自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的實(shí)踐論文
快速康復(fù)外科理念， 是利用現(xiàn)有手段將圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化、組合，使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)， 目前相關(guān)研究主要致力于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施，如健康宣教，術(shù)前系統(tǒng)化訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序等;也形成信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型等理論模型。應(yīng)用康復(fù)輔助具進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的相關(guān)報(bào)道相對(duì)少見， 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肌力處方的應(yīng)用也未見報(bào)道。筆者在快速康復(fù)理念的前提下， 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方并應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，取得較好效果�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象
采用隨機(jī)數(shù)字法選取方法2013 年10 月—2014年10 月在廣州市某二級(jí)甲等骨科�？漆t(yī)院接受老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70 歲;(2)單純股骨頸骨折;(3)進(jìn)行半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;(4)骨折前有行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性骨折;(2)病理性骨折;(3)非手術(shù)治療者。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組42 例和對(duì)照組38 例， 其中觀察組男性22 例，女性20 例;年齡(80.71±5.33)歲;學(xué)歷：小學(xué)及以下14 例，初中、高中或中專24 例，大專及以上4 例;費(fèi)用支付類型：自費(fèi)1 例，公費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)25 例，新農(nóng)村合作醫(yī)療16 例;疾病類型：股骨頭無菌性壞死6例;股骨頸骨折27 例;髖臼發(fā)育不良9 例。對(duì)照組男性21 例，女性17 例，年齡(78.62±5.71)歲;學(xué)歷：小學(xué)及以下16 例，初中、高中或中專16 例，大專及以上6 例;費(fèi)用支付類型：自費(fèi)2 例，公費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)22 例，新農(nóng)合14 例;疾病類型：股骨頭無菌性壞死6例;股骨頸骨折26 例;髖臼發(fā)育不良6 例。2 組患者性別、年齡、文化程度、病種等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2 組患者和家屬均獲得知情同意，自愿參加研究，全程無脫落病例。
2 方法
2.1 對(duì)照組常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2—第3 天鍛煉股四頭肌，3次/d，10 組/次，3 個(gè)/組。術(shù)后肌力為4 級(jí)及以上，可在康復(fù)治療師的輔助下下床用4 輪助行器行走。
2.2 觀察組指導(dǎo)患者使用自制康復(fù)輔助具干預(yù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。
2.2.1 自制康復(fù)輔助具的制作自制4 種人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)輔助具：(1)懸吊輔助具，由1 塊布托、1 塊中空的踝托和2 條可調(diào)節(jié)繩組成;(2)抗重輔助具，用彈力繃帶纏繞空奶粉罐;(3)抗阻輔助具，外用魔術(shù)扣的砂袋;(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練輔助具，由1 塊中空的治療巾圈和滑木板組成; 外展肌與內(nèi)收肌鍛煉的輔助具是分級(jí)彈力帶。
2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法(1)懸吊訓(xùn)練：患者平臥于床上，懸吊輔助具用掛鉤掛于骨科床上，懸吊掛鉤與患者中軸線形成30°，防止患肢的內(nèi)收、內(nèi)旋。布托分別放于患肢大腿中部及足跟部， 指導(dǎo)患者進(jìn)行左右搖擺訓(xùn)練。(2)抗重訓(xùn)練：抗重用具放于患者膝關(guān)節(jié)下，患者下肢克服重力作抬腿及屈腿動(dòng)作;(3)抗阻訓(xùn)練：抗重力運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，根據(jù)患者肌力評(píng)估，選擇不同重量的砂袋(常用1 kg 和2 kg)，用魔術(shù)帶繃帶術(shù)肢的`踝部。(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：滑板墊于患者術(shù)肢足部，用治療巾繞成空心墊足跟部，指導(dǎo)患者利用足跟部在滑板上進(jìn)行屈曲及伸直運(yùn)動(dòng)。(5) 外展肌鍛煉：患者平臥于床上，分級(jí)彈力帶綁于患肢及患肢對(duì)側(cè)床欄(防止患肢內(nèi)收)， 指導(dǎo)患肢進(jìn)行外展運(yùn)動(dòng)。(6)內(nèi)收肌鍛煉：患者健側(cè)臥位，患肢膝下墊枕，分級(jí)彈力帶綁于患肢及同側(cè)肢對(duì)側(cè)床欄， 指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)收肌訓(xùn)練。使用彈力帶進(jìn)行內(nèi)收肌和外展肌訓(xùn)練時(shí)，也要注意使用不同系數(shù)的彈力帶，避免過度運(yùn)動(dòng)。
