【精品】維修合同模板匯編六篇

　　在不斷進(jìn)步的社會中，合同對我們的約束力越來越不可忽視，它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么問題來了，到底應(yīng)如何擬定合同呢？下面是小編收集整理的維修合同6篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

維修合同 篇1

　　xxxxx公司（以下簡稱甲方），在用的兩臺DZL2.8-1.0-95/70-AⅡ、一臺SZL2.8-1.0-95/70-AⅡ（P）型鍋爐，因運(yùn)行故障，需維修�，F(xiàn)委托渭南市渭河鍋爐安裝維修隊(duì)（以下簡稱乙方）承攬此工程，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、工作內(nèi)容

　　1、更換貳臺DZL2.8-1.0-95/70-AⅡ鍋爐全部煙管、水冷壁管、后棚管。

　　2、澆注砌筑爐膛、前后拱、斜坡墻、隔火墻、安裝外殼、裝填保溫層。

　　3、更換壹臺SZL2.8-1.0-95/70-AⅡ（P）鍋爐全部右棚管、左水冷壁管、前后拱管、后墻管、對流管束。

　　4、澆注砌筑爐膛、前后拱、隔火墻，砌筑外包墻、裝填保溫層。

　　5、辦理鍋爐維修相關(guān)審批、監(jiān)檢手續(xù)。

　　二、工程期限

　　此工程在20xx年10月20日前完工。

　　三、工程造價(jià)

　　此工程由乙方包工包料，含稅造價(jià)為：貳拾陸萬叁仟元整（￥263000.00元）。

　　四、質(zhì)量保證

　　1、乙方所使用材料必須合格，爐管為20#鍋爐專用管，并附材質(zhì)證明書。2、乙方施工中，必須依據(jù)《熱水鍋爐安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》的有關(guān)要求進(jìn)行施工。

　　3、工程竣工驗(yàn)收，由監(jiān)檢部門組織，甲乙雙方參加，共同完成。

　　4、工程竣工，質(zhì)保期三年。在質(zhì)保期間，如乙方維修部位出現(xiàn)問題，乙方在接到通知后，應(yīng)在兩小時(shí)內(nèi)派員趕到現(xiàn)場，并立即展開搶修。乙方在鍋爐運(yùn)行期間，每月2次派員到現(xiàn)場了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

　　五、付款方式

　　工程完工并驗(yàn)收合格后，甲方應(yīng)在壹個(gè)月內(nèi)付清工程款的95%，余5%質(zhì)保金應(yīng)在20xx年4月前付清。

　　六、其它事項(xiàng)

　　1、乙方在施工期間，應(yīng)遵守甲方單位的規(guī)章制度，并要注意安全，如發(fā)生人身意外，責(zé)任乙方自負(fù)，甲方應(yīng)積極協(xié)助救護(hù)。

　　2、甲方應(yīng)免費(fèi)為乙方提供水電、住宿必要的施工條件。

　　3、乙方在施工中所產(chǎn)生的廢舊材料，由乙方自行處理。

　　4、未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)商未果，由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>

　　5、甲方付款延遲，按每月2%滯納金賠付乙方。

　　6、本協(xié)議生效期為合同簽定之日起至20xx年三月十五日。

　　甲 方： 乙 方：

　　代表簽字： 代表簽字：

　　二○xx年x月x日

維修合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　我公司辦公場所因工作需要對部份樓層進(jìn)行整修及墻面刷新工作，現(xiàn)辦公室決定委托 楊和平(以下簡稱乙方)對該項(xiàng)目進(jìn)行作業(yè)，現(xiàn)就該工程質(zhì)量及施工安全簽訂合作協(xié)議如下：

　　一：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，確定該工程以包工包料的方式，承包給乙方施工，施工期間發(fā)生的一切費(fèi)用(債權(quán)、債務(wù)等)均由乙方承擔(dān)。

　　二：乙方須按要求按質(zhì)量使用材料進(jìn)行施工，并負(fù)責(zé)清理施工產(chǎn)生的垃圾外運(yùn)工作，甲方不單獨(dú)進(jìn)行費(fèi)用核算，所施工項(xiàng)目一年內(nèi)如有任何質(zhì)量問題均予以免費(fèi)保修。工程完工后，由雙方對施工項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收，按工程決算書進(jìn)行結(jié)算。

　　三：乙方應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程施工，確保工程質(zhì)量。施工期間，必須要求其雇傭的工人注意用水、用電安全，以防意外事故發(fā)生。

