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兒童病歷委托書

時(shí)間:2022-06-08 13:18:26 委托書 我要投稿

兒童病歷委托書模板(通用5篇)

  被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在我們平凡的日常里,我們在很多事務(wù)中都會(huì)使用到委托書,相信寫委托書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題,以下是小編為大家整理的兒童病歷委托書模板(通用5篇),希望能夠幫助到大家。

兒童病歷委托書模板(通用5篇)

  兒童病歷委托書1

  委托人姓名:

  身份證號碼:

  受委托人姓名:

  與委托人關(guān)系:

  身份證號碼:

  委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:

  代理復(fù)印自(20______年___月___日至20______年___月___日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他:

  本項(xiàng)委托授權(quán)的.有限期為:自簽署日至20______年___月___日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名:(簽字手印)

  受委托人簽名:(簽字手。

  20______年___月___日

  兒童病歷委托書2

  委托人(患者本人):

  性別:

  年齡:

  有效證件號碼:

  住址:

  受托人:

  性別:

  年齡:

  聯(lián)系電話:

  有效證件號碼:

  住址:

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的`簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:(手。

  受托人簽名:(手。

  20______年___月___日

  兒童病歷委托書3

______醫(yī)院:

  現(xiàn)全權(quán)委托______(系我的______)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號______,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號:

  代理人身份證號:

  20______年___月___日

  兒童病歷委托書4

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:

  因______需要,現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號:______請予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委托人簽名:

  委托人身份證號:

  代理人簽名:

  代理人身份證號:

  20______年___月___日

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見:

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:

  20______年___月___日

  兒童病歷委托書5

  委托人:

  被委托人:

  本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托xxx作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

  委托人:

  20______年___月___日

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