精選安全協(xié)議書模板匯總九篇
在快速變化和不斷變革的今天，很多場合都離不了協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以保障自身的權益不被侵害。我們該怎么擬定協(xié)議書呢？以下是小編精心整理的安全協(xié)議書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
安全協(xié)議書 篇1
建設單位（以下簡稱甲方）:
施工單位（以下簡稱乙方）:
一、總則
為認真貫徹落實“安全第一,預防為主”的方針,確保工程安全施工，保障施工人員安全，明確雙方責任；依照《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《電力建設安全工作規(guī)程》,經雙方協(xié)商特擬定以下協(xié)議共同遵守。
甲、乙雙方在簽定工程承包合同后,工作中應該相互支持、相互關照、相互信賴,以便加強安全管理工作。
甲、乙雙方在執(zhí)行上級有關安全生產管理規(guī)程、規(guī)章制度，同時按照已簽定的協(xié)議各自履行其職責、權利。
二、甲方職責：
1.對乙方的資質進行審查，確認符合工程發(fā)包有關要求；并負責審批乙方編制的施工方案和安全技術措施。
2.施工前甲方負責對乙方進行現(xiàn)場帶電部位及有關現(xiàn)場安全技術管理規(guī)定交底，明確施工范圍。
3.甲方提供給乙方相關設備的圖紙，以利于安全施工。
4.開工前甲方組織乙方全體人員進行體檢和安全教育及考試，凡增補調換人員、更換工種亦必須及時進行體檢和安全教育及考試， 經體檢和考試合格后方能工作。
5.甲方派人經常性地監(jiān)督檢查乙方在施工中安全及質量工作情況和施工中安全措施和技術措施的執(zhí)行情況，對檢查情況做好書面記錄，并對檢查出的不安全隱患發(fā)出書面通知書，乙方必須限期整改。危及人身安全的，立即停止施工。
三、乙方職責:
1.乙方必須按照國家及電力行業(yè)頒布實施的有關勞動安全的法律法規(guī)和甲方的有關安全管理制度進行施工，采取嚴格的安全防護措施，杜絕重傷以上人身事故的重大機械設備事故、火災事故及其他重大事故，在施工期內輕傷事故頻率不超過2‰。
2.項目開工前乙方必須及時向甲方提交施工方案、安全技術措施，并嚴格按照甲方批準的方案、措施進行安全技術交底施工。
3.乙方的現(xiàn)場負責人是安全施工的第一責任者，對本單位人員的安全施工負全責。施工中，乙方必須對所負責的施工區(qū)域派第一安全監(jiān)護人，即專職安全員。乙方的專職安全員必須佩戴明顯的袖標。乙方必須根據工作需要和施工安全需要劃分班（組），班（組）名單應報甲方安監(jiān)部門備案，班（組）長是本班（組）的兼職安全員。
4.如乙方使用未經體檢和安全教育考試合格的，甲方發(fā)現(xiàn)后將對乙方處以200元/人次罰款。體檢費用由乙方承擔。特殊工種人員必須持證上崗，且應及時將其名單及證件報甲方辦公室備案。
5.乙方必須按國家規(guī)定和甲方要求為單位施工人員配備應有的安全勞動保護用品、用具，如由甲方配備的（如勞保服裝、安全帽、安全帶等），費用由乙方承擔。進行施工作業(yè)時，必須設安全監(jiān)護人。
四、本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：（蓋章）
乙方：（蓋章）
安全協(xié)議書 篇2
甲方：
乙方：
為確保臨時軌道運輸期間的行車安全和人身安全，經甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)達成協(xié)議如下：
第一項、甲方的職責和權限：
1、及時批復乙方的《區(qū)間（車站）施工申請書》。
2、甲方軌道車司機在乙方作業(yè)區(qū)段應緩慢行駛，在距作業(yè)人員100米外看到黃色閃光燈，應鳴笛放慢正常車速，必要時停止行車。
3、對于乙方的違反安全防護、行車辦法及其他一切違章行為，甲方有權制止和責令其整改，并將違章行為報項目公司進行處罰。
第二項、乙方的職責和權限：
1、未經甲方批準，不得進入軌行區(qū)或車站施工，不得向區(qū)間、車站開行列車，否則由此造成的一切后果由乙方負責。
2、經甲方批準進入軌行區(qū)或車站施工或開行列車時，必須嚴格遵照執(zhí)行12號線項目公司發(fā)布的《上海軌道交通12號線軌道沿線施工安全作業(yè)規(guī)定》中的各項規(guī)定和要求。凡因違反該規(guī)定所發(fā)生的行車事故、人身傷害事故及造成的一切后果均由乙方承擔。
3、乙方施工期間所用的一切安全防護標志、安全用品、通訊工具等必須符合要求，并經常檢查或檢驗，確保其安全防護性能及使用正常。
4、車站的隧道口、通風口、電梯口、出入口等，在軌道鋪設后，由乙方負責排專人看守，阻止閑雜人員進入軌行區(qū)內。凡因看守不力發(fā)生的一切安全事故由乙方負責承擔責任。
