施工協(xié)議書(shū)范文集錦7篇
在生活中，我們用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。想必許多人都在為如何寫(xiě)好協(xié)議而煩惱吧，以下是小編為大家整理的施工協(xié)議書(shū)7篇，歡迎閱讀與收藏。
施工協(xié)議書(shū) 篇1
施工方（簡(jiǎn)稱甲方）：
發(fā)包方（簡(jiǎn)稱乙方）：
經(jīng)友好協(xié)商，就甲方承包乙方人工井開(kāi)挖施工事宜達(dá)成如下事宜：
一、甲方應(yīng)具備開(kāi)挖水井的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，自備開(kāi)挖工具和工人隊(duì)伍，遵守當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序，安全生產(chǎn)。
二、乙方提供給甲方住宿、就餐和施工條件（如電源等）方面的便利，協(xié)助甲方做好挖井的施工工作。
三、本合同協(xié)議于馬亮設(shè)施大棚基地開(kāi)挖 口水井，水井深度 米，直徑 米。為 結(jié)構(gòu)水井。
四、采取下列方式：
1、包工包料，元/口。
2、乙方采購(gòu)材料，甲方負(fù)責(zé)施工，施工費(fèi)為/口。 井口之外的建設(shè)和設(shè)施由乙方采購(gòu)，甲方安裝。
五、其他附屬設(shè)施、設(shè)備安裝約定如下： 。
六、甲方負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)，完全承擔(dān)施工過(guò)程中非乙方原因造成的一切損失，包括水井、工具、人員的安全責(zé)任等。
七、合同簽署之日，乙方預(yù)付 元給甲方作為定金，其余款項(xiàng)待完工后驗(yàn)收無(wú)誤，一次性支付完畢。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各保留一份。
九、驗(yàn)收完畢，雙方無(wú)異議，則結(jié)算完款項(xiàng)，本合同自動(dòng)終止。
甲方： 乙方：
日期： 簽署地點(diǎn)：
施工協(xié)議書(shū) 篇2
總包單位：（以下簡(jiǎn)稱甲方）
分包單位：（以下簡(jiǎn)稱乙方）
工程名稱：
為進(jìn)一步規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生管理，改善施工人員的生活條件，保障施工人員身體健康和生命安全。依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治發(fā)》、《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)生活區(qū)設(shè)置和管理標(biāo)準(zhǔn)》和集團(tuán)公司的有關(guān)規(guī)定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書(shū)。甲方和乙方應(yīng)當(dāng)按照安全生產(chǎn)、文明施工的要求各自職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)辦公區(qū)、生活區(qū)的行政衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格遵守本協(xié)議書(shū)的.權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，建立起相互理解信任，相互支持配合的良好關(guān)系，保障施工人員身體健康和生命安全。
一、甲方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)：
1、貫徹落實(shí)市建委、集團(tuán)公司有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生的管理規(guī)定，落實(shí)責(zé)任制和健全規(guī)章制度。加強(qiáng)對(duì)分包的管理，按照安全生產(chǎn)、文明施工的要求，負(fù)責(zé)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生進(jìn)行全面監(jiān)督、統(tǒng)一管理，并對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。
2、施工區(qū)域、辦公區(qū)域和生活區(qū)域應(yīng)有明確劃分，設(shè)標(biāo)志牌，明確負(fù)責(zé)人。根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)行綠化。
3、負(fù)責(zé)提供條件統(tǒng)籌安排辦公區(qū)、生活區(qū)場(chǎng)地，合理布局，滿足安全、消防、衛(wèi)生防疫、環(huán)境保護(hù)、防汛、防洪等要求。
4、辦公區(qū)、生活區(qū)必須安全、牢固、美觀，并符合消防安全規(guī)定，不得使用易燃材料搭設(shè)。暫設(shè)用房外立面必須要美觀整潔。