　　四：施工期間，乙方須嚴(yán)把安全關(guān)，以確保第三者及施工人員的生命財(cái)產(chǎn)安全，如有因此而造成各方的損失，不論任何原因發(fā)生的，甲方均不負(fù)責(zé)賠償。一切法律責(zé)任及相關(guān)的賠償義務(wù)，均由乙方承擔(dān)。

　　五：自該協(xié)議簽訂即日起乙方開始施工，并確保30天內(nèi)完工。如遇特殊天氣，影響施工進(jìn)度，經(jīng)甲方同意后，可適當(dāng)順延。

　　六：乙方施工完成，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，由乙方出具稅務(wù)發(fā)票及賬號，甲方負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)賬付款。

　　以上條款以經(jīng)過甲、乙雙方確認(rèn)無誤，簽章后正式生效。

　　甲方簽章： 乙方簽章：

　　20xx年－月－日

維修合同 篇3

　　甲方： 乙方：

　　甲乙雙方本著公平、互利、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商一致，依據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律，訂立本合同。

　　一、乙方向甲方提供設(shè)備維修服務(wù)，維修服務(wù)設(shè)備信息如下：

　　二、乙方提供上門維修服務(wù)，甲方需向乙方支付服務(wù)費(fèi)，服務(wù)費(fèi)由下列部分組成：零部件加工費(fèi)、人員工時(shí)安裝費(fèi)、實(shí)際發(fā)生往返交通費(fèi)以及17%的增值稅，乙方提供維修服務(wù)完成后計(jì)算總服務(wù)費(fèi)，一次性結(jié)清。

　　三、維修作業(yè)地點(diǎn)：在甲方現(xiàn)場維修，在甲方現(xiàn)場進(jìn)行安裝、調(diào)試。

　　四、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及方法：甲方進(jìn)行外觀檢查、試運(yùn)行，現(xiàn)場進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后簽驗(yàn)收單，作為驗(yàn)收合格依據(jù)。

　　五、支付方式：甲方在乙方維修完成后，五個(gè)工作日內(nèi)一次性付清服務(wù)費(fèi)。

　　六、甲方付款后七個(gè)工作日內(nèi)，乙方根據(jù)服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目和甲方的信息，開具17%增值稅專用發(fā)票給甲方。

　　七、爭議的解決：甲乙雙方在合同的履行中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成的，向甲方所在地法院提起訴訟。

　　八、本合同一式二份，甲方一份，乙方一份，自雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日 ________年____月____日

維修合同 篇4

　　甲方：**花園***樓住戶。住戶代表：**。

　　乙方：***維修隊(duì)。法人：**

　　本著平等、自愿、公平的原則，甲乙雙方就**花園***樓頂防水工程經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，其條款如下：

　　一、甲方委托乙方做**花園***樓頂防水工程。工程面積為***平米，包括向西延伸的部分。

　　二、雙方商定該程造價(jià)為***元;工期為**天。

　　三、樓頂太陽能設(shè)備的搬遷與復(fù)位均由乙方負(fù)責(zé)。

　　四、乙方在施工過程中必須嚴(yán)格按著工程工藝要求進(jìn)行操作保證工程質(zhì)量并按期竣工。

　　五、該工程自竣工之日起，質(zhì)量保證期為*年。

　　六、竣工后如在質(zhì)量保證期內(nèi)出現(xiàn)滲漏等現(xiàn)象由乙方負(fù)責(zé)免費(fèi)維修;質(zhì)量保證期因滲漏而造成甲方的一切經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。(如：住房的的裝修，物品遭受損失的賠償?shù)取?

　　七、施工期間乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定采取嚴(yán)格的安全措施，如出現(xiàn)事故均由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　八、甲方必須在工程完工后一次性支付工程款，不得拖欠。

　　九、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份。本合同自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

維修合同 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙兩方按照合同法相關(guān)規(guī)定，本著平等協(xié)商，公平公正，客觀求實(shí)的精神，達(dá)成以下條款。

　　1甲方把學(xué)校辦公室維修加固及裝修項(xiàng)目工程委托給乙方承包。并一次發(fā)包乙方，由乙方包工包料并負(fù)責(zé)施工維修。2維修項(xiàng)目：辦公室內(nèi)墻面翻新和辦公室地面硬化。裝修項(xiàng)目：辦公室內(nèi)吊頂和辦公室墻面刮涂料安裝防盜門。3要求：乙方按照甲方的.要求去維修及裝修，乙方保證項(xiàng)目工程質(zhì)量。甲方保證項(xiàng)目工程結(jié)束后，經(jīng)主管單位驗(yàn)收合格，及時(shí)付清工程款，否則按違約處理。

