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安全培訓協(xié)議書

時間:2022-05-09 11:09:10 培訓協(xié)議書 我要投稿

安全培訓協(xié)議書范文集合七篇

  在日常生活和工作中,協(xié)議使用的頻率越來越高,簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,以下是小編幫大家整理的安全培訓協(xié)議書8篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

安全培訓協(xié)議書范文集合七篇

安全培訓協(xié)議書 篇1

  甲方:

  乙方:

  身份證號碼:

  通訊地址:

  聯系電話:

  為提高乙方的職業(yè)技能,體現以人為本、員工與公司共同發(fā)展的思想,幫助乙方實現職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃,經公司研究決定為乙方提供本次專業(yè)技能培訓。根據《勞動法》、《勞動合同法》等有關法律法規(guī),甲乙雙方經協(xié)商一致,雙方本著平等、資源的原則,簽訂如下協(xié)議:

  一、培訓性質

  本次培訓屬于專項技能培訓,非一般職業(yè)技能和上崗培訓。

  二、培訓內容及費用

  詳見《華章公司員工進修審批表》。

  三、乙方的責任與義務:

  (一)乙方須在培訓結束后一月內(如遇特殊情況可酌情順延)向甲方提供培訓有關成績等方面的記錄。

  (二)乙方完成培訓后應回甲方工作,服務期為 年,即從 年 月 日起至 年 月 日。如勞動合同期限屆滿而服務期尚未屆滿,自動延長至服務期屆滿。若因甲方內部變更,需縮減勞動合同及服務期限,則以甲方變更為準。

  (三)乙方完成培訓后,在本協(xié)議約定的服務期內,乙方不得以任何借口拒絕為甲方服務。

  (四)在培訓期間,如乙方出現違反有關規(guī)定,未能通過培訓考核或未達到培訓要求取得畢業(yè)證書,因乙方原因中途退出培訓或乙方提出與甲方解除勞動合同等情況的,此次培訓所發(fā)生的一切費用均由乙方自己承擔;培訓過程中,甲方有權根據需要取消本次培訓計劃和本培訓協(xié)議,所發(fā)生培訓費用由甲方承擔,雙方之間仍按勞動合同履行各自的義務。

  四、違約責任

  (一)協(xié)議約定的服務期內,因下列原因導致勞動合同解除或終止履行的,乙方應支付甲方違約金:

  1.甲方依據《勞動合同法》第39條解除勞動合同的;

  2.因乙方個人原因導致勞動合同無法履行而解除勞動合同的;

  3.乙方提出解除勞動合同的。

  (二)違約金的支付:

  按服務期限等分培訓費,以乙方已履行的合同期限遞減支付,服務期限不足一年的,乙方須全額賠償甲方支付的培訓費用作為違約金;

  服務滿一年不滿二年的,乙方須賠償甲方為乙方支付的培訓費用的60%作為違約金;

  服務滿二年不滿三年的,乙方須賠償甲方為乙方支付的培訓費用的30%作為違約金。

  (三)違約金的支付不免除乙方違法解除勞動合同應當承擔的賠償責任。

  五、爭議的解決

  因履行本協(xié)議發(fā)生爭議的,雙方本著友好協(xié)商的方式予以解決,若協(xié)商、調解不成或乙方不愿意協(xié)商、調解的,任何一方都有權向甲方所在地的勞動仲裁機構申請仲裁。對仲裁裁決不服的,可以向人民法院提起訴訟。

  六、其他

  (一)本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

  (二)若本協(xié)議與雙方先前簽訂的勞動合同或其他相關協(xié)議有任何沖突之處,一律以本協(xié)議為準,相應變更勞動合同。

  (三)本協(xié)議中任何條款如被確認為無效,不影響整個協(xié)議及其他條款的效力。

  甲方:(簽章) 乙方:(簽字)

  公司代表人:

  年 月 日 年 月 日

安全培訓協(xié)議書 篇2

  上海泛亞潛力紙業(yè)有限公司 (甲方) 甲

  立協(xié)單位: 以下簡稱 方 培訓單位: (乙方) 乙

  應乙方的工作需要,向甲方提出安排員工在甲方的工作場所進行培訓。為了安全有效實施培訓,根據國家有關規(guī)定,明確雙方的責任,為共同做好安全工作。雙方在簽訂培訓合同的同時,簽訂本協(xié)議。

  一.培訓項目:

  1.培訓項目名稱:

  2.培訓項目內容:

  3.培訓活動范圍:

  4.培訓的方式:

  二.培訓項目期限:

  自 年 月 日起開始至 年 月 日止。

  三.甲方應負安全職責:

  1.甲方對乙方培訓人員有講解本公司各項規(guī)章制度、進行培訓前教育的義務。 2.甲方有權對乙方培訓人員實行安全監(jiān)督、檢查,發(fā)現違反安全方面的問題,有權向乙方提出要求對相關人員進行教育、制止、罰款,甚至停止其培訓并限期離廠,由此造成的一切后果由乙方承擔。甲方指派 協(xié)助聯系有關安全事宜。 3.根據培訓項目內容,甲方現場負責部門應對乙方做好現場安全的交底。如各類危險源的分布情況、培訓區(qū)域附近建筑物或工作場所的特點、性質,并辦理有關培訓手續(xù)。

  4.甲方相關人員不得擅自變更培訓的內容和活動區(qū)域,不得擅自調動乙方人員從事培訓合同內容以外的工作。

  5.乙方在培訓期間發(fā)生工傷事故,需甲方協(xié)助搶救時,甲方有盡力協(xié)助的義務,但所涉及的費用均由乙方承擔。

  6.其它

  四.培訓單位(乙方)應負安全職責:

  1.乙方應根據國家勞動保護法規(guī)規(guī)定的要求組織培訓。

  2.乙方在培訓項目進行前,必須到安全科辦理全體培訓人員登記手續(xù),領取出入證。 3.乙方有責任向所屬人員進行安全教育,并且在培訓中有專人檢查。

  4.乙方在培訓中必須嚴格遵守甲方的保衛(wèi)、消防、安全的有關規(guī)定,違者按甲方的有關規(guī)定處理。

  5.乙方人員進入甲方作業(yè)區(qū)域必須遵守甲方的各項規(guī)定,并接受甲方的監(jiān)督。未經甲方同意,不得擅自進入甲方作業(yè)區(qū)域、不得擅自動用甲方設備、工具,如有違反,按甲方有關規(guī)定處理。

  6.乙方指定 負責項目的安全工作。

  7.乙方培訓前確認培訓現場處于安全狀態(tài),在培訓過程中發(fā)生傷亡事故均由乙方負責。

  8.乙方在培訓中遇到危險作業(yè)(起重、動用明火、易燃易爆、廠內機動車、臨時用

  電等)事先應向甲方(培訓項目主管部門)提出申請,辦理作業(yè)審批手續(xù),落實安全防范措施后方可作業(yè)。特種作業(yè)人員,必須經過專業(yè)培訓,持證上崗。

  9.乙方對危險性較大的培訓項目,在培訓前應開展事故預想活動,制定有效的安全措施。

  10.乙方在培訓期間因違章所發(fā)生的任何事故和造成的雙方損失,均由乙方負責。 11.其它 五.本協(xié)議的各項規(guī)定適用于立協(xié)雙方,如遇有同國家有關法規(guī)不符者按國家有關

  規(guī)定執(zhí)行。

  六.本協(xié)議經雙方簽字蓋章有效,作為合同正本的附件一式四份,甲乙雙方各二份。 七.本協(xié)議與培訓合同正本同日生效。

  甲 方 乙 方

  單位 (蓋章) 單位 (蓋章)

  代表 (簽名) 代表 (簽名)

  安全科 (簽名) 安全科 (簽名)

  地址 地址

  電話 電話

  二O 年 月 日

安全培訓協(xié)議書 篇3

  甲方: 北京昆侖億發(fā)科技發(fā)展有限公司

  乙方: 姓名: 出生日期: 性別:

  身份證號:

  公司關注每位員工的職業(yè)發(fā)展,并根據公司發(fā)展和員工進步總體狀況,向優(yōu)秀員工提供學習,培訓的機會;使員工在其崗位上有更大的發(fā)展空間,使公司和員工達到共贏。

  為了不斷的提高乙方的業(yè)務素質,公司鼓勵并支持員工參加職業(yè)培訓。為明確乙方在參加甲方推薦的業(yè)務學習期間甲、乙雙方的權利義務關系,保證甲方培養(yǎng)的技術人員不致流失。經甲、乙雙方協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、公司同意乙方赴 (學校)學習 專業(yè)課程,學習期自 年 月 日起至 年 月 日。

培訓地點: ,培訓方聯系電話: 。

  二、本次培訓費用 。

  三、乙方應在甲方指定或與甲方約定的培訓基地及專業(yè)課程就學,如需要變更,應事先通知甲方,并得到甲方批準,否則,以曠工論處。

  四、乙方在學習期間,必須每隔 三月 向甲方書面報告一次學習情況,并附學校有關成績等方面的記錄。

  五、乙方應自覺遵守培訓校方的各項規(guī)定與要求。凡因違規(guī)違紀而受到校方處分的,甲方將追加懲處,視同在本公司內的違紀。

  六、乙方患病,不能繼續(xù)參加培訓學習,由乙方自行承擔培訓期間支出的費用。

  七、乙方在參加培訓后,應能夠達到此次培訓的目的。如乙方不認真學習,未能掌握培訓中所傳授的知識和技術,則甲方有權扣除為乙方提供的所有培訓期間支出的費用及工資(具體執(zhí)行可由乙方直接返還給甲方或由甲方在乙方的工資中扣除)。

  八、乙方培訓合格后所獲得的有關資格證書原件由甲方統(tǒng)一保管,直至乙方服務期滿自愿離職后方可歸還其本人。

  九、乙方離開甲方時,關于培訓費用的處理:

  1、乙方在甲方期間的培訓費用低于 3000 元的(包括甲方獲贈的免費培訓),乙方在培訓完成后,在甲方工作時間需達到 2 年,甲方不再要求乙方返還培訓費用;乙方在甲方工作不足 2 年的或違反勞動合同被提前解除勞動合同的,乙方應返還甲方所有培訓費用。

  2、乙方在甲方期間的培訓費用低于 5000 元的(包括甲方獲贈的免費培訓),乙方在培訓完成后,在甲方工作時間需達到 3.5 年,甲方不再要求乙方返還培訓費用;乙方在甲方工作不足 3.5 年的或違反勞動合同被提前解除勞動合同的,乙方應返還甲方所有培訓費用。

  3、乙方在甲方期間的`培訓費用低于 10000 元的(包括甲方獲贈的免費培訓),乙方在培訓完成后,在甲方工作時間需達到 8 年,甲方不再要求乙方返還培訓費用;乙方在甲方工作不足 8 年的或違反勞動合同被提前解除勞動合同的,乙方應返還甲方所有培訓費用。

  4、乙方在甲方期間的培訓費用超過 15000 元的,屬于數額較大,甲、乙雙方另行簽訂培訓合同。

  十、未盡事宜,雙方協(xié)商解決,可制定補充協(xié)議,具有與本協(xié)議同等法律效力。 十一、甲、乙雙方在履行本合同時,如發(fā)生爭議應本著協(xié)商的原則解決,協(xié)商不成任何一方均可向勞動爭議仲裁部門提起仲裁或向人民法院提起訴訟。

  十二、本合同作為勞動合同的一部分,與勞動合同具有同等法律效力。

  十三、合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字蓋章生效。

  甲方(公章):__________________ 乙方(簽章):_________________

  _________年_________月 _________年_________月________日

安全培訓協(xié)議書 篇4

  甲方(用人單位) 名稱:

  住 所:

  乙 方 (勞動者) 姓 名:

  性別:

  出 生年 月:

  家 庭住 址:

  居民身份證號碼:

  為了公司新員工能快速適應工作環(huán)境,掌握必備崗位工作技能,特對公司招聘的新員工進行內部定向強化培養(yǎng),提供為期 個月的脫產專業(yè)技術培訓。經甲、乙雙方協(xié)商一致,雙方自愿達成如下共識,特訂立本協(xié)議,以資恪守。

  一、培訓時間: ____年____月_____日至 ____年____月____日

  二、培訓地點:甲方指定園區(qū)、甲方會議室、甲方合作單位。

  三、培訓內容:職業(yè)道德規(guī)范、工作業(yè)務技能實踐培訓(電梯維修保養(yǎng)規(guī)范、安全操作規(guī)范、

  法律法規(guī)、安全教育),甲方管理規(guī)章制度。

  四、培訓費用:合計 元/人;包括:專業(yè)技能考試培訓費、教材費、講師費、員工服裝費、培訓場地費、生活補助費、住宿費。

  五、自培訓日起,甲方每月從乙方工資中扣除 200元/月,作為培訓費,培訓期滿被甲方正式錄用后,乙方需為甲方服務滿年月日至年月日,服務期滿,乙方續(xù)簽合同或者乙方自愿離職并辦完相關離職手續(xù)后,所扣的培訓費用甲方一次性返還給乙方。

  六、培訓效果:培訓結束后,甲方根據乙方考試、考核的表現,在轉正后給予乙方適當的調薪。簽訂合同后,按勞動合同規(guī)定,每年根據乙方考試、考核的表現進行工資的增長。

  七、甲方的權利和義務:

  1、負責提供教學場地、設備設施,教材資料,實踐場地。

  2、保證做好培訓指導、監(jiān)督、協(xié)調和服務工作。

  3、負責教學管理,如發(fā)現乙方有違紀違規(guī)行為,將按照有關規(guī)章制度進行處理,情節(jié)嚴重者給與開除處分。

  4、培訓期間定期或不定期進行考試考核,通過三個月的學習后,根據乙方考試成績和崗位技能掌握情況,分配至公司各個對應園區(qū),安排至相應的工作崗位工作。

  5、乙方在培訓期內,如考核不合格,將被辭退,已扣乙方的培訓費用甲方不予退回;如能按時完成甲方下達的各項任務,并考核合格,則簽訂“勞動合同”,工資待遇按照甲方工資方案執(zhí)行。

  6、乙方在勞動合同服務期內辭職,已扣乙方的培訓費用甲方不予退回。

  八、乙方的權利和義務:

  1、乙方培訓期工資待遇:/月。

  2、乙方必須自覺接受甲方的教育和管理,努力學習遵紀守法,不遲到不早退,積極參與甲方安排的各種課程設置內容;乙方如有違規(guī)違紀行為,要自覺接受甲方處理。

  3、乙方在培訓期間,如私自外出,造成人身意外或其他嚴重后果,責任全部由乙方承擔。

  4、乙方在培訓期間享有對甲方的培訓管理人員友好地提出意見和建議的權利。

  5、培訓期間,乙方從甲方處獲得的任何商業(yè)、技術、運營數據或其他性質的資料,無論以任何形式或載于任何載體,無論在披露時是否以口頭、圖像或以書面方式表明都具有保密性,不得向第三方透露。

  九、附則:

  1、乙方如因自身原因中途退學,甲方不退還乙方被扣除培訓費用;如因甲方的原因,使乙方不能正常培訓學習,甲方退還全部費用。

  2、因甲方的原因,不能安排乙方上崗,甲方在扣除工本費(指報名考試、服裝、書籍、食宿等成本)后,退還全部剩余培訓費用;乙方在培訓期內,不接受、不服從甲方工作安排或擅自離崗或外出就職,乙方已繳納的培訓費不予退還。另還應向甲方賠償違約金500元,拒不支付者,甲方申請法院強制執(zhí)行。