2.2.3 肌力訓(xùn)練處方術(shù)后第1 天采用Lovett 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肌力，根據(jù)患者當(dāng)天肌力給予不同的肌力訓(xùn)練處方。患者骨折前有行走能力，術(shù)后老年患者早期肌力幾乎沒有完全恢復(fù)到5 級(jí)者， 因此肌力訓(xùn)練處方肌力評(píng)估設(shè)定1~4 級(jí)肌力的訓(xùn)練處方。(1)Ⅰ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：術(shù)肢懸吊訓(xùn)練30 min，1 次/d;(2)Ⅱ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：Ⅰ級(jí)肌力訓(xùn)練處方+膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練15 min，2 次/d;(3)Ⅲ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：Ⅱ級(jí)肌力訓(xùn)練處方+術(shù)肢抗重力訓(xùn)練30 min，1 次/ d;(4)Ⅳ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：Ⅲ級(jí)肌力訓(xùn)練處方+術(shù)肢抗阻訓(xùn)練20 min，1 次/d;術(shù)肢外展訓(xùn)練15 min，2 次/d。
2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
2.3.1 肌力恢復(fù)情況根據(jù)Lovett 肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后第1 天、第4 天2 組患者肌力4 級(jí)及以上人數(shù)。
2.3.2 康復(fù)鍛煉依從性參考李曉妍等《康復(fù)鍛煉依從性標(biāo)準(zhǔn)》，自行設(shè)計(jì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)功能鍛煉依從性量表， 經(jīng)院內(nèi)4 名專家咨詢確定10 個(gè)條目，該問卷內(nèi)部一致性信度0.95，效度0.93。采用1～4 級(jí)評(píng)分法，為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到4 個(gè)等級(jí)，分別賦值1、2、3、4 分。采用條目得分之和代表功能鍛煉依從水平總分，得分越高，代表調(diào)查對(duì)象的功能鍛煉依從性越好。依從率=(依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分×100%)， 依從率>75%為高水平，50%～75%為中等水平，<50%為低水平。評(píng)價(jià)時(shí)間為出院前1～2 d。
2.3.3 下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)從患者術(shù)后第1天到術(shù)后第4 天， 記錄2 組患者肌力達(dá)到4 級(jí)開始下床活動(dòng)的時(shí)間及2 組患者圍術(shù)期的住院天數(shù)。
2.4 質(zhì)量控制
髖關(guān)節(jié)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)病區(qū)3名護(hù)理組長(zhǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肌力的評(píng)估和評(píng)定，康復(fù)輔助具的正確使用方法及選擇， 肌力訓(xùn)練處方的應(yīng)用及記錄方式。培訓(xùn)完畢進(jìn)行考核，確保準(zhǔn)確掌握。
2.5 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)處理， 計(jì)量資料以X±S 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，采用χ2 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
3 結(jié)果
3.1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)肌力4 級(jí)及以上人數(shù)比較所有患者術(shù)前均可自行行走，2 組術(shù)后第1 天肌力4級(jí)及以上人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.069，P=0.681)。觀察組術(shù)后第4 天肌力4 級(jí)及以上人數(shù)為40 例，對(duì)照組29 例，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.423，P=0.008)。
4 討論
4.1 自制康復(fù)輔助具的科學(xué)性及經(jīng)濟(jì)實(shí)用性
自制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的輔助具是基于力學(xué)原理結(jié)合香港物理治療師及職業(yè)治療師對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉的經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)而成， 主要包括懸吊運(yùn)動(dòng)、抗重運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、下肢內(nèi)收肌及外展肌鍛煉。懸吊輔助具主要訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)，有以下3 個(gè)優(yōu)點(diǎn)：
(1)減重狀態(tài)下訓(xùn)練，避免運(yùn)動(dòng)損傷;
(2)不穩(wěn)定平面訓(xùn)練，加強(qiáng)了本體感覺輸入，促進(jìn)局部穩(wěn)定肌激活;
(3)減輕治療強(qiáng)度，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)�；暹\(yùn)動(dòng)主要訓(xùn)練髖、膝、踝3 個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，
有以下2 個(gè)優(yōu)點(diǎn)：
(1)關(guān)節(jié)保持有效運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬
(2)促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈栓塞�？怪�、抗阻及下肢內(nèi)收肌及外展肌運(yùn)動(dòng)之前， 必須嚴(yán)格按照肌力恢復(fù)的情況進(jìn)行訓(xùn)練，避免過度鍛煉。自制康復(fù)輔助具很好地避免在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)下肢內(nèi)收或內(nèi)旋情況。結(jié)合內(nèi)地康復(fù)輔助具造價(jià)較高，訓(xùn)練的費(fèi)用較高，不易推廣，作者自制康復(fù)輔助具簡(jiǎn)單，具有趣味性，操作性強(qiáng)，費(fèi)用少，可重復(fù)使用。
4.2 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方
有助于人工全髖置換術(shù)后患者科學(xué)地進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練自制康復(fù)輔助具以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練為主，其中肌力訓(xùn)練中的抗阻訓(xùn)練基本原理是根據(jù)“超量恢復(fù)”的規(guī)律，肌肉或肌群作適當(dāng)練習(xí)后，使肌肉產(chǎn)生適度的疲勞，在休息過程中，肌肉經(jīng)過恢復(fù)可達(dá)到超量恢復(fù)階段，然后又回到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)[10]。自制康復(fù)輔助具安全性高，患者可自行在床上進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)肌力訓(xùn)練處方設(shè)定的時(shí)間，按時(shí)停止訓(xùn)練，不需全程觀察，全程陪伴，減少護(hù)士的工作量。
本研究結(jié)果顯示，在肌力評(píng)定的前提下，選擇不同的肌力訓(xùn)練處方，2 組術(shù)后第4 天肌力達(dá)到4 級(jí)及以上的人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.423;P=0.008)。分析可能的原因是， 肌力訓(xùn)練處方根據(jù)患者肌力評(píng)估，制定一套合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練應(yīng)遵循由小到大、由少到多、循序漸進(jìn)、被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的原則。應(yīng)用肌力訓(xùn)練處方指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，避免不同護(hù)理人員的主觀意志，規(guī)范康復(fù)護(hù)理行為，有效體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)。在訓(xùn)練過程中，康復(fù)護(hù)士每天進(jìn)行肌力評(píng)估， 按照肌力訓(xùn)練處方有針對(duì)性地選擇康復(fù)輔助具進(jìn)行功能鍛煉。每個(gè)肌力訓(xùn)練處方都是在原處方的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加新的訓(xùn)練內(nèi)容，符合肌力恢復(fù)生理特點(diǎn)。
4.3 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練
處方有助于提高人工全髖置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性據(jù)調(diào)查，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性差的原因主要來自護(hù)士和患者兩方面。護(hù)理人員每天單純說教講解，健康宣教不到位，相關(guān)功能鍛煉術(shù)語太專業(yè)化，致老人學(xué)習(xí)和掌握信息有限。影響高齡骨科患者功能鍛煉依從性的心理狀態(tài)首要原因是懼怕疼痛，其次是缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，悲觀情緒，體質(zhì)虛弱，缺乏有效鍛煉方法。醫(yī)護(hù)支持是克服患者功能鍛煉依從性差的有效資源， 充足的社會(huì)支持會(huì)降低由于疾病引起的孤獨(dú)感，提高其參與活動(dòng)的積極性，進(jìn)而提高其參與社會(huì)活動(dòng)的能力， 肌力訓(xùn)練處方是醫(yī)護(hù)支持最大的體現(xiàn)。在康復(fù)治療方案方面， 也有研究表明，患者的依從性與治療方案的復(fù)雜性呈負(fù)相關(guān)。本研究針對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者的特點(diǎn)， 設(shè)計(jì)各種臨床康復(fù)輔助具，應(yīng)用于術(shù)后患者早期抗重、抗阻、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)收肌及外展肌的訓(xùn)練。康復(fù)輔助具簡(jiǎn)單實(shí)用、操作性強(qiáng)，費(fèi)用少，可重復(fù)使用。本研究結(jié)果顯示， 自制康復(fù)輔助具應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，觀察組依從性好40 例，占95%，對(duì)照組依從性好29 例,占76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
4.4 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練
處方的應(yīng)用，有效地縮短人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下床時(shí)間及總住院天數(shù)自制康復(fù)輔助具鍛煉過程中以實(shí)物鍛煉為主，趣味性高，并設(shè)計(jì)好角度，防止患者內(nèi)收、內(nèi)旋等脫位的危險(xiǎn)因素，減少宣教時(shí)間，提高了老年患者鍛煉依從性的同時(shí)，使下肢肌力得到快速的恢復(fù)，術(shù)后開始下床時(shí)間(χ2=6.360，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用肌力運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，對(duì)患者也有明顯的監(jiān)督及約束作用， 患者鍛煉依從性也得到提高�；颊叻e極鍛煉及提早下床活動(dòng)，加快全身機(