托養(yǎng)人員入住福利院協(xié)議書范文

　　入住號(hào)：_________

　　接收方：_________（以下簡(jiǎn)稱甲方）

　　送住方：_________（監(jiān)護(hù)人，單位以下簡(jiǎn)稱乙方）

　　入住方：_________（以下簡(jiǎn)稱丙方）

　　本合同簽約各方，就本合同書中所描述的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，以及與之相關(guān)的法律問(wèn)題經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，在真實(shí)，充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之規(guī)定的精神，達(dá)成如下協(xié)議，由簽約各方共同恪守。

　　第一條 乙方和丙方已了解甲方提供托養(yǎng)服務(wù)的基本情況，自愿向甲方提出申請(qǐng)：要求將丙方送交甲方托養(yǎng)。

　　甲方同意接收丙方并按有關(guān)規(guī)定為其提供托養(yǎng)服務(wù)。

　　乙方是丙方在甲方托養(yǎng)期間的監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)單位。

　　第二條 按約定的時(shí)間入住。

　　第三條 丙方必須按甲方的規(guī)定，只準(zhǔn)帶個(gè)人生活必需品入住，不準(zhǔn)帶家具家私等雜物入院，特殊情況要經(jīng)甲方批準(zhǔn)。

　　第四條 乙方必須按以下規(guī)定準(zhǔn)時(shí)、足額，交清以下各項(xiàng)費(fèi)用：

　　4．1 入住前按入住標(biāo)準(zhǔn)交清相應(yīng)“一次性設(shè)備購(gòu)置費(fèi)”；并預(yù)交1或2個(gè)月的“入住費(fèi)”（包括床位費(fèi)、水電雜費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)）�；锸迟M(fèi)按月標(biāo)準(zhǔn)足額預(yù)交，每月按實(shí)際就餐數(shù)結(jié)算一次，結(jié)余轉(zhuǎn)入下月。

　　4．2 以后入住費(fèi)可采取逐月預(yù)交，或按季度預(yù)繳，即每月除節(jié)假日向甲方財(cái)務(wù)預(yù)交下個(gè)月或下季度的入住費(fèi)，同時(shí)結(jié)清上期拖欠的各項(xiàng)費(fèi)用。

　　4．3 丙方在托養(yǎng)期間，如有病需要入住甲方的住院部治療者，要執(zhí)行住院交費(fèi)規(guī)定，預(yù)交“醫(yī)療按金”每期_________元，住院后按實(shí)際開支結(jié)算，當(dāng)醫(yī)療按金不足時(shí)，要補(bǔ)預(yù)繳醫(yī)療按金。

　　4．4 遵照民政部規(guī)定，丙方每體檢一次的.費(fèi)用由乙方自理。

　　4．5 入住人員患急、危、重疾病時(shí)，甲方有權(quán)送到本院門診治療或?qū)嵤┘本�，乙方接到甲方通知后�?yīng)及時(shí)趕到并承擔(dān)一切醫(yī)藥費(fèi)、診治費(fèi)；甲方可按乙方意見協(xié)助轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，一切費(fèi)用由乙方自理。若因乙方原因延誤丙方的搶險(xiǎn)治療，后果由乙方自負(fù)。

　　4．6 乙方如逾期未繳清費(fèi)用，每超過(guò)一天按欠費(fèi)總額的_________％加收滯納金；超過(guò)_________個(gè)月，除加收滯納金外，甲方有權(quán)將丙方送交乙方。

　　4．7 對(duì)入住人員自帶藥物治療使用者，甲方將不承擔(dān)藥物引起的一切后果責(zé)任。

　　第五條 甲方負(fù)責(zé)為丙方按其核定護(hù)理等級(jí)規(guī)定的服務(wù)細(xì)則和其它服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容規(guī)定，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并虛心聽取乙方和丙方提出正確的批評(píng)和建議；根據(jù)丙方身體健康狀況和自理能力的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理等級(jí)、床位、住宿區(qū)，調(diào)整后各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也同時(shí)作相應(yīng)的調(diào)整，并提前通知乙方。

　　第六條 丙方一旦有特殊情況發(fā)生，甲方及時(shí)通知乙方，乙方須盡快到現(xiàn)場(chǎng)處理，如乙方接到通知，不到場(chǎng)、遲到、無(wú)答復(fù)，后果由乙方負(fù)責(zé)。

　　第七條 丙方在托養(yǎng)期間必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，離院外出要向工作人員請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離院，外出期間所發(fā)生和一切安全事故與甲方無(wú)關(guān)；凡請(qǐng)假外出超過(guò)_________年的當(dāng)自動(dòng)退住，如丙方在甲方管轄范圍內(nèi)，因自我意識(shí)行為而引發(fā)的危害，走失等事件，而甲方無(wú)法防范制止或防制止無(wú)效，甲方不負(fù)法律責(zé)任。

　　第八條 乙方在向甲方繳清應(yīng)交的費(fèi)用基礎(chǔ)上，有權(quán)隨時(shí)解除合約，如丙方入住時(shí)間在_________天內(nèi)要退住，甲方將一次性設(shè)備購(gòu)置費(fèi)的，_________％退回給乙方，設(shè)備歸甲方；入住時(shí)間超過(guò)_________天退住的，不退一次性設(shè)備購(gòu)置費(fèi)，退回所購(gòu)買的床上用品和生活用品；退住當(dāng)月按實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用。丙方因病轉(zhuǎn)入甲方住院部治療的，僅收取住院部費(fèi)用，不收生活區(qū)的床住費(fèi)和雜費(fèi)。若丙方出院外治療，愿意保留原床住，乙方每月要繳床位費(fèi)。

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