2021年慢性病管理工作計劃
2021年慢性病管理工作計劃(精選9篇)
日子如同白駒過隙,迎接我們的將是新的生活,新的挑戰(zhàn),為此需要好好地寫一份工作計劃了。好的工作計劃是什么樣的呢?下面是小編幫大家整理的2021年慢性病管理工作計劃(精選9篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
慢性病管理工作計劃1
隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標,創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案,基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
。薄⒏哐獕、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
。病⒏哐獕、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
。、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進
根據(jù)基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
。、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。
。、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
。、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
。、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
。、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
。薄⑽以贺撠煂爡^(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。
。、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃2
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立xx區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理。
慢性病管理工作計劃3
(一)、任務(wù)目標
1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,建檔率和規(guī)范管理率達95%以上,有效隨訪率達85%。
3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%,糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
。ǘ┚唧w措施
1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查,不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查,出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%,糖尿病達2%),規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標,血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估,均應(yīng)達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的`基本情況并有花名冊,健康檔案等資料齊全,開展老人周期性體檢工作,有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,并有記錄。
8、按照慢性病防治要求,及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要,積極開展相應(yīng)的慢病防治,健康宣教育及健康促進工作。
慢性病管理工作計劃4
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作,推動慢性病防治工作規(guī)范化,制度化建設(shè),保障人民群眾身體健康,現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下:
一、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),強化慢性病防治隊伍的建設(shè)
(1)積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),同時加強我院科室內(nèi)部學習。
(2)進一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高慢性病防治工作人員的實際工作能力,計劃全年培訓(xùn)不少于3次。
二、工作任務(wù)及目標要求
。ㄒ唬┞圆」芾砉ぷ鳎
1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作,做到門診日志有記錄。
2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病,惡性腫瘤應(yīng)及時登記、報告,建立心腦血管疾病登記本,每月10日前統(tǒng)計F1信息匯總表,并上報縣疾控中心。
(二)死因監(jiān)測工作:
我院開展死因網(wǎng)報工作,必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡,加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),規(guī)范死因報告登記,堅決杜絕死因卡片的漏報,遲報及填寫不完整,用語不規(guī)范等現(xiàn)象,不斷提高報告工作質(zhì)量,確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成,居民死亡原因推斷正確率達95%以上,報告率達100%。
三、以健康教育為先導(dǎo),提高全民健康素質(zhì)
積極主動開展宣傳活動,以宣傳欄(報)、標語、宣傳橫幅、廣播、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作,以促進農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展,將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中。
四、強化督導(dǎo)考核,全面推進慢性病工作規(guī)范化進行
為了保證各項工作任務(wù)按期完成,每周要不定期對各科室進行督導(dǎo)檢查,及時通報工作中存在的問題及工作進度,對慢性病監(jiān)測管理工作進度緩慢,工作管理不規(guī)范,以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評,及時發(fā)現(xiàn)問題,指導(dǎo)改進工作,促進慢性病防治工作全面規(guī)范的開展。
慢性病管理工作計劃5
隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標,創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院長分管此項工作,醫(yī)教科具體負責實施,責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教,普及居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,無煙病房,按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行,醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控煙督導(dǎo)員,對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳,對吸煙人員進行勸導(dǎo),各科室建立控煙督導(dǎo)登記本,有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理,對職工進行健康生活方式培訓(xùn),對職工發(fā)放控鹽、控油壺,每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽,有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記,對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站,對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出:利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
4、對社區(qū)進行慢性病知識講座,參加市疾控中心的慢性宣教,對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓(xùn)。
5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出:按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù):對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求,廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵群眾改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日,宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念,引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注,提高人群慢病防治知識知曉率,不斷增強廣大群眾的自我保健意識,促使人們改良不良的生活習慣,建立健康的生活和工作方式,消除或減輕相關(guān)危險因素,降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄,每1季度更換1次內(nèi)容,在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負責對各臨床科室進行督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢科室或到個人,以便及時改進工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃6
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,特制定本計劃:
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,今年要求完成80%,力爭100%。
3、通過建檔,掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢,并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗,并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達到95%以上,力爭100%,并達到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據(jù)病情及時隨訪,做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容,不得缺項漏項
5、認真學習服務(wù)規(guī)范,掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識,合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的.基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病管理工作計劃7
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理,包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓,對血壓異常者應(yīng)登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理,每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次,每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重,一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查,并進行健康評價和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點對35歲以上人群進行篩查(門診服務(wù)、健康體檢等)。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理,每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖,一般體格檢查(含足背動脈搏動檢查)和口腔、視力、聽力、運動能力檢查,并進行健康評價和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪,填寫隨訪記錄表,每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護人與患者本人同意后,每年進行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進行1次綜合評價;對恢復(fù)期重性精神病患者進行康復(fù)指導(dǎo),實施康復(fù)訓(xùn)練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時,給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,并進行危機干預(yù)。
五、健康教育
1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容,向轄區(qū)居民,尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息,利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù),在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對轄區(qū)重點健康問題,定期舉辦健康知識講座,講授健康素養(yǎng)基本知識和技能,指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛(wèi)生問題,配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。
慢性病管理工作計劃8
隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點,指派專人管理,成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下:
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人,12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)
4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等,加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案,轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達35%;
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者
2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥70%;血糖控制率≥65%;
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%;
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果
慢性病管理工作計劃9
為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作,進步慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況,特制定20XX年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上,規(guī)范化管理率達80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上;門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測報告率達95%以上,納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上,高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;
2、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名;
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%;
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名;
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率達60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每一年最少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價;
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度,門診測血壓覆蓋率100%,測血壓登記率達100%,測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作,及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。
2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,進戶隨訪為輔,認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實;繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動,鞏固20XX年慢病自我管理活動成果,規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上,自我管理活動信息利用率100%,進步管理質(zhì)量;對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達85%以上,血壓和血糖控制率達30%以上。
社區(qū)慢病管理工作計劃:
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負責慢性病管理工作,有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學資料,制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費為居民建立健康檔案,對于慢性病人實行分類管理,定期入戶訪視,并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣傳場所,應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座;針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動;要有詳細的記錄;定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所,針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃,組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄,并按要求統(tǒng)計上報。
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