5、定期對(duì)辦公區(qū)、生活區(qū)住宿人員進(jìn)行安全、治安、消防、衛(wèi)生防疫、環(huán)境保護(hù)等法律法規(guī)教育，增強(qiáng)其法制觀念。
6、建立健全安全保衛(wèi)、衛(wèi)生防疫、消防、生活設(shè)施的使用、維修和生活管理等各項(xiàng)管理制度。
7、由于沒(méi)有貫徹落實(shí)市建委、集團(tuán)公司有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生的管理規(guī)定，未落實(shí)責(zé)任制和規(guī)章制度。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生工作沒(méi)有進(jìn)行全面監(jiān)督、管理、檢查和指導(dǎo)。被上級(jí)部門(mén)暴光、批評(píng)及罰款，或?qū)κ┕がF(xiàn)場(chǎng)造成不良影響，由甲方負(fù)責(zé)。
二、乙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)：
1、貫徹落實(shí)市建委、集團(tuán)公司有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生的管理規(guī)定，落實(shí)責(zé)任制和健全規(guī)章制度。服從總包監(jiān)督、統(tǒng)一管理，對(duì)所屬辦公區(qū)、生活區(qū)宿舍的行政衛(wèi)生管理工作負(fù)全面責(zé)任。
2、辦公區(qū)、生活區(qū)各種房屋應(yīng)采用整體盒子房、復(fù)合材料板房類輕體結(jié)構(gòu)活動(dòng)房。生活區(qū)與施工區(qū)應(yīng)嚴(yán)格劃分，采用專用金屬定型材料或砌塊進(jìn)行圍擋。
3、生活區(qū)宿舍必須統(tǒng)籌安排，合理布局。設(shè)置生活用品（碗、鞋、衣物雜品）專柜，必須放入柜內(nèi)， 生活用品擺放整齊。
4、辦公區(qū)、生活區(qū)內(nèi)清潔整齊，保持室內(nèi)通風(fēng)，房屋門(mén)窗及插銷、鎖具等設(shè)施齊全牢固。
5、每人床鋪占有面積不小于2㎡，床鋪上下整齊衛(wèi)生，不隨意潑水、倒污物，生活垃圾和施工垃圾必須分開(kāi)存放，并及時(shí)清理。
6、 食堂必須取得衛(wèi)生許可證、炊事人員身體健康證、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證。衛(wèi)生許可證必須掛在制作間明顯處，身體健康證、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證應(yīng)隨身攜帶以備檢查。
7、食堂必須設(shè)置獨(dú)立的制作間、庫(kù)房和燃?xì)夤薮娣砰g，用火點(diǎn)和燃?xì)夤薏荒芊胖迷谕环块g內(nèi)。食堂必須配備必要的排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)施并必須設(shè)置隔油池、泔水桶。炊事人員上崗必須穿戴工作服，保持個(gè)人衛(wèi)生。
8、食堂內(nèi)外整潔衛(wèi)生，炊具干凈并及時(shí)清洗消毒，無(wú)腐爛變質(zhì)食品。操作間、倉(cāng)庫(kù)食堂清潔衛(wèi)生，無(wú)蠅無(wú)鼠無(wú)蜘蛛網(wǎng)。加工、保管生熟食品要分開(kāi)，食品有覆蓋。必須嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定，確保不發(fā)生食物中毒事故。
9、廁所大小應(yīng)根據(jù)生活區(qū)人員數(shù)量要求設(shè)置，要專人負(fù)責(zé)定時(shí)清掃保潔，定期消毒。按規(guī)定廁所屋頂墻壁嚴(yán)密，門(mén)窗齊全有效，采用沖水或加蓋措施，有滅蠅、蛆措施。
10、生活區(qū)內(nèi)必須配備消防器材，消防器材齊全有效。明確消防責(zé)任人，“成立義務(wù)消防隊(duì)”，消防人數(shù)占生活區(qū)住宿人數(shù)總數(shù)的5-10%。
11、生活區(qū)內(nèi)的用電設(shè)施實(shí)行統(tǒng)一管理，用電設(shè)備必須符合安全、消防標(biāo)準(zhǔn)。不得存放易燃、易爆、劇毒、放射源等化學(xué)危險(xiǎn)物品。
12、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、防疫管理規(guī)定，建立衛(wèi)生防疫管理制度，并制定應(yīng)急預(yù)案，確保不發(fā)生法定傳染病、急性職業(yè)中毒事故。
13、施工人員發(fā)生法定傳染病、食物中毒、急性職業(yè)中毒、煤氣中毒時(shí)，必須在2小時(shí)內(nèi)向甲方報(bào)告。遲報(bào)或者隱瞞不報(bào)的，承擔(dān)事故的全部責(zé)任。
