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打架調(diào)解的協(xié)議書

時間:2024-06-29 18:42:37 調(diào)解協(xié)議書 我要投稿

(實用)打架調(diào)解的協(xié)議書

  在我們平凡的日常里,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。那么協(xié)議的格式,你掌握了嗎以下是小編為大家收集的打架調(diào)解的協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

(實用)打架調(diào)解的協(xié)議書

打架調(diào)解的協(xié)議書1

  甲方:xx

  乙方:xx

  xxxx年xx月xx日,初三年級的xxx與初二年級的xx發(fā)生口角廝打,廝打過程中致初二年級的xxx腦部受傷,事發(fā)后學(xué)校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學(xué)院檢查。目前經(jīng)治療初步康復(fù)。為了妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

  2、乙方支付甲方可能發(fā)生的'后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔(dān)。

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

  4、甲乙雙方應(yīng)該堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認(rèn)真做人。

  5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意愿的表達(dá),并且公平合理。

  6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)該以此為斷,全面切實履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

  7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學(xué)校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:xx

  乙方簽字:xx

  見證人:xx

打架調(diào)解的協(xié)議書2

  甲方:_______________監(jiān)護(hù)人_______________

  乙方:_______________監(jiān)護(hù)人_______________

  _______________、_______________兩學(xué)生于________年______月_____日_______________時_______________分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時,不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位,F(xiàn)經(jīng)XX縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用_______________余元。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

  1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應(yīng)承擔(dān)一半責(zé)任;

  2、再由_______________監(jiān)護(hù)人_______________補(bǔ)償_______________家醫(yī)藥費_______________(¥_______________)_______________元人民幣,加之前補(bǔ)償_______________(¥_______________)元合計補(bǔ)償人民幣_______________(¥_______________)元;

  3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,_______________家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;

  4、_______________右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人_______________監(jiān)護(hù)督促,_______________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  甲方監(jiān)護(hù)人:_______________乙方監(jiān)護(hù)人:_______________

  ________年______月_____日________年______月_____日

打架調(diào)解的協(xié)議書3

  甲方:身份證號碼:

  乙方:身份證號碼:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年xx月xx日在科技大學(xué)南門打架至甲方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費、手術(shù)費誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等費用,此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當(dāng)面支付給甲方。

  二、上述費用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。

  三、乙方履行賠償義務(wù)后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

  四、乙方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的'結(jié)果亦由甲方自行承擔(dān),乙方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方和派出所各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證人:

  20xx年xx月xx日

打架調(diào)解的協(xié)議書4

  甲方: 身份證號碼:

  乙方: 身份證號碼:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費 、誤工費 元 、 生活費 ,等合計人民幣 ,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  三、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時由甲方陪同復(fù)查,產(chǎn)生費用由甲方負(fù)責(zé)。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:(簽字) 乙方:(簽字)

  見證方:

  年 月 日

打架調(diào)解的協(xié)議書5

  20__年4月26日晚上2時,王城村四社村民在澆水過程中與王城村四社村民發(fā)生口角,兩人經(jīng)旁人勸阻后分開,在澆水結(jié)束回家的時候,由于懷恨在心,拿手上的'鐵鍬在未加防備的情況下向頭上打了幾下,導(dǎo)致住院治療50天,花費醫(yī)療費用3470元,經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

  經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成協(xié)議如下:

 一、賠償醫(yī)療費用3470元,誤工費4500元;

  二、在村民大會上公開向張希民道歉;

  雙方當(dāng)事人一致同意,本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

  雙方當(dāng)事人簽字:________________

  ___年___月___日

  調(diào)節(jié)小組代表簽字:________________

  ___年___月___日

打架調(diào)解的協(xié)議書6

  甲方:,男,漢族,(戴 之配偶)身份證: ___

  乙方: ,男,漢族,(袁 之配偶)身份證: ___

  8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛, 不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代 賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整; 該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究 的'任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。

  甲方:乙方:

  日期:日期

打架調(diào)解的協(xié)議書7

  甲方:_______________

  監(jiān)護(hù)人_______________

  乙方:_______________

  監(jiān)護(hù)人_______________

  _______________、_______________兩學(xué)生于________年______月_____日_______________時_______________分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時,不幸造成____右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位,F(xiàn)經(jīng)____縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用_______________余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

  1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應(yīng)承擔(dān)一半責(zé)任;

  2、再由_______________監(jiān)護(hù)人_______________補(bǔ)償_______________家醫(yī)藥費_______________(¥_______________)_______________元人民幣,加之前補(bǔ)償_______________(¥_______________)元合計補(bǔ)償人民幣_______________(¥_______________)元;

  3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,_______________家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;

  4、_______________右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人_______________監(jiān)護(hù)督促,_______________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  甲方監(jiān)護(hù)人:_______________

  乙方監(jiān)護(hù)人:_______________

  ________年______月_____日

  ________年______月_____日

打架調(diào)解的協(xié)議書8

  申請人:_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司;

  地址:________市_____區(qū)______路______號;

  法定代理人:田________,董事長。

  被申請人:______市________有限責(zé)任公司;

  地址:_______市______區(qū)_____路_____號;

  法定代表人:周_______,總經(jīng)理。

  申請人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱申請人)與被申請人_______市_____有限責(zé)任公司(以下簡稱被申請人),于_____年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。