5、施工期間乙方必須積極配合甲方安全檢查人員的監(jiān)督檢查，凡因不聽從甲方安全檢查人員的警告、勸阻、制止所造成的一切后果由乙方負責承擔。
第三項、補充事項：
1、乙方特殊作業(yè)人員必須持證上崗，在施工時應做好安全防護措施。所有施工人員必須按照標準配齊勞保用品，佩戴胸卡，統(tǒng)一穿著具有反光效果的防護服。
2、乙方在鋪軌范圍內施工時，要嚴格按照施工調度計劃進行，不得超區(qū)間跨線路或跨時域施工，撤出區(qū)間施工的人數和工機具，必須與進入區(qū)間的相同。如有變化，必須注明存留物品的原因、數量，且存留物品嚴禁侵限。乙方因違反施工安全規(guī)定造成的人身事故，因物品、工機具等擺放侵限，造成的經濟財產損失，均由乙方負責，甲方不負任何責任。
3、軌行區(qū)施工應設專人防護，防護員應攜帶信號燈、口哨、電臺、穿反光服等必要的防護用品。信號燈視情況使用黃色燈和紅色燈；配足電臺：用于防護時防護員之間和防護員與被防護的施工人員之間進行聯(lián)絡；口笛或口哨：防護員用來警示被防護的施工人員，注意列車；防護人員發(fā)現(xiàn)前方有軌道車，立即通知施工人員停止作業(yè)，所有人員及機具物品不得侵限（12號線機車車輛限界），由此造成的事故，一切損失由乙方負責，并且應及時保證軌道車通過乙方作業(yè)區(qū)段。
4、乙方施工防護員按照前日提報的施工計劃在施工地點100米處使用紅黃燈設置防護，遇曲線地段可適當延長防護距離至200米，必須在線路兩端進行防護，如施工影響鄰線行車則必須對鄰線也進行防護。具體防護措施按照軌行區(qū)管理辦法執(zhí)行。
5、隧道內嚴禁煙火，不得攜帶易燃易爆物品進入。
6、由于甲方運輸車輛運行時間較長，運輸材料主要為商品砼，為了使不耽誤車輛運行時間，甲方軌道車停車等待乙方撤除防護的時間，不得超過10分鐘。
7、乙方作業(yè)人員嚴禁在線路上行走、坐臥、作業(yè)時嚴禁在軌道上使用小臺車及手推小平車等動車。
8、乙方施工所用臨時電纜必須從鋼軌下側通過，電纜不得侵限，作業(yè)中留有的垃圾要及時清理干凈，做到工完料凈，確保文明施工。
9、乙方施工時要注意整體道床及鋼軌扣件的成品保護，并保證甲方線路設備完整。由于乙方操作不當造成成品損壞，由乙方負責恢復，所造成的損失由乙方承擔。
10、裝卸料時必須設防護，保證交通和行人安全。高處作業(yè)必須設好臨時防護，嚴禁落物傷人。
11、進場施工須帶好進場施工許可單備查。
12、乙方在簽訂安全協(xié)議時應向甲方繳納安全
風險抵押金1萬元。若乙方未違反安全管理規(guī)定、未受到安全事故經濟處罰及其他因安全責任違約產生的款項，則在施工完畢后及時退還。
第四項、其它事項：
其它相關事宜嚴格按照《上海軌道交通12線軌道沿線施工安全作業(yè)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報項目公司一份，自雙方簽字之日起生效。雙方必須共同遵守，未盡事宜或有爭議時，通過雙方協(xié)商解決。
甲方（蓋章）
乙方（蓋章）
甲方代表：
乙方代表：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
安全協(xié)議書 篇3
甲方：
乙方：
經雙方共同協(xié)商，就甲方委托乙方的一切工程（含零星工程）施工的安全責任問題，訂立如下協(xié)議：
一、凡甲方委托乙方的一切工程施工項目（含零星工程）適用本協(xié)議。乙方必須遵守安全生產條款，嚴格按照安全操作規(guī)程施工。
二、乙方人員進入工程施工現(xiàn)場，必須遵守甲方制訂的安全生產制度和客戶的安全規(guī)定。
三、乙方在工程施工場地必須根據實際情況，按規(guī)定懸掛安全警告標志，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者要立即糾正并作出處理。
四、乙方在實施“工程合同”期間，所有安全責任由乙方承擔，與甲方無關；乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險保障，保費由乙方承擔。由于乙方的工具設備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的，其一切損失及責任一律由乙方負責，并由乙方向其上級主管單位上報，組織調查，接受處理。
五、由于乙方的工具設備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的， 一切行政、民事、刑
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事責任概由乙方承擔，并由乙方負責向其上級主管單位上報，組織調查，接受處理。
六、乙方的特種作業(yè)人員（含當地質量技術監(jiān)督部門及其他
相關政府主管部門規(guī)定的人員）必須持證上崗，乙方要有專人負責安全監(jiān)督檢查工作，使用的工具、設備必須符合安全要求。發(fā)現(xiàn)危險因素必須立即整治。