　　4項(xiàng)目資金：由市教育局撥付專項(xiàng)資金。維修工程合計(jì)價(jià)款人民幣：《》當(dāng)乙方完成工程項(xiàng)目，甲方報(bào)請市局驗(yàn)收合格后，甲方一次付清乙方工程款。

　　5雙方合同簽訂后，共同執(zhí)行。如有違約，加罰違約金。6本合同一式兩份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份。

　　甲方{蓋章}：乙方{簽字}：

　　合同時(shí)間：

　　辦公室維修合同范文三

　　發(fā)包人：(甲方)

　　承包人：(乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就本建設(shè)工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條：工程概況

　　1、工程名稱：辦公室裝飾

　　2、工程地點(diǎn)：

　　3、工程范圍：室內(nèi)裝修(見預(yù)算清單)

　　4、工程承包方式：本工程采用全包工包料方式承擔(dān)(參見附件清單)

　　5、工程造價(jià)

　　⑴工程預(yù)算總造價(jià)為元，大寫人民幣：萬元整。

　�、票竟こ炭傇靸r(jià)計(jì)算依據(jù)

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　　A、以工程設(shè)計(jì)施工圖紙及設(shè)計(jì)變更、現(xiàn)場簽證為依據(jù)。

　　B、施工中甲、乙雙方確認(rèn)的施工障礙引起的變更或增加措施等費(fèi)用。

　　C、施工中甲乙要求新增加的項(xiàng)目費(fèi)用。

　　第二條工程期限

　　1、經(jīng)甲、乙雙方確定：本工程合同工期為180天(日歷)，具體開發(fā)時(shí)間以甲乙雙方簽訂的開工報(bào)告為準(zhǔn)。

　　2、本工程計(jì)劃開工日期為年月日，計(jì)劃竣工日期為年月

　　3、本工程在施工過程中，如遇下列情況，可順延工期。

　　(1)由于不可抗力造成無法正常施工的;

　　(2)由于甲方原因影響連續(xù)施工的(包括工程付款不到位)。

　　(3)由于設(shè)計(jì)變更或設(shè)計(jì)未確定的。

　　(4)由于未辦妥相關(guān)物業(yè)或行政審批手續(xù)的。

　　(5)由于施工工地(非乙方原因)一月內(nèi)停電停水停氣造成停工累計(jì)超過8小時(shí);

　　(6)由于甲方原因不能及時(shí)配套或配套單位不能配合而影響施工的。

　　第三條工程施工準(zhǔn)備與雙方責(zé)任

　　1、甲方責(zé)任

　　(1)開工前甲方協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系，辦妥進(jìn)場手續(xù)，甲方承擔(dān)進(jìn)場手續(xù)費(fèi)用。

　　(2)組織好設(shè)計(jì)交底及圖紙會審工作。

　　(3)委托為甲方代表，實(shí)行工程質(zhì)量、進(jìn)度監(jiān)理，代表甲方處理工程日常事宜。

　　(4)開工前1天，甲方騰空裝飾場地以便工程開工。

　　(5)做好甲方提供材料及設(shè)備的供應(yīng);落實(shí)建設(shè)資金，按期報(bào)付工程預(yù)付款，辦理現(xiàn)場簽證，竣工驗(yàn)收。

　　2、乙方責(zé)任

　　(1)提供完整的施工圖紙及施工技術(shù)資料。

　　(2)開工前組織有關(guān)人員熟悉施工圖紙和設(shè)計(jì)資料，編制施工圖預(yù)算和施工組織計(jì)劃，制定施工總計(jì)劃進(jìn)度。

　　(3)做發(fā)了施工準(zhǔn)備工作，組織好人員及材料設(shè)施的進(jìn)場、采購、供應(yīng)和管理。

　　(4)嚴(yán)格按施工圖與說明書施工，確保工程質(zhì)量，按合同規(guī)定的時(shí)間如期完工和交付，并承擔(dān)雙方約定的維修保養(yǎng)協(xié)議相關(guān)規(guī)定。人為損壞的修理由責(zé)任方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)費(fèi)用。

