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經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書

時間:2022-11-13 19:41:24 調(diào)解協(xié)議書 我要投稿

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書(15篇)

  在社會一步步向前發(fā)展的今天,越來越多地方需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。我們該怎么擬定協(xié)議呢?以下是小編收集整理的經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書(15篇)

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書1

  甲方:______(犯罪嫌疑人______家屬)

  乙方:______(被害人本人或被害人______家屬)

  因______致傷______一事,現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議,共同遵守:

  一、甲方就______致傷______,向乙方表示誠摯的道歉;

  二、甲方于_____年__月__日前賠償______各項損失______元,此賠償為一次性解決問題,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出賠償;

  三、乙方在收取甲方款項時,須向甲方出具收據(jù),并出具諒解書,請求司法機關從輕處理______;

  四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,不得反悔。

  本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,派出所留存一份。

  甲方:______乙方:______

  ______年__月__日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書2

  甲方:xxx

  身份證號碼:xxxxxx

  乙方:xxx

  身份證號碼:xxxxxx

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費元、生活費,等合計人民幣,此賠償款直接由甲方支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復查時由甲方陪同復查,產(chǎn)生費用由甲方負責。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

  以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  見證方:

  xx年xx月xx日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書3

  甲方:_______________

  乙方:______________

  甲方與乙方因小事發(fā)生沖突,繼而打了起來,乙方把甲方打傷。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,達成以下賠償協(xié)議:

  一、乙方一次性賠償甲方人民幣____________元,該款包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費等相關費用。

  二、乙方在____________月____________日前把該款支付給甲方。(如果錢比較多,可以約定分期付款)

  三、甲方收到該款后,不能再追究乙方關于本次傷人事件中一切相關責任。打架民事糾紛協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等的法律效力,本協(xié)議自雙方簽名生效。

  甲方簽名:_______________乙方簽名:_______________

  簽訂日期:_______________ 簽訂日期:_______________

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書4

  受害人:

  彭躍進,男,19xx年5月7日生,20xx年5月11日因交通事故死亡。

  戴秋風,女,19xx年4月25日生,20xx年5月11日因交通事故死亡。

  法定代理人:

  彭娟,女,19xx年8月25日生,系以上兩位受害人之女。

  彭敏,男,19xx年3月21日生,系以上兩位受害人之子。

  肇事人:

  郭先剛,男,1976年10月19日生,漢族,住xx縣xx鎮(zhèn)xxx村。

  法定代理人:

  李淑先,女,1953年7月16日生,系肇事人之母。

  肇事人郭先剛在20xx年xx月xx日晚九點左右對彭躍進,戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞,造成彭躍進、戴秋風倆人死亡。現(xiàn)肇事人郭先剛被關在押,雙方的法定代理人在鎮(zhèn)政府多次主持調(diào)解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協(xié)商,現(xiàn)雙方達成如下賠償協(xié)議:

  一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元(其中含車輛交強險賠償11萬,郭先剛交付現(xiàn)金壹拾伍萬元)。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元,余下壹拾貳萬元在簽本協(xié)議時已經(jīng)付清。

  二、雙方達成協(xié)議簽字后,受害人的子女表示對肇事人郭先剛予以諒解,并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

  三、鎮(zhèn)黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊,由鎮(zhèn)政府出面,銜接相關部門解決陸萬元(即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現(xiàn)金)。

  四、協(xié)議簽字后,受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

  五、該協(xié)議簽字生效,雙方放棄,一切再議權力。

  受害方:xxx 肇事方:xxx

  法定代理人:xxx 法定代理人:xxx

  20xx年xx月xx日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書5

  甲方:_______________,

  乙方:_______________,

  _________年______月_______日晚上,甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗,甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷)。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方一次性支付給甲方醫(yī)療費人民幣_________元。

  二、甲方今后左眼出現(xiàn)任何問題均與乙方_______________無關。

  三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何責任。

  四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方:_______________乙方:_______________

  _________年______月_______日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書6

  事由:民事糾紛

  經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組確認以下案件事實:

  20xx年4月26日晚上2時,王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角,兩人經(jīng)旁人勸阻后分開,在澆水結束回家的時候,王成華由于懷恨在心,拿手上的鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下,導致張希民住院治療50天,花費醫(yī)療費用3470元,經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

  經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解,雙方當事人自愿達成協(xié)議如下:

  一、王成華賠償張希民醫(yī)療費用3470元,誤工費4500元;

  二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;

  雙方當事人一致同意,本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

  雙方當事人簽字:

  調(diào)節(jié)小組代表簽字:

  20xx年5月30日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書7

  ——打架

  甲方:周____,男,漢族,身份證:____________ 家庭住址:____縣____鄉(xiāng)____村____村民組

  乙方:周____,男,漢族,身份證:____________ 家庭住址:____縣____鄉(xiāng)____村____村民組

  協(xié)議事由:

  農(nóng)歷二〇____年五月初四下午,甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí),甲方動手撕打乙方,導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事,經(jīng)雙方當事人同意調(diào)解,愿意達成以下協(xié)議:

  一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計:________元。

  二、今后,甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事,不得指桑罵槐和指雞罵狗,更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏,做到相互尊重和相互理解,遇事冷靜,積極解決,否則,公安機關將依法從重從嚴對其處理。

  三、甲方一次性賠償乙方所有費用后,雙方簽字,乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任,由乙方負責。

  四、此協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,派出所及村各存檔一份,由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

  甲方:________ 乙方:________ 調(diào)解人:________

  ____年____月____日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書8

  甲方:年齡____,姓名________,工作單位____________,住址________________;

  乙方:年齡____,姓名________,工作單位____________,住址________________;

  甲乙雙方本系夫妻,因生活情趣不同,雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議:

  1、甲、乙雙方同意離婚。

  2、婚生女___由甲方撫養(yǎng),乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(¥:400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付,支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

  3、乙方有探視___的權利,每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

  4、雙方所欠肆萬元整(¥:40000元)債務,甲乙雙方各承擔貳萬元整(¥:20000元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

  5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有,甲方自愿補償乙方貳仟元整(¥:20xx元)。

  6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園207-301的房產(chǎn)一處,雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售,出售后__日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(¥:170000元)。

  7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后__日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

  8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

  雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

  甲方:________乙方:________

  20__年5日4日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書9

   調(diào) 解 協(xié) 議 甲方:×××(犯罪嫌疑人×××家屬)

  乙方:×××(被害人本人或被害人×××家屬)

  因×××致傷×××一事,現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議,共同遵守:

  一、甲方就×××致傷×××,向乙方表示誠摯的道歉;

  二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元,此賠償為一次性解決問題,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償;

  三、乙方在收取甲方款項時,須向甲方出具收據(jù),并出具諒解書,請求司法機關從輕處理×××;

  四、本協(xié)議自雙方簽字即生效,不得反悔。

  本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,派出所留存一份。

  甲方:×××

   乙方:××× 20xx年4月×日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書10

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  身份證號:_______________

  茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。

  一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜,甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實存在一定問題,并給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意。

  二、因校區(qū)搬遷,用工崗位進行調(diào)整,因此從___________年___________月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方,并與乙方解除勞動關系。

  三、補償辦法

  考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況,甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限,每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資),一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。

  乙方于___________年___________月進入甲方工作,工作年限為___________年___________月,最近一月工資額為___________元整。因此,甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣___________元(大寫:____________整)。

  甲方支付乙方之補償費用,已經(jīng)充分考慮了乙方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關懷,而做出的一次性補償。

  四、本協(xié)議書簽訂后,乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴,并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書,甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用。

  五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用,乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務。

  六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

  七、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項,甲方應按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項,乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。

  八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

  九、本協(xié)議一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ___________年_____月_____日

  ___________年_____月_____日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書11

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  鑒于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

  第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下:

  ________市_________年度職工平均工資:__元。

  ________市_________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:________-元。

  ________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:_________元。

  第二條補償項目及計算方法

  甲方同意向乙方補償下述款項:(分項列舉,略)

  第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

  第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

  第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

  甲方:_________

  乙方:_________

  代表:_________

  日期:_________年________月________日

  日期:_________年________月________日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書12

  甲方:________

  乙方:________

  甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案,乙方向建平縣人民法院提起訴訟,在該案訴訟過程中,雙方在平等、自愿,協(xié)商一致的'基礎上,達成如下協(xié)議,以資共同遵守。

  1、甲方確定于協(xié)議生效之日起三日內(nèi),一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計人民幣2010000.00元(大寫:貳佰零壹萬元),并支付乙方1萬元(大寫:壹萬元)作為法院立案訴訟費損失,其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔。

  2、乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內(nèi),向建平縣人民法院自動申請撤回起訴,同時撤回對甲方的訴訟財產(chǎn)保全申請。

  3、本協(xié)議自甲、乙雙方履行完畢后,就本次買賣合同訴訟,甲、乙雙方再無任何糾紛。

  4、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):________

  乙方(蓋章):________

  授權代表:________

  授權代表:________

  簽訂時間:________年________月________日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書13