七、乙方在廠房內動火或架設臨時用電線，接取用電電源等，
必須經用戶有關部門批準才能進行作業(yè)，甲方有權按協(xié)議規(guī)定進行抽查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)（施工）時，甲方有權停止乙方作業(yè)，其損失由乙方自負。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經雙方蓋章簽字后生效。
甲方：乙方：
經辦人： 經辦人：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書 篇4
甲方：姓名（或名稱）
住址
身份證號：
電話：
乙方：姓名（或名稱）
住址 身份證號：
電話：
甲方將位于 的自住用房建設施工工程經雙方協(xié)商承包給乙方，為明確乙方在承攬建筑甲方房屋中的權利和義務，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》的有關規(guī)定，結合該工程具體情況，雙方本著平等、互利、誠信原則，確保建房過程中堅持安全、優(yōu)質、高效、低耗原則，現(xiàn)經雙方充分協(xié)商，同意簽訂本合同，以期共同遵守。
一、施工安全
1、乙方在施工過程中要特別注意安全，杜絕一切安全事故，并承擔由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故責任和由此發(fā)生的一切費用。如有此類情況出現(xiàn)，責任一概與甲方無關。
2、乙方應對所有人員進行施工安全教育和監(jiān)督，控制好各種可能存在的危險因素，消除安全事故的隱患，隨時對工程安全、進度、質量三大要素加強全面檢查和督促，確保安全和工程質量。
二、、雙方權利義務
�、奔追截撠熖峁┦�、磚、水泥、沙子、水源、鋼材等建筑材料。
⒉乙方具有從事農村房屋建設的成熟經驗，負責施工建設并交付建房成果。當事人明確，雙方不存在雇傭關系。 ⒊攪拌機、震動器等施工機械以及模板、腳手架等所有勞動工具由乙方自帶，費用由乙方自理。 ⒋甲方負責沙土回填。
三、付款方式
�、惫こ炭罱Y算方式：以建房面積計算，現(xiàn)澆包干220元／平米。
�、哺犊顣r間：第一次付款在施工基礎完工，第二次付款在一樓蓋板完工，第三次付款在房屋峻工并經甲方檢驗后7天內給付。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方在本協(xié)議文本上簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，見證人一份。 甲方簽字或蓋章： 乙方簽字或蓋章： 見證人簽字或蓋章：
簽約時間： 年 月 日 （公歷／農歷） 地 點：：
安全協(xié)議書 篇5
協(xié)議書是社會生活中，協(xié)作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協(xié)商達成一致意見后，簽定的書面材料。下面就是小編整理的`高中小飯桌安全協(xié)議書，一起來看一下吧。
甲方：_____________________（消費合作社）
乙方：_____________________（廠商）
為確保甲方出售食品之品質與衛(wèi)生安全，維護學生飲食健康，經雙方同意簽訂此合約，其條款如下：
第一條產品名稱：_______________________________________。
第二條合約有效期間：自_______年______月______日起至_______年______月______日止；期滿本合約效力終止，如雙方有意續(xù)約應另行簽訂之。
第三條乙方保證第一條所列產品之品質規(guī)格，衛(wèi)生安全及營養(yǎng)成分均符合_________販售食品作業(yè)程序（以下簡稱本作業(yè)程序）相關規(guī)定。
第四條乙方同意于合約有效期間內隨時接受_________不定期查核工廠之制造作業(yè)，品質管制及衛(wèi)生管理情形與抽驗產品，以確保校園食品的品質，衛(wèi)生安全及營養(yǎng)成分，其檢驗費用由乙方負擔學校食品安全協(xié)議書學校食品安全協(xié)議書。
第五條乙方同意認同前條查核與產品抽驗作業(yè)結果，如經確認后確有不符本作業(yè)程序之規(guī)定時，乙方愿于通知改善函發(fā)文之日起七日內回收所有不合格產品。（親子活動安全協(xié)議書）
第六條乙方同意于產品有效期限之前就該項產品回收完畢
第七條乙方所產制之產品如因品質或衛(wèi)生安全不良致?lián)p害員生之健康及權益，經查明屬實時，乙方愿負法律責任及賠償責任。
第八條乙方同意如因違反本合約或本作業(yè)程序各有關規(guī)定而損害甲方之權益時，乙方愿負賠償責任。
第九條本合約經雙方同意訂立，雙方應確實遵守。
第十條本合約一式二份，由雙方各執(zhí)一份為憑學校食品安全協(xié)議書合同范本。
甲方（蓋章）：___________乙方（蓋章）：___________