　　(5)委托為乙方代表，代表乙方與甲方代表人員接洽。

　　第四條工程價(jià)款及支付

　　1、本工程合同預(yù)算以施工圖及施工方案的工作量為依據(jù)編制。

　　2、由物業(yè)收取的管理配合，裝修押金等相關(guān)費(fèi)用，由甲方支付。

　　3、本工程合同總價(jià)為￥：4、支付采取按工程進(jìn)度分段付款方式。

　　5、分段付款的時(shí)間及相應(yīng)金額為：

　　(1)合同簽訂時(shí)付合同價(jià)10%，計(jì)￥：元整。

　　(2元整。工程變更項(xiàng)目款項(xiàng)于雙方確認(rèn)，付完此款項(xiàng)方可施工增加工程。

　　第五條施工質(zhì)量與設(shè)計(jì)變更

　　1、堅(jiān)持按圖紙施工，任意一方不得隨意變更設(shè)計(jì)，如遇到列情況給乙方造成損失，應(yīng)由責(zé)任方負(fù)擔(dān)。

　　(1)發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)有錯(cuò)誤或嚴(yán)重不合理，乙方通知甲方后，甲方應(yīng)在三天內(nèi)與設(shè)計(jì)單位商定，發(fā)出變更設(shè)計(jì)文件，甲、乙雙方簽協(xié)議后方準(zhǔn)施工。

　　(2)設(shè)計(jì)變更超出原設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)模時(shí)，甲方必須按審批程序重新報(bào)批，甲、乙雙方簽協(xié)議后方準(zhǔn)施工。

　　(3)如因甲方投資不足，不能及時(shí)撥付工程進(jìn)度款，造成中途停建、緩建，甲乙雙方應(yīng)商定對在建工程做到安全到位，并由甲方承擔(dān)乙方的經(jīng)濟(jì)損失。

　　2、乙方如遇到重要及復(fù)雜的隱蔽工程內(nèi)容，可通知甲方共同驗(yàn)收，如甲方未按時(shí)參加，乙方可自行檢查驗(yàn)收，甲方應(yīng)予承認(rèn)。

　　第六條工程竣工驗(yàn)收及結(jié)算

　　1、乙方在工程竣工前書面或口頭通知甲方驗(yàn)收。

　　2、甲方應(yīng)在接到驗(yàn)收通知組織驗(yàn)收并在驗(yàn)收后出具工程驗(yàn)收證明。

　　3、工程未經(jīng)驗(yàn)收，甲方提前使用，應(yīng)視為甲方已確認(rèn)工程合格，若使用后發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，由甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　4、乙方于工程竣工后，提供一年的免費(fèi)維修服務(wù)，但不包含人為原因造成的損壞部分。

　　第七條工程安全生產(chǎn)、文明施工

　　1、甲方對乙方承擔(dān)的工程要做好安全交底，明確安全要求并進(jìn)行監(jiān)督檢查，雙方應(yīng)按規(guī)定協(xié)商相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任和治安消防事宜。

　　2、乙方必須認(rèn)真貫徹安全生產(chǎn)、文明施工的規(guī)章制度，做好安全生產(chǎn)、文明施工教育工作，嚴(yán)格安全操作規(guī)程，文明施工要求及嚴(yán)格執(zhí)行治安消防條例。

　　3、工程在施工期間，乙方人員發(fā)生工傷和急病等，甲方有提供方便，協(xié)助搶救義務(wù)，責(zé)任和費(fèi)用均由責(zé)任方負(fù)擔(dān)。

　　第八條工程處罰及仲裁

　　1、按本工程合同工期拖延一天，按工程總造價(jià)的千分之二進(jìn)行處罰，工期處罰待本工程竣工后一次結(jié)請。若因一方違約，由違約方承擔(dān)合同價(jià)的30%的違約金。

　　2、甲方拖延結(jié)算及付款，按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　3、本合同在執(zhí)行過程中發(fā)生合同糾紛，當(dāng)事人雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商，協(xié)調(diào)不成時(shí)，任何一方均申請雙方上級主管部門或建設(shè)主管部門進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成時(shí)可由工程所在地的仲裁委員會提請仲裁或者向工程所在地人民法院提起訴訟。

　　第九條附則

　　1、本合同未盡事宜，雙方及時(shí)協(xié)商增補(bǔ)條款，補(bǔ)充條款與本合同具有同等法律效力。

　　2、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

　　3、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，工程竣工驗(yàn)收交付后保修期滿，工程價(jià)款結(jié)清自動終止。

　　4、本合同有效附件。

　　(一)乙方提供平面圖紙;