  甲方:_______________醫(yī)院

  乙方(患方):____________

  患者基本情況: 姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________ 住院號:_______________________ 調(diào)解人:______________律師事務所 律師:______________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。 乙方認為___________________是甲方造成的。 甲方認為_______________________________。

  經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。

  二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

  三、賠償款給付時間:____________________

  四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

  五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

  六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

  七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報_________衛(wèi)生局一份。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  調(diào)解人:___律師事務所

  律師:_______________

  _____年_____月_____日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書14

  甲方:________

  身份證號碼:________

  住址:________

  聯(lián)系電話:________

  乙方:________

  身份證號碼:

  住址:________

  聯(lián)系電話:________

  甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協(xié)議:

  1、事情經(jīng)過:________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒,席間你來我往,酒過半旬后,雙方因言語不周,酒后失態(tài)導致發(fā)生口角、打斗,最終致____________、____________、____________輕微傷害,2人住院治療。

  2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省,相互之間深刻認識錯誤并表示悔過,本著互諒互讓原則,雙方表示自愿達成和解協(xié)議。

  3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元(大寫:____________元),該賠償款包括(醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費)等一切費用。

  4、甲方履行上述賠償義務后,雙方之間的法律、民事權利義務關系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求(索賠),包括向人民法院提起民事訴訟。

  5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害,乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后,主動向公安機關申請撤回報案,可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。

  6、因甲方認真積極履行賠償義務,賠禮道歉,前往醫(yī)院看望,乙方收取賠償款項后,應當出具諒解書給甲方,并交公安機關備案。

  7、甲乙方雙方均保證,在本協(xié)議簽訂日后應和平相處,不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角,保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

  8、鑒于甲方的主動賠償、認識態(tài)度,乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

  9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

  11、一式三份,雙方各持一份,交公安機關一份。

  甲方:________________乙方____:________________調(diào)解人:

  ____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

經(jīng)典的民事調(diào)解協(xié)議書15

  協(xié)議甲方:

  代理人:

  身份證號碼:

  代理人:

  協(xié)議乙方:

  身份證號碼:

  代理人:

  代理人:

  因xxxx年04月25日道路交通事故民事賠償一事,根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施細則》第九十五條規(guī)定,于xxxx年x月x日在中山市交警支隊三鄉(xiāng)大隊,由xxx警官主持,甲方沈xx、劉xx,乙方崔xx、劉xx共同參加下,經(jīng)協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方同意乙方一次性賠償死者xx死亡喪葬費、親屬生活補償費和經(jīng)濟賠償金共計人民幣16萬元(大寫:壹拾陸萬元整),減去已支付的4萬元(大寫:肆萬元整),再行支付人民幣12萬元(大寫:壹拾貳萬元整)。

  二、乙方同意在本協(xié)議簽字之當日,按照甲方提供的指定帳戶匯入人民幣12萬元(壹拾貳萬元整),并由甲方出具收訖賠償全款收據(jù);該壹拾貳萬元必須在簽字當日辦妥,否則該壹拾貳萬元視為對甲方的預付款,甲方有權依法索賠。

  三、因本次事故的發(fā)生,系甲、乙方過失行為所造成。根據(jù)交警部門責任認定,甲方承擔次要責任,乙方承擔主要責任。且乙方已經(jīng)最大限度地積極承擔了民事賠償責任。為此,取得了甲方諒解。在乙方如數(shù)支付本協(xié)議第一條約定的賠償款后,甲、乙雙方因該次交通事故涉及的民事賠償事項全部了結,甲方不再因此事故所產(chǎn)生的民事賠償問題提出任何異議或者其他賠償要求。

  四、對于乙方刑事責任問題,甲方表示:在人民法院依法追究乙方尹xx的刑事責任同時,本著"懲前毖后,治病救人"的原則,請求人民法院對乙方給予包括但不限于從輕、減輕及適用緩刑等寬大的處理結果。法院對乙方做出的任何刑法處罰,甲方不表示任何異議。

  五、本協(xié)議系甲、乙雙方為一次性解決該次交通事故涉及的民事賠償問題,自愿協(xié)商一致而訂立,無任何一方強迫、威脅另一方等行為的干預。并且不存在未盡事宜。甲、乙雙方簽字捺印后即時生效,對雙方即具法律效力。

  六、本協(xié)議一式六份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。同時報送公安(交警)、司法部門及保險機構各一份。

  甲方代表:

  乙方代表:

  ___年___月___日

  交警部門意見:

  ___年___月___日

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