個人工傷協(xié)議書范本（精選13篇）
在充滿活力，日益開放的今天，很多場合都離不了協(xié)議書，協(xié)議書能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。相信很多朋友都對擬協(xié)議書感到非�？鄲腊桑旅媸切【幷淼膫�人工傷協(xié)議書，希望對大家有所幫助。
個人工傷協(xié)議書 篇1
甲方：
性別： 出生年月：xx年xx月xx日
民族： 身份證號碼： 家庭住址：
郵政編碼：聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號碼：
所住地:
鑒于，甲方于年月?lián)䥽曳煞ㄒ?guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對有關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于月療費共計人民幣 元，（大寫：）。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認(rèn)醫(yī)療費金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)條款計算賠償費如下：
A、停工期6個月，
B、一次性傷殘補助金8個月
C、一次性醫(yī)療補助金4個月
D、一次性就業(yè)補助金9個月
共計27個月為基數(shù)，上年度社平工資為3783元/月，共計3783x27=102141元。其它費用計2839元，合計105000元。
3、支付時扣除前期相關(guān)借支，金額為：7086元
4、應(yīng)支付金額為：97914元。（注：實際支付98000元）。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日起五個工作時內(nèi)，乙方可以通過現(xiàn)金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現(xiàn)金支付。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系。甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不在承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
七、違約責(zé)任
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。
八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方:
乙方：
20xx年xx月xx日
個人工傷協(xié)議書 篇2
甲方：____________
乙方:_____________ 身份證號：_______________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于 年 月 日與乙方協(xié)議約定，針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用，合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
個人工傷協(xié)議書 篇3
協(xié)議人：____________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：____________(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
個人工傷協(xié)議書 篇4
甲方：
乙方：身份證號碼：
經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，現(xiàn)就乙方于 年 月日 發(fā)生工傷事故達(dá)成一次性處理協(xié)議如下：
1、甲方向乙方支付交通費、今后醫(yī)療費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金等共計整，此款于本協(xié)議書簽訂時由甲方一次性支付乙方，與此同時，甲、乙雙方之間的工傷保險關(guān)系、勞動關(guān)系并行解除。
2、甲、乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
3、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。乙方自愿放棄工傷認(rèn)定，勞動能力鑒定和勞動仲裁、訴訟權(quán)利。本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日
個人工傷協(xié)議書 篇5
甲方：
乙方：XXXX公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達(dá)成如下協(xié)議：
1、工作時間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。
3、雙方簽字有效；協(xié)議期限為，或員工成功購買保險，本協(xié)議將自動失效。
4、本協(xié)議解釋權(quán)歸XXXX公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年6月27日
個人工傷協(xié)議書 篇6
甲方：
性別： 出生年月： 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地：
法人代表：
鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于2008年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;2008年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于2008年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： 。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：
乙方簽字：
日期：
個人工傷協(xié)議書 篇7
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導(dǎo)致受傷，現(xiàn)傷情基本痊愈，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達(dá)成如下一致協(xié)議：
一、2020xx年x月x日約時許，乙方在為甲方承包的建筑工地施工過程中不慎受傷，經(jīng)送醫(yī)院治療現(xiàn)傷情基本痊愈并已辦理出院手續(xù)。現(xiàn)雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等法律、法規(guī)規(guī)定的全部賠償范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)損失共計 萬元整(￥ 元)。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的一切全部權(quán)利，不再向任何行政及司法機關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項后即全部了結(jié)，乙方應(yīng)保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議簽訂后，任一方違約的，應(yīng)向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
個人工傷協(xié)議書 篇8
甲方：
乙方：
乙方于20xx年7月30日在十堰北國際貿(mào)易城A區(qū)1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日截止本協(xié)議簽訂之日所發(fā)生的一切醫(yī)院治療費由甲方一律負(fù)責(zé)。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方一次性補償乙方手術(shù)費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費等相關(guān)費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方領(lǐng)取到甲方支付的一次性補償費用后，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關(guān)事務(wù)，期間產(chǎn)生的費用由甲方承擔(dān)。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，甲方不負(fù)任何法律責(zé)任及相關(guān)費用。