　　(二)工程預(yù)算書;

　　(三)補(bǔ)充條款;

　　(四)其他

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　代理人：代理人：

　　20xx年5月15日

維修合同 篇6

　　發(fā)包人(全稱)：(以下簡稱甲方)

　　承包人(全稱)： (以下簡稱乙方)

　　甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》，將寧鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)怡寧新村商住樓及水平安置房的維修承包給乙方并達(dá)成如下幾點(diǎn)：

　　一、維修工程內(nèi)容及要求

　　1、乙方接到甲方或小區(qū)物業(yè)公司的維修聯(lián)系單后，而在條件容許的情況下，1天之內(nèi)組織人員或設(shè)備進(jìn)行維修，維修完畢邀請甲方和物業(yè)公司共同驗(yàn)收，并形成驗(yàn)收文件用于結(jié)算。

　　2、對已入住的客戶維修，要求維修完畢后要客戶簽字認(rèn)定。

　　3、承包人不在約定期限內(nèi)派人維修的，發(fā)包人也可以委托他人修理。

　　4、發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應(yīng)當(dāng)立即到達(dá)事故現(xiàn)場搶修。

　　二、工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容

　　承包人按相關(guān)規(guī)定對已維修工程進(jìn)行保修，在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔(dān)已維修工程質(zhì)量保修責(zé)任，按建設(shè)部《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》執(zhí)行并約定已維修工程(同一位置)的質(zhì)量保修期如下：

　　1、屋面防水工程、必須有防水要求的衛(wèi)生間、房屋和外墻面的防滲漏為5年;

　　3、裝修工程為2年;

　　4、電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝工程為2年;

　　5、供熱與供冷系統(tǒng)為2個(gè)采暖期、供冷期;

　　6、住宅小區(qū)內(nèi)的給排水設(shè)施、道路等配套工程為2年;

　　7、其它項(xiàng)目保修期限約定如下：

　　質(zhì)量保修期自工程驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。

　　三、甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)

　　(一) 甲方的權(quán)利與義務(wù)

　　1、由甲方工程師共同配合乙方施工，行使合同約定的職權(quán)，向乙方發(fā)出指令及其簽證，以確保工程的順利進(jìn)行。

　　2、現(xiàn)場確定施工范圍核實(shí)工程量。

　　3、組織相關(guān)單位進(jìn)行驗(yàn)收，評定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

　　4、按合同約定的期限支付工程款。

　　5、負(fù)責(zé)各部門的關(guān)系協(xié)調(diào)。

　　(二) 乙方的權(quán)利與義務(wù)

　　1、提供相關(guān)的施工方案。

　　2、按建筑規(guī)范進(jìn)行施工管理，將嚴(yán)格按已定方案及施工操作規(guī)范施工，確保工程質(zhì)量。

　　3、抓好安全生產(chǎn)，嚴(yán)防事故發(fā)生，因安全事故或責(zé)任事故所造成的損失和影響由乙方負(fù)責(zé)。

　　4每日完工后必須保證環(huán)境整潔、干凈。

　　四、維修計(jì)價(jià)及費(fèi)用支付

　　維修按每處單獨(dú)計(jì)價(jià)，費(fèi)用由甲方會同物業(yè)參考市場行情進(jìn)行共同定價(jià)，每月匯總后進(jìn)行結(jié)算，預(yù)留5%作為質(zhì)保金，驗(yàn)收合格一個(gè)月復(fù)查合格后支付。

　　五、維修費(fèi)用

　　維修費(fèi)用由造成質(zhì)量缺陷的責(zé)任方承擔(dān)。

　　六、違約責(zé)任

　　甲乙雙方務(wù)必嚴(yán)格履行合同的所有條款，不得違約，否則，

　　另一方有權(quán)利追求其違約責(zé)任，并處以工程總價(jià)款的10%作為違約賠償。

　　下列情況為違約：

　　1、不按規(guī)定的方案和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工，造成質(zhì)量低劣。

　　2、不能在規(guī)定的期限內(nèi)完成工程任務(wù)。

　　3、現(xiàn)場管理混亂，受到有關(guān)職能部門的批評處罰。

　　七、本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙雙方簽字或蓋章生效，本項(xiàng)工程全面竣工驗(yàn)收合格并結(jié)清工程款帳目后自行終止。

　　發(fā) 包 人(公章)： 承 包 人(簽字)：

　　法定代表人(簽字)： 身份證號碼：

　　委托代理人(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

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