  合同約定,由申請人將其生產(chǎn)的_______牌白酒供給被申請人經(jīng)銷。

  申請人售給被申請人______牌白酒每件價格為160元人民幣,全上供貨不得少于500件。

  產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負(fù)責(zé)。

  第一次供貨時間是_____年6月30日,數(shù)量為100件。

  被申請人于_____年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后,申請人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。

  合同還約定,合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金_____萬元人民幣。

  因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時,由_____市仲裁委員會仲裁。

  _____年3月25日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。

  _______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理,并主持了調(diào)解。

  申請人和被申請人本著互諒互讓的原則,自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:

  一、解除_____年6月25日簽訂的《購銷合同》。

  二、被申請人退還未售出的.______牌白酒110件,由被申請人負(fù)責(zé)送到申請人所在地的_______倉庫。

  運輸中的風(fēng)險由被申請人承擔(dān)。

  三、申請人收到被申請人_____萬元人民幣的定金,由申請人返還1萬元人民幣,其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。

  依此結(jié)算,申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

  四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共_____元人民幣已由申請人支付,申請人負(fù)擔(dān)_____元人民幣,被申請人負(fù)擔(dān)_____元人民幣,被申請人負(fù)擔(dān)部分從申請人應(yīng)返還給被申請人_____萬元人民幣中扣除。

  扣除扣的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還_______牌白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

  五、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效,一式三份,雙方各執(zhí)一份,由被申請人送仲裁庭一份。

  申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。

  申請人:_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司

  法定代理人:田_____________________

  申請人:_______市______有限責(zé)任公司

  法定代表人:周_____________________

  ____________年_________月________日

打架調(diào)解的協(xié)議書9

  甲方:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就x年xx月xx日在三民中心小學(xué)操場因意外造成乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣x元。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證人:

  xxxx年xx月xx日

  xxxx年xx月xx日

打架調(diào)解的協(xié)議書10

  甲方:_______________,

  乙方:_______________,

  _________年______月_______日晚上,甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗,甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷),F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的`過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方一次性支付給甲方醫(yī)療費人民幣_________元。

  二、甲方今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方_______________無關(guān)。

  三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何責(zé)任。

  四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方:_______________乙方:_______________

  _________年______月_______日

打架調(diào)解的協(xié)議書11

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費______________________元整,損失費___________元整,共計___________元整。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。

  三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費沒有看好病的情況下,由甲方支付由于這次事故引起的(鼻骨骨折,右側(cè)眶下壁骨折,右側(cè)上頜竇積液,右眼瞼軟組織腫脹)發(fā)生的病的'費用,金文哲不再追究其它費用。

  四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  六、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責(zé)任。

  甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架調(diào)解的協(xié)議書12

  20xx年4月26日晚上2時,王城村四社村民xxx在澆水過程中與王城村四社村民xxx發(fā)生口xx角,兩人經(jīng)旁人勸阻后分開,在澆水結(jié)束回家的時候,xxx由于xx懷恨在心,拿手上的鐵鍬在xxx未加防備的情況下向xxx的`頭上打了幾下,導(dǎo)致xxx住院治療50天,花費醫(yī)療費用3470元,經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

  經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成協(xié)議如下:

  一、賠償xxx醫(yī)療費用3470元,誤工費4500元;

  二、xxx在村民大會上公開向張希民道歉;

  雙方當(dāng)事人一致同意,本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

  雙方當(dāng)事人簽字:________________

  ___年___月___日

  調(diào)節(jié)小組代表簽字:________________

  ___年___月___日

打架調(diào)解的協(xié)議書13

  甲方:高桂時,男,漢族,(戴桂華之配偶)

  身份證:XX

  乙方:錢祝,男,漢族,(袁春霞之配偶)

  身份證:XX

  20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議:

  一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二甲方承諾不再追究袁春霞的.任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。

  甲方XXX監(jiān)護(hù)人:XX

  乙方XXX監(jiān)護(hù)人:XX

  XXXX年XX月XX日

打架調(diào)解的協(xié)議書14

  甲方:_________

  性別:_________

  籍貫:_________

  身份證:__________________

  乙方:_________

  性別:_________

  籍貫:_________

  身份證:__________________

  ____年__月__日,因為瑣事發(fā)生糾紛,_________不慎將_________打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代_________賠償_________各項損失共計人民幣_________元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究_________的'任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣,乙方也不再追究_________的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。

  本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。

  甲方:_________

  日期:____年__月__日

  乙方:_________

  日期:____年__月__日

打架調(diào)解的協(xié)議書15

  甲方:受傷學(xué)生________縣第____中學(xué)________年級________班________(十五歲),監(jiān)護(hù)人____________

  乙方:________縣第________中學(xué)________年級________班學(xué)生____________,監(jiān)護(hù)人____________

  ____________、____________兩學(xué)生于________________年________月________日________時________分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時,不幸造成________右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位,F(xiàn)經(jīng)________縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用____萬____仟余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

  1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應(yīng)承擔(dān)一半責(zé)任;

  2、再由____________監(jiān)護(hù)人____________補(bǔ)償____________家醫(yī)藥費____仟(¥________)元人民幣,加之前補(bǔ)償____仟(¥________)元合計補(bǔ)償人民幣____萬____仟(¥________)元;

  3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,____________家不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;

  4、 ____________右腳今后功能完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人____________監(jiān)護(hù)督促,____________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

  甲方____________

  監(jiān)護(hù)人:

  乙方____________

  監(jiān)護(hù)人:

  ________________年________月________日

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