6、本協(xié)議一式三份，簽字按手印即可生效。
7、乙方身份證號及同意書。
甲方：
乙方：
年 月 日
個人工傷協(xié)議書 篇9
甲方：________________
乙方：________________
20XX月X日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經(jīng)市人力資源和社會保障局認(rèn)定為因工受傷，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘�，F(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方的自愿協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議，解除雙方勞動關(guān)系。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金 元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費等工傷保險規(guī)定的法定支付項目和解除勞動關(guān)系的各項法定支付項目。
3、在協(xié)議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)撤回在區(qū)勞動爭議仲裁委員會的勞動關(guān)系確認(rèn)糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產(chǎn)和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。
6、本協(xié)議簽訂后，甲、乙方應(yīng)積極履行本協(xié)議，若任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)的違約金數(shù)額為；在乙方違約時，還應(yīng)退還已經(jīng)收取的`工傷賠償金。
7、本協(xié)議在簽訂時，甲乙雙方對協(xié)議內(nèi)容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字后協(xié)議生效，各執(zhí)一份。
甲方：________________
乙方：________________
____年____月____日
個人工傷協(xié)議書 篇10
甲方：________________
乙方：________________
根據(jù)勞動法及勞動爭議仲裁法等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，現(xiàn)就乙方工傷保險待遇一事，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方系乙方的員工，乙方在20XX年3月22號工作過程中遭遇傷害，導(dǎo)致右眼失明，構(gòu)成工傷，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，乙方的傷殘等級最高可構(gòu)成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進行和解。
二、乙方七級傷殘的一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業(yè)補助金及殘疾器具費、二次手術(shù)費用等各項工傷賠償項目，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協(xié)議簽訂后五日內(nèi)支付至乙方帳號（戶名XXX，開戶行：中國郵儲銀行，帳號：622XXXX）。
三、本協(xié)議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。
四、雙方無其他爭議，
五、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：________________
乙方________________
____年____月____日
個人工傷協(xié)議書 篇11
當(dāng)事人： （以下簡稱甲方）
地址：
當(dāng)事人： （以下簡稱乙方）
地址：四川省三臺縣
事由：當(dāng)事人（甲方）于20xx年5月份雇請當(dāng)事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當(dāng)事人余以義在當(dāng)月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫(yī)院治療，經(jīng)過醫(yī)院 天的治療，現(xiàn)當(dāng)事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、（乙方）當(dāng)事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當(dāng)事人一次性補償乙方當(dāng)事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當(dāng)事人在20xx年5月21日前的醫(yī)療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負(fù)責(zé)。
四、乙方簽訂本協(xié)議后不再屬于甲方的員工，今后發(fā)生任何事情與甲方無關(guān)。雙方永不追究。
五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
個人工傷協(xié)議書 篇12
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
乙方在甲方承接的廣州富利建筑安裝工程有限公司保利江上明珠D-3組團一標(biāo)段項目樓從事的勞動工資。與年月日受傷。醫(yī)院診斷為：經(jīng)重慶市新橋醫(yī)院治痊愈于月日出院。乙方及其家屬近日到有關(guān)醫(yī)院和勞動局咨詢了其相關(guān)續(xù)醫(yī)及可能造成的傷殘問題，并充分考慮了各種風(fēng)險，經(jīng)甲、乙雙方平等自愿協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、 甲方全額承擔(dān)乙方出院前的醫(yī)療及護理所有費用，共計 元，大寫且已由甲方全額支付完成。
二、乙方同意參照工傷等級標(biāo)準(zhǔn)，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院后續(xù)醫(yī)療費用（含手術(shù)費等）及其他一切費用共計：元（大寫圓整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本項目部其他任何發(fā)包方（承包方）主張其他任何賠償權(quán)利，乙方和本項目部不再有其他任何賠償費用的責(zé)任和義務(wù)，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料（含委托書），所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。
三、乙方自愿放棄就此事再向甲方及本項目部其他任何發(fā)包方（承包方）等索要工傷保險待遇及其他任何權(quán)利。本協(xié)議簽訂后，雙方即解除一切勞務(wù)用工法律關(guān)系，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事干擾甲方及項目部的正常生產(chǎn)和生活次序。
四、乙方自愿將其相應(yīng)的意外傷害保險（含團體保險）的收益權(quán)無條件地轉(zhuǎn)移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關(guān)保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、及項目部存檔各一份。
甲方：
乙方：
委托人：
日期：
個人工傷協(xié)議書 篇13
甲方：
乙方：
乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)已康復(fù)出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：
第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于____年___月__日給付，剩余款項在xx年度分三次給付;
第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年___月__日
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