  3、本協(xié)議的附件及教學計劃、管理制度等作為本協(xié)議的補充材料,具有同等法律效力。

  4、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各一份;自簽訂日期開始此協(xié)議即刻生效。

  5、未盡事宜,甲、乙雙方共同協(xié)商解決。

  甲方:南通富達電梯安裝有限公司 乙方:

  代表: 身份證:簽約時間: 簽約時間:

安全培訓協(xié)議書 篇5

  為了全面貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針,加大隱患排查治理,強化員工的安全培訓,提高員工安全工作的自覺性,真正做到安全工作“人人頭上有指標”,充分發(fā)揮每個員工的積極作用。為把安全管理制度和崗位責任制度落實到生產全過程和每一個環(huán)節(jié),實現零事,特制定安全員(甲方)和員工(乙方)安全責任協(xié)議,明確雙方的職責義務,共同遵照執(zhí)行。

  一、安全責任目標

  遵章守紀、按章作業(yè),個人無違章。認真開展崗位區(qū)域的隱患排查,確保安全生產和質量標準化動態(tài)達標,確保每個員工、每個崗位無事故。

  二、雙方職責甲方權利和義務:

  1、及時向乙方貫徹上級部門的安全會議精神和對安全工作的要求。按照國家有關法律、法規(guī)、公司對安全工作的要求,對乙方的安全工作提出明確的安全生產指標并進行監(jiān)督考核。

  2、在對乙方安排、檢查、落實、考核和評比生產任務的同時,要嚴格考核安全管理執(zhí)行情況。

 。、根據公司對安全工作的要求,為乙方提供齊全可靠的安全防護設施,并檢查、落實乙方對安全設施的使用情況。

 。、安全員深入乙方作業(yè)地點進行隱患排查,讓員工了解掌握作業(yè)場所存在的危險因素及防范措施。對乙方在安全生產作業(yè)過程中存在的不規(guī)范行為要及時制止,對作業(yè)現場存在安全隱患要制定合理的防范措施并及時組織解決。

 。、認真開展班前安全教育,安全考試,上崗前培訓,堅持組織每月安全學習活動,提高員工的安全意識、操作水平和自;ケD芰。

  7、對于乙方發(fā)生嚴重“三違”和特嚴“三違”的現象,及作業(yè)過程中不規(guī)范操作造成工傷,給予乙方個人季度安全獎勵不兌現。乙方權利和義務:

 。、遵守國家有關安全生產的法律、法規(guī);遵守公司安全規(guī)章制度和勞動紀律。

 。、嚴格執(zhí)行三大規(guī)程,按章作業(yè),規(guī)范操作,不違章蠻干。在工作中做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、監(jiān)督別人不被他人傷害”。

 。、有權對本單位的安全生產進行監(jiān)督,提出安全生產建議,作業(yè)過程中發(fā)現安全隱患進行反映。

 。、操作前及操作過程中認真做好安全隱患檢查,判斷處理各類事故隱患,把事故隱患處理在萌芽狀態(tài)。

 。怠⒂袡嗑芙^不符合安全生產的安排和意見;緊急情況下有權停止作業(yè)和緊急撤離。

 。、自覺主動參加公司、車間、班組組織的各種安全培訓學習活動,正確使用勞動保護用品,不斷提高安全意識、提高操作水平和自;ケD芰。

  7、要聽從跟班組長、安全員的命令,做到“有令必行、有禁則止”。三、考核及獎懲

  甲方違反職責,乙方有權向公司提出申訴,由公司按有關規(guī)定對甲方進行責任追究和處罰。乙方違反職責,由甲方按公司的安全管理

  規(guī)定進行處理。并根據情節(jié)的嚴重程度按下述處理:警告、罰款、直至解除勞動合同。

  四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:(簽字蓋章)

  乙 方:

  單 位:

  簽約時間:

 。ê炞稚w章) (蓋 章) 年 月日

  寧夏古雁玻璃建材有限公司

  員工安全責任協(xié)議書

  甲方乙方簽訂時間 年月日

安全培訓協(xié)議書 篇6

  為了確保學生在校期間的人身安全,劃分責任界限,落實安全責任措施,根據有關法律法規(guī)及上級有關文件精神,結合我校實際情況,特簽訂本安全責任協(xié)議書:

  1.學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的其他監(jiān)護人,本中心與學生是教育管理關系。監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

  2.每位上課學生應嚴格遵守《中小學生日常行為規(guī)范》和《中小學生守則》,并服從本中心的安全管理。

  3.不遲到,不早退,不曠課,有病有事必須由監(jiān)護人提前一天向本中心教學部書面請假或電話請假。(電話:58146060、58146080);

  4.不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、槍、紅外線手電筒等違法違禁物品進入教室。出現火災、地震時,應按安全通道方向逃生。發(fā)現同學出現安全事故或發(fā)現安全隱患要及時向老師或者家長報告。

  5. 學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水。嚴禁私自下塘下河游泳釣魚,不到施工場地和危險樓房、危險地段、橋梁等危險地帶游玩和逗留。因上述行為出現事故的由監(jiān)護人承擔全部責任。

  6.上課期間,學生未到;蛩阶噪x校,本中心會及時通知學生的監(jiān)護人。學生上學、放學途中由監(jiān)護人負責按時接送,因監(jiān)護人接送不到位造成社會危害或出現意外安全事故的,學校不承擔任何責任。

  7.本中心地處繁華地段,行人車輛較多,學生上課期間不得向窗外扔水瓶、石子等東西,因此造成的一切后果由學生及監(jiān)護人自負。

  8.本協(xié)議一式一份,學生入學時由家長和學生簽字后交由本中心存檔。本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期為學生在本中心上課期滿為止。

  環(huán)球教育培訓中心(蓋章) : 學 生(簽字):

  監(jiān)護人(簽字):

  年 月 日

安全培訓協(xié)議書 篇7

  為了確保學生假期輔導期間的人身安全,明確責任界限,更有效的優(yōu)化輔導班日程安排,根據教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關規(guī)定,結合輔導班辦班實際,特制定本安全責任書:

  一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制;輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的安全負責。

  二、學生法定第一監(jiān)護人家長應保證學生上或是下學路途的安全,保證學生參加完輔導班教學課程后及時回家。并電話告知輔導班安全管理人員。反之發(fā)生的責任由家長和學生自行負擔,輔導班不承擔任何責任。

  三、禁止學生參加輔導班及其上下學途中追逐打鬧、做危險游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的傷害,由學生及其家人自行承擔責任。

  四、輔導期間,相關輔導人員會提醒學生注意交通安全警示,經輔導人員告知后,學生之間因發(fā)生人身損害事件的,輔導班不承擔責任。

  六、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中不與不認識的陌生人接觸;禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形,學生發(fā)生意外事故,一切責任由學生及其家長負責。派人接送學生的,家長指派的其他人員,需告知輔導班,輔導班會在核實身份以后,同意其他人員接送。

  七、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家,禁止回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的,輔導班不承擔責任。

  八、學生在參加輔導班及其上下學途中因為個人不當行為造成社會危害的,輔導班不承擔責任。

  九、學生在參加輔導班及其上下學途中,嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等,因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。發(fā)現上述情形,輔導班安全管理人員可以根據法律規(guī)定直接移交相關部門處理。

  十、學生在參加輔導班及其上下學途中,因不可抗拒力或意外遭受到侵害,輔導班不負任何責任。學生正在參加輔導教學時受到不法侵害,輔導班未盡到合理的救助措施的,輔導班應承擔相應責任。輔導班無不當行為的,不承擔責任。

  十一、學生在參加輔導班及其上下學途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害,輔導班在適當的范圍內可配合家長對實際加害人的相應索賠工作。

  十二、本責任書一式兩份,自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。

  學 生 及 家 長 簽 名:

  年 月 日

  ------教育負責人簽名:

  年 月 日

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