14、由于沒(méi)有貫徹落實(shí)市建委、集團(tuán)公司有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)行政衛(wèi)生的管理規(guī)定，未落實(shí)責(zé)任制和規(guī)章制度。未按照安全生產(chǎn)、文明施工的要求執(zhí)行，對(duì)所屬辦公區(qū)、生活區(qū)宿舍的行政衛(wèi)生管理工作沒(méi)有認(rèn)真實(shí)施。被上級(jí)部門(mén)暴光、批評(píng)及罰款，或?qū)κ┕がF(xiàn)場(chǎng)造成不良影響，由乙方負(fù)責(zé)。
三、補(bǔ)充條款：
補(bǔ)充條款如下：
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章立即生效。各保存一份。
本協(xié)議書(shū)自簽字之日生效至工程竣工終止。
總包單位：（蓋章） 分包單位：（蓋章）
負(fù)責(zé)人簽字： 負(fù)責(zé)人簽字：
年 月 日 年 月 日
施工協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：__________________公司
乙方：__________________
根據(jù)甲乙雙方友好協(xié)商，簽訂本合同，共同遵守。
一、 租機(jī)范圍及內(nèi)容
甲方租用乙方鉆機(jī)兩臺(tái)，用于_________，乙方根據(jù)甲方要求及施工設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工，保證質(zhì)量、包安全按期完成甲方分配的成孔任務(wù)。
二、 甲方責(zé)任
1. 乙方進(jìn)場(chǎng)前，做好場(chǎng)地的三通一平；
2. 派____為駐工地代表，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)簽證，并協(xié)調(diào)解決施工中遇到的問(wèn)題，協(xié)調(diào)與業(yè)主、總包、設(shè)計(jì)及監(jiān)理的關(guān)系；
3. 協(xié)助解決工人住宿。
三、乙方責(zé)任
1. 根據(jù)施工要求，保證質(zhì)量、包安全，按甲方要求的工期完成鉆孔；
2. 做好施工原始記錄；
3. 按照甲方的進(jìn)度計(jì)劃施工，服從甲方駐工地代表的管理；
4. 嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，如因乙方施工原因造成工程質(zhì)量不合格，乙方必須返工，費(fèi)用自理；
5. 嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，確保施工安全，如發(fā)生安全事故，乙方負(fù)責(zé)解決，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
四、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)范要求及施工設(shè)計(jì)圖施工。
五、付款及結(jié)算方式
1. 成孔按元/米計(jì)價(jià)，按實(shí)際完成工作量結(jié)算。該單價(jià)不含稅，乙方只向甲方開(kāi)具收據(jù)。成孔用的泥粉及套管由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)費(fèi)用。鉆孔穿導(dǎo)墻和舊樁基礎(chǔ)時(shí)，給予補(bǔ)償，補(bǔ)償原則為：甲方與業(yè)主協(xié)商后，其補(bǔ)償金額的全部支付給乙方。
2. 乙方全部鉆機(jī)進(jìn)場(chǎng)開(kāi)鉆后，甲方按每臺(tái)鉆機(jī)________元支付預(yù)付款。
3. 錨桿施工進(jìn)度達(dá)到50%時(shí)，甲方再按乙方已經(jīng)完成工作量的________% 支付進(jìn)度款。
4. 工程完工后，甲方支付乙方完成工作量的________%，但此時(shí)應(yīng)扣除已經(jīng)支付的款項(xiàng)。尾款在________個(gè)月內(nèi)結(jié)清。
5. 乙方不負(fù)責(zé)施工用的水、電費(fèi)用，但水、電表由乙方提供并按甲方的要求安裝。
6. 未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
本合同自簽訂之日起生效，至工程結(jié)清款項(xiàng)之日失效。
本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)二份。
甲方：
乙方：
日期：
施工協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方：
根據(jù)**家庭裝修協(xié)會(huì)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市家庭裝修的特點(diǎn)，公司與客戶所簽合同保修期為二年，為了更好的執(zhí)行此規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就維修期內(nèi)的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