代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________
地址：___________________地址：___________________
電話：___________________電話：___________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
安全協(xié)議書 篇6
為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校、家庭、社會教育一體化 ,根據《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)規(guī)定，結合我校實際，特簽訂本安全責任書：
1、學生的監(jiān)護人是學生的父母，其監(jiān)護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監(jiān)護人和學校應同時對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔賠償責任；學生如對他人造成損害的，由學生及家長承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。
3、學生放學后應立即離�；丶遥菍W校老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔責任。
4、有特殊疾病或先天性疾病的學生，家長及委托監(jiān)護人應當坦誠告知班主任，由于家長及學生隱瞞而造成事故的，學校不承擔任何責任。
5、由于初中學生已經有較強的明辨能力，因不小心或防范意識差而造成摔傷、碰傷、燒傷等情況，學校不承擔責任。
6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責，學校還可根據情節(jié)對教職員工進行紀律處分。
7、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違犯有關規(guī)定，造成意外傷害的，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，班主任應及時通知學生監(jiān)護人。學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學校不承擔責任。
8、學生監(jiān)護人要做好學生交通安全監(jiān)護工作，學生應嚴格遵守交通規(guī)則，違反規(guī)定在上學的路上騎自行車、摩托車或乘坐無牌照車輛出現(xiàn)事故的，學校不負責任，造成他人傷害的由學生本人負責。
9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生意外的，由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明老師明知有上述危險情形而不制止的，由在場教師承擔教育管理責任。
10、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。
11、嚴禁學生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學校不負責任。
12、教職工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由教職工負責。
13、學生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學校依據校方責任保險及學生平安保險有關規(guī)定向保險公司申請索賠，家長應積極配合，不得無禮取鬧。
14、本責任書自簽字之日起生效，有效期一年。
學生承諾：我承諾將此安全責任書交由家長閱讀，家校共同做好安全工作。 承諾人簽名：
家長承諾：我承諾已閱讀此安全責任書，做好學生在校外的安全教育工作。 承諾人簽名：
學校蓋章： 班主任簽名： 包級領導簽名：
二零xx年二月二十八日
安全協(xié)議書 篇7
甲方：xxx
乙方：xxx
甲方責任
1、負責施工用電配合及同總包協(xié)調工作。
2、監(jiān)督施工現(xiàn)場的施工安全并有權對違規(guī)作業(yè)進行處罰。
乙方責任
1．本方必須堅持貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產方針。
2、進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽，嚴禁穿拖鞋，皮鞋及光腳上班操作。
3、施工人員必須身體健康。嚴禁有精神不良，高血壓，恐高癥及有心臟病 的病人進入施工現(xiàn)場作業(yè)，否則不得施工。
4、進入腳手架上及兩米以上的高空作業(yè)都必須掛好安全帶。安全帶要高掛低用，嚴禁違規(guī)操作。
