管。
第三十八條 甲方與物業(yè)買(mǎi)受人簽訂的物業(yè)買(mǎi)賣(mài)合同，應(yīng)當(dāng)包含本合同約定的內(nèi)容；物業(yè)買(mǎi)受人簽訂物業(yè)買(mǎi)賣(mài)合同，即為對(duì)接受本合同內(nèi)容的承諾。
第三十九條 業(yè)主可與物業(yè)使用人就本合同的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行約定，但物業(yè)使用人違反本合同約定的，業(yè)主應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。
第四十條 本合同的附件為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
第四十一條 本合同未盡事宜，雙方可另行以書(shū)面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同存在沖突的，以本合同為準(zhǔn)。
第四十二條 本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，雙方可選擇以下第 種方式處理：
1、向 仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；
2、向人民法院提起訴訟。
第四十三條 本合同一式 份，甲、乙雙方各執(zhí) 份。
甲方(簽章) 乙方(簽章)
法定代表人 法定代表人
年 月 日
物業(yè)協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)乙方：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
為方便乙方(各項(xiàng)目)工程施工方便，甲乙雙方在協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方將號(hào)樓門(mén)市面積平方米房屋借給乙方。
二、借用期間，甲方允許乙方合理使用。借用歸還后乙方必須給予恢復(fù)原樣。
三、借用期間發(fā)生的一切費(fèi)用：全部由乙方承擔(dān)。
四、借用期內(nèi)乙方有對(duì)此類(lèi)房屋看管義務(wù)，如發(fā)生財(cái)物(門(mén)窗、電路設(shè)施等)毀損或丟失情況，乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方要合理使用甲方提供的各項(xiàng)設(shè)施(門(mén)窗、上下水、電、暖氣等)如有損壞按價(jià)賠償，(或從工程款中雙倍扣除)。乙方歸還時(shí)以上的設(shè)施完好無(wú)損歸還甲方。
五、乙方在接到甲方通知后，三日內(nèi)必須將此房完好無(wú)損的歸還甲方。
六、借用期內(nèi)乙方未經(jīng)甲方同意不得轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租所借房屋。
七、借用期內(nèi)若乙方對(duì)借用房屋進(jìn)行裝修，借用協(xié)議終止后裝修設(shè)施無(wú)償歸甲方所有，甲方不得給予補(bǔ)償。
八、乙方應(yīng)遵守協(xié)議約定，如乙方違約，雙倍賠償甲方由此造成的實(shí)際損失。
九、協(xié)議由雙方蓋章簽字后生效。
十、此協(xié)議一式兩份、甲乙雙方各持一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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