1、公司在接到客戶維修電話后，會(huì)在第一時(shí)間通知工長(zhǎng)，工長(zhǎng)必須在24小時(shí)內(nèi)趕到公司工程部領(lǐng)取工程維修單。
2、工長(zhǎng)必須在48小時(shí)以內(nèi)與客戶協(xié)商好維修內(nèi)容及時(shí)間。如拖延一天罰款300元，三天不到罰款1000元，累計(jì)三次不進(jìn)行維修，扣除全部質(zhì)保金。
3、工長(zhǎng)的聯(lián)系方式如有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知公司，如果連續(xù)三天聯(lián)系不到工長(zhǎng)，將扣除全部質(zhì)保金。
4、如由公司進(jìn)行維修，費(fèi)用由工長(zhǎng)承擔(dān)，并處以兩倍維修費(fèi)用的罰款。
甲方：
乙方：
日期：
施工協(xié)議書(shū) 篇5
甲方： 乙方：
甲、乙雙方本著保證質(zhì)量、安全施工、明確責(zé)任的原則，協(xié)商同意訂立如下協(xié)議，供遵守執(zhí)行：
一、工程概況： 1、工程名稱： 2、工程地點(diǎn)： 3、工程結(jié)構(gòu)：框架結(jié)構(gòu) 4、承包方式：
二、工程施工內(nèi)容：
按本工程_____________________圖紙要求進(jìn)行________________________工程施工，直至驗(yàn)收合格。
三、責(zé)任：
1、在施工中所有工具和工人食宿都由乙方負(fù)責(zé)，所有材料、配件由甲方供給，但乙方不得隨地亂丟，施工時(shí)要按甲方要求收拾好，以免掉失。若不按甲方要求造成損失，乙方應(yīng)按價(jià)值賠償。(面試網(wǎng))
2、工期要求：_______________________________
如果在施工中確是乙方自身問(wèn)題，造成工程質(zhì)量和進(jìn)度無(wú)法保障，經(jīng)甲方通知，乙方仍無(wú)法改進(jìn)，達(dá)不到工程要求，甲方要權(quán)單位方面終止本協(xié)議，并乙方此前所投入的作為違約金，甲方可不予結(jié)算。
3、乙方必須嚴(yán)格按圖施工，規(guī)范施工，做到保質(zhì)保量，必須服從工程監(jiān)理、監(jiān)督站和甲方的檢查、監(jiān)督。在工程施工中若出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，所造成的經(jīng)濟(jì)損失及法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。
4、安全責(zé)任：乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，操作工人按有關(guān)安全規(guī)范進(jìn)場(chǎng)，操作工人按安全生產(chǎn)規(guī)范從事施工。在施工中做到安全施工，一切安全責(zé)任由乙方自負(fù)，甲方概不負(fù)責(zé)。
四、施工單價(jià)：_____________________________________________________
五、工程保證金：簽定協(xié)議后，乙方應(yīng)繳給甲方保證金_______________元正。待進(jìn)場(chǎng)施工后退還。
六、付款方式：經(jīng)有關(guān)部門(mén)及甲方驗(yàn)收，按完成進(jìn)度付給____，工程竣工付至總承包額的85%，余下15%待工程全部驗(yàn)收后再待三個(gè)月無(wú)質(zhì)量問(wèn)題后全部付清。
七、其他事項(xiàng)________________________________________
八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方:
甲方代表： 乙方代表：
電 話： 電 話：
年 月 日
施工協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：__
乙方：__
甲方防水工程總面積約為_(kāi)_平方米，現(xiàn)委托乙方使用下列防水材料進(jìn)行整體或局部防水處理，實(shí)際面積由甲、乙雙方代表實(shí)際丈量為準(zhǔn)。
(一)、承包方式(僅供甲方選擇)
A、甲方購(gòu)買(mǎi)材料乙方派技術(shù)員現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，施工結(jié)束驗(yàn)收合格，技術(shù)指導(dǎo)報(bào)酬為每人每天__元，一次性付清。
B、甲方購(gòu)買(mǎi)材料乙方施工，雙方議定施工費(fèi)為每平米__元，施工結(jié)束驗(yàn)收合格一次性付清。
C、乙方包工包料，使用材料等級(jí)質(zhì)地標(biāo)準(zhǔn)由甲方確定，雙方協(xié)商每平方米總造價(jià)為_(kāi)_元，一次包死。
(二)、質(zhì)量要求
A、不管采取哪種承包方式，乙方都要保質(zhì)保量完成甲方交給的施工任務(wù)，出現(xiàn)質(zhì)量事故不得以任何理由推拖責(zé)任。
B。按防水工程規(guī)范組織施工，不得偷工減料。