5、各工作日內嚴禁飲酒及在施工現(xiàn)場吸煙和隨地大小便。
6、各種工種必須服從現(xiàn)場管理。
7、特種作業(yè)人員必須持證上崗。嚴禁無證人員上班作業(yè)。
8、施工期間的施工用電必須有專業(yè)電工負責，各種用電設備必須按照用電規(guī)范執(zhí)行，各種用電設備的漏電及接零保護必須完好，嚴禁 無證人員亂拉亂接。
9、施工現(xiàn)場各種易燃，易爆物品嚴禁靠近帶火作業(yè)區(qū)。每天必須妥善保管及例行安全檢查。
10、在施工過程中，不得以任何理由損壞外墻裝修。如有損壞，加倍重罰并承擔一切后果。
11、在施工過程中，每天所產生的垃圾必須自行清理到指定位置，做到安全，文明施工。
12、施工過程中，必須做好安全防范工作。如出現(xiàn)任何傷亡事故，乙方自己負完全責任，甲方不負任何責任。
13、乙方人員必須樹立良好的形象，嚴禁違章操作及野蠻施工。
14、以上各條款望乙方職工認真執(zhí)行。如違反施工安全規(guī)范條例操作，按消防，安全生產，文明施工處罰規(guī)定處罰。
15、本協(xié)議自簽定時起生效，到工程結束自行失效。
16、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。
甲方代表（簽字蓋章）
乙方責任代表（簽字蓋章）
年 月 日
安全協(xié)議書 篇8
為營造健康和諧的消費環(huán)境，牢固樹立衛(wèi)生、安全、誠信第一的觀念，自覺遵守國家法律，嚴格執(zhí)行行業(yè)規(guī)范，本店鄭重承諾：
一、認真貫徹落實《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例、《餐飲服務食品安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)，依法取得餐飲服務許可方可開展經營。充分認識當前食品安全的新形勢，切實加強餐飲服務食品安全工作。
二、建立合法安全的食品原料采購渠道，嚴禁偽劣食品進店，嚴把進貨質量關。
三、在經營中誠實守信，菜品定價遵循公平，公開原則，對額外收費項目實現(xiàn)公開并明碼標價，團體筵席預定按照簽訂的協(xié)議書履行義務，保證菜品供應質量。
四、提供規(guī)范優(yōu)質服務，樹立以客為尊，服務至誠的理念，制定優(yōu)質服務規(guī)范，踐行服務承諾，反對“禁止自帶酒水”、“包間設置最低消費”、“消毒餐具要收工本費”等“霸王條款”。
五、建立健全經營檔案，完善原材料購銷臺帳，從源頭上杜絕食品安全隱患。秉承“食品安全從廚房開始”的經營理念，加強衛(wèi)生管理和控制，確保食品衛(wèi)生安全。
六、嚴格處理廚房、餐桌垃圾，防止非法流入市場，杜絕“泔水油”的產生源頭。
七、主動接受廣大群眾的監(jiān)督，妥善處理好消費者的投訴，積極配合參與政府部門有關誠信經營的活動。
承諾單位(蓋章) 負責人
年 月 日
安全協(xié)議書 篇9
甲方：
乙方：
為確保廣大司乘人員的行車安全，維護正常的交通秩序，保證施工順利進行，實現(xiàn)“優(yōu)質施工、安全施工”目標，按照誰主管誰負責的原則，由甲方對所轄高速公路范圍內的一切施工進行統(tǒng)一管理。要求乙方：
一、施工前15天向交警大隊提出書面申請，寫明施工時間、施工地點、方案、圖紙及安全防范措施；提供單位、車輛有關證件、車輛機械性能證明等資料。
二、開工進場前，施工管理人員應向所有進場施工人員介紹安全施工常識，施工現(xiàn)場應該遵守的安全規(guī)范和事故的基本常識。
三、每日施工時間為早8:00至下午17:00，施工期間嚴格按標準擺放標志。
四、施工車輛必須掛有施工作業(yè)警示標志牌。
五、人員必須著施工作業(yè)人員專用標志服，持有效證件，并與所駕車輛證件相符，上路施工車輛有行駛證、行車牌照，并在取得施工通行證后方可上路施工。
六、施工期間，現(xiàn)場必須至少常設一名具有安全工作資質、熟悉工作性質的專職安全員，負責全標段的安全生產教育、組織、檢查和急救。
七、施工車輛進入高速公路施工時，必須服從交警檢查、指揮。
八、乙方在施工完畢后，立即清理施工現(xiàn)場的一切工器具，并撤離車輛、人員等。經甲、乙雙方驗收現(xiàn)場確保道路暢通、安全后，方準撤離。
九、乙方在施工過程中，因施工問題造成的一切安全和交通事故，責任由乙方全部承擔，與甲方無關。
十、本協(xié)議自簽訂之日起生效，雙方應共同遵照執(zhí)行，行駛各自的權利并履行各自的義務。
此協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份。本合同自簽訂之日起生效。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
甲方單位蓋章：
乙方單位蓋章：
年 月 日
年 月 日
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