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醫(yī)療委托書（精選20篇）
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中，委托書在處理事務(wù)上的使用越來越廣泛，相信很多朋友都對(duì)寫委托書感到非�？鄲腊桑旅媸切【幷淼尼t(yī)療委托書，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療委托書 1
患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號(hào)________________
住院號(hào)________________
住址________________
電話________________
身份證號(hào)
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話____________
身份證號(hào)____________
本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名：（手�。_______
____年____月____日
受委托人簽名：（手�。___________
____年____月____日
醫(yī)患溝通知情同意書科室：________
床號(hào)：________
住院號(hào)：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
_____年_____月_____日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案
1.診斷
�。�1）自然分娩
（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)
�。�3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
�。�4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：
�。�1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕�(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
�、鄹鞣N因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
�、奁渌闆r：
�。�2）陰道分娩并發(fā)癥
�、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷�、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
�、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的'幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；
�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
�。�4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）：________
醫(yī)師簽名：________
日期：________
時(shí)間：________
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置�；谏鲜雎暶�，我________（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名：_______
與患者關(guān)系：_______
患者之住址聯(lián)系電話：_______
見證人簽名：_______
時(shí)間：_______
電話：_______
時(shí)間：_______
醫(yī)療委托書 2
_______藥業(yè)有限公司：
本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________請(qǐng)聯(lián)系貴公司。
有效期：_____________________________________
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療委托書 3
_______藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工___（身份證號(hào)碼）________負(fù)責(zé)吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品_____（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期：___年___月___日至___年___月___日
_____公司
___年___月___日
醫(yī)療委托書 4
委托人：_______
受托人：_______
由于本人工作繁忙，無法親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托__________________________________________________________
委托期限：從簽字之日起至___________________________________
委托人承諾提供以下信息：
姓名：_______
性別：_______
聯(lián)系電話：_______
身份證號(hào)：_______
戶籍地址(詳細(xì)地址)：
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療委托書 5
湖南省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工_______（身份證號(hào)碼）________負(fù)責(zé)湖南省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品_________（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
________公司
（加蓋企業(yè)公章）
�。由w法人章）
_____年_____月_____日
醫(yī)療委托書 6
茲委托_______在_______食品藥品監(jiān)督管理局辦理_______事宜。
委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。委托權(quán)限：_______
委托人：被委托人：
�。ê灻蜕w章）
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
弗銳達(dá)醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫(yī)療委托書 7
本人于___年___月___日因病入住___中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托___作為我的'代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
患者簽字：（手�。�
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號(hào)碼：
委托時(shí)期：___年___月___日
醫(yī)療委托書 8
委托人：
受托人：
本授權(quán)聲明注冊(cè)于_________________________________________(身份證號(hào)_____)，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_____的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械和試劑交易確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。
授權(quán)期為：________年1月1日至______年12月31日特此聲明。
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療委托書 9
委托人：_____
受托人：_____
委托人于_____年_____月_____日，因(主訴)住自貢恒博醫(yī)院科床住院號(hào)�，F(xiàn)委托代表我行使知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，涉及疾病、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)措施等。作為我的全權(quán)代理人，我有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解自己的病情，對(duì)自己的檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；
5、需要對(duì)身體進(jìn)行特殊檢查、操作；
6、當(dāng)需要輸注血液和血液制品時(shí)；
7、在制定和決定手術(shù)方案時(shí)，需要手術(shù)治療；
8、當(dāng)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外時(shí)，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；
9、需要手術(shù)治療和診療。其他情況。
委托人作出的.上述決定等同于委托人的意見，由委托人承擔(dān)全部法律責(zé)任，免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的任何責(zé)任。
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療委托書 10
委托人：
受托人：
本人于____________________________________________________________________
(1)代為了解自己的病情；
（2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并辦理相應(yīng)的簽字手續(xù)。包括以下內(nèi)容：
1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
3、超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或者采取特定醫(yī)療措施的'；
4、當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；
5、我暫時(shí)沒有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療委托書 11
委托人：_____
受托人：_____
委托人于_____年_____月_____日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號(hào)�，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對(duì)身體有害的.特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書 12
____________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號(hào)碼為：________________)已在你社會(huì)保險(xiǎn)管理局參加社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)委托____________先生(身份證號(hào)碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療卡。
特此證明。
介紹人：____________
________________年________月________日
醫(yī)療委托書 13
委托人：
受托人：
本人______系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼____________），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號(hào)碼____________________）登記結(jié)婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托______（女，身份證號(hào)碼________________________）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書 14
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托____________________作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
戶籍地地址(詳細(xì)地址)：
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療委托書 15
_______仲裁委員會(huì)：
本人因_________原因不能親自到________辦理醫(yī)療糾紛調(diào)解事項(xiàng)，茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人(簽名或蓋章)_________
被委托人(簽名)_________
委托人身份證號(hào)碼_________
受托人身份證號(hào)_________
日期：_____
醫(yī)療委托書 16
委托人姓名：___（受害人母親），身份證號(hào)：5227328，地址：___，聯(lián)系電話：___，郵編：___
受委托人姓名：___，男，身份證號(hào)：___；地址：_____，聯(lián)系電話：___，郵編：___
具體委托事項(xiàng)、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權(quán)限為全權(quán)代理。
委托人：___
受委托人：___
___年___月___日
___年___月___日
醫(yī)療委托書 17
申請(qǐng)人：姓名：_____，性別：______，出生年月：___年___月，民族：___族，工作單位：________，職業(yè)：___________，住址：_______________，聯(lián)系電話：_____________，醫(yī)療事故鑒定委托書。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：_____________(要寫全稱)，地址：__________，聯(lián)系電話：_____________。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：___________，職務(wù)：__________。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
________年___月___日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
___________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：________
________年______月______日
附：證據(jù)材料__________
醫(yī)療委托書 18
________：
本人___系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼_________），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。___年___月___日本人與___（男，身份證號(hào)碼___________）登記結(jié)婚后，并于___年___月___日在___省___市_____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托___（女，身份證號(hào)碼____________）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！
委托人：(簽字)
委托時(shí)間：___年___月___日
醫(yī)療委托書 19
____________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號(hào)碼為：________________)已在你社會(huì)保險(xiǎn)管理局參加社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)委托____________先生(身份證號(hào)碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療卡。
特此證明。
介紹人：____________
________________年________月________日
醫(yī)療委托書 20
_____：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托_____作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至_____提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：_____
性別：_____
聯(lián)系電話：_____
身份證號(hào)碼：_____
戶籍地地址(詳細(xì)地址)：_____
委托人：
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