醫(yī)療授權(quán)委托書(匯編14篇)
委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在社會發(fā)展不斷提速的今天，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，那要怎么寫好委托書呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療授權(quán)委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療授權(quán)委托書1
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫(yī)院，住*********，組織機構(gòu)代碼：*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責(zé)任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進行診療的診療過程進行鑒定，鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的.診療過程是否存在過錯；如有過錯，該過錯是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人： 委托人：
二〇一四年 月 日
醫(yī)療授權(quán)委托書2
委托人姓名 性別 年齡 身份證號碼 郵政編碼 詳細地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細地址 聯(lián)系電話
委托人于 年 月 日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的`特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人簽名： （手�。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時 分 受委托人簽名 （手�。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）
年 月 日 時 分
醫(yī)療授權(quán)委托書3
XXXXXXXXXXXXX公司
授權(quán)委托書
XXXXXXXXX：
茲委托XXX同志（身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） 負責(zé)XXXXXXXXXXXXXX事宜，委托人必須嚴格遵守國家器械管理的各項政策法規(guī)和有關(guān)器械管理的各項規(guī)定，并保證不從事銷售假劣醫(yī)療器械等違法活動。在經(jīng)營活動中，因本公司所銷售醫(yī)療器械質(zhì)量問題由本公司負責(zé)。
委托授權(quán)期限從XXXX年X月X日至XXXXX。
特此委托 ！
�。ǜ缴矸葑C復(fù)印件）
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司
XXXX年 X 月 X 日
醫(yī)療授權(quán)委托書4
廣東省醫(yī)療器械法定代表人授權(quán)委托書
茲委托在 食品藥品監(jiān)督管理局辦理 事宜。
委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權(quán)限：
委托人： 被委托人：
�。ê灻蜕w章）
年月日 年月日
弗銳達醫(yī)療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫(yī)療授權(quán)委托書5
***市***區(qū)衛(wèi)生局：
茲授權(quán) （身份證號 職務(wù) ）為我單位辦理 （具體行政許可事項）辦理人。 授權(quán)范圍：
□ 接受行政機關(guān)依法告知的.權(quán)利
□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權(quán)利
□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利
□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利
□ 其他權(quán)利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號： 聯(lián)系電話：工作單位（章）：
附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件
醫(yī)療授權(quán)委托書6
委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
委托事項
現(xiàn)委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權(quán)限
一般授權(quán)委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權(quán)委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書，代為接收履行款項，代為上訴。）
委托人：XXX（簽字手印）
受 委托人：XXX（簽字手�。�
X年X月X日
醫(yī)療授權(quán)委托書7
xxxx藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工xxx（身份證號碼）xxxxxxx負責(zé)吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
xxxx公司
20xx年xx月xx日
醫(yī)療授權(quán)委托書8
本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的`診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xx作為我的代理人，授其權(quán)：
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�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動
患者簽字：（手印）
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號碼：
委托時期：xx年xx月xx日xx時
醫(yī)療授權(quán)委托書9
醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：
現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：
姓名：________
性別：________
身份證號碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話：________
委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。
醫(yī)療授權(quán)委托書10
醫(yī)療事宜授權(quán)委托書
本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的'診療
活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委
托人身份證號碼：委托時期：
醫(yī)療授權(quán)委托書11
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負責(zé)吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
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（加蓋企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫(yī)療授權(quán)委托書12
湖南省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負責(zé)湖南省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
�。撸撸撸撸撸撸吖�
�。由w企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫(yī)療授權(quán)委托書13
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請調(diào)解，代為承認、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時間
醫(yī)療授權(quán)委托書14
患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號________________
住院號________________
住址________________
電話________________
身份證號
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話____________
身份證號____________
本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢嵤┞樽怼⑹中g(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時；
�、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委托人簽名：（手�。___________
____年____月____日
醫(yī)患溝通知情同意書科室：________
床號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案
1.診斷
�。�1）自然分娩
�。�2）會陰切開助產(chǎn)
（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
�。�4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
�。�1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕�(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
�、鄹鞣N因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
�、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩并發(fā)癥
�、佘洰a(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；
②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
�、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的`幾率高于陰道分娩的方式；
�、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項
（1）實施該措施的原因、風(fēng)險、目的；
（2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：________
醫(yī)師簽名：________
日期：________
時間：________
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。
4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置�；谏鲜雎暶鳎襙_______（填志愿或不同意）對我實施該項醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名：
與患者關(guān)系：
患者之住址聯(lián)系電話：
見證人簽名：
時間：
電話：
時間：
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