(三)、施工期限：__天，乙方接到通知后年月提進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，年月日結(jié)束，如因天氣變化或其他原因造成的影響施工時(shí)間順延。
(四)、結(jié)算辦法：執(zhí)行施工進(jìn)度款，材料施工人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)甲方應(yīng)向乙方支付工程總造價(jià)%材料款，金額大寫(xiě)為_(kāi)_，剩余款項(xiàng)按工程進(jìn)度支付給乙方，工程結(jié)束驗(yàn)收合格，最后一次性付清。
(五)、乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)做到安全文明施工，正在做到工完、料凈、場(chǎng)地清，施工垃圾堆放整齊，由甲方指定堆放位置，乙方組織清運(yùn)。施工中所發(fā)生的大小等級(jí)事故由乙方處理，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
(六)、施工期間，甲乙雙方應(yīng)做到互相配合、團(tuán)結(jié)合作、甲方應(yīng)為乙方提供必要的施工條件、住宿、水、電等。
(七)、保修辦法：凡屬乙方處理的各類防水工程均免費(fèi)保修五年，保修期內(nèi)確屬施工質(zhì)量發(fā)生的問(wèn)題，保修期內(nèi)甲方攜卡享受免費(fèi)保修，乙方應(yīng)做到隨叫隨到，不得以任何理由推拖(注：享受免費(fèi)保修，不再扣除質(zhì)量保證金)。
(八)、甲方必須把施工費(fèi)匯入乙方提供的賬戶，如向乙方支付現(xiàn)金，收款人必須持有乙方法人委托書(shū)，否則出現(xiàn)的責(zé)任由甲方承擔(dān)。
(九)、保修信譽(yù)卡，編號(hào)為_(kāi)_號(hào)。
(十)、本協(xié)議一式份(甲乙雙方各執(zhí)份為憑)
(十一)、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。
備注：
甲方：__
代表簽字：__
____年__月__日
乙方：__
代表簽字：__
____年__月__日
施工協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：（以下簡(jiǎn)稱甲方）
乙方：（以下簡(jiǎn)稱乙方）
為確保如期完成荊門(mén)中和混凝土廠區(qū)下水道鋪設(shè)工程，經(jīng)雙方協(xié)商訂立如下合同：
一、工程地點(diǎn)
荊門(mén)中和混凝土廠區(qū)
二、工程質(zhì)量
1、達(dá)到底板平、管線直，井蓋保持在同一高程點(diǎn)上，確保排水通暢。
2、主干管采用￠100機(jī)制管，底板采用C15砼厚度0.08米，寬0.8米，接頭采用C25砂漿。主干管總長(zhǎng)2100米。
3、分支管彩用￠60機(jī)制管，底板采用C15砼，寬0.7米，厚0.06米，接頭采用C25砂漿包縫。分支管總長(zhǎng)4192米。
4、主干管每隔30米設(shè)一個(gè)下水井，0.96×0.84，深1米，井蓋0.72×0.84×0.08，配￠10鋼筋。
5、分支管每隔10米設(shè)一個(gè)下水井，深0.8米，長(zhǎng)、寬各0.62米，井蓋0.5×0.5×0.06，配￠8鋼筋。
三、工程造價(jià)
管徑100公分每米價(jià)格為520元，管徑60公分每米價(jià)格為430元，含趟水槽、趟水槽蓋板、窨井、窨井蓋，總造價(jià)約壹佰伍拾萬(wàn)元整。最終以實(shí)際工程量計(jì)算。
四、工程工期
合同簽訂之日起60天內(nèi)（雨雪天氣除外）。
五、付款方式
下水道建設(shè)開(kāi)工，付工程款20%，下水道鋪設(shè)完成，經(jīng)有關(guān)人員驗(yàn)收合格后，付工程款總價(jià)的50%，余款30%于一年內(nèi)分兩
次付清。
六、其他約定事項(xiàng)
1．保修期為1年，如因質(zhì)量問(wèn)題被雨水沖毀，由乙方負(fù)責(zé)維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
2．乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管
管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，若因施工安全造成的一切后果，均由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。
七、違約責(zé)任
1．甲方應(yīng)在工程竣工驗(yàn)收合格后，按照付款方式給予付款。
2．因乙方原因不能按照協(xié)議書(shū)約定的竣工日期竣工的，乙方應(yīng)承擔(dān)每日千分之一點(diǎn)五（1.5‰）的罰款。
八、本合同自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）
乙方（蓋章）
甲方代表（簽字）
乙方代表（簽字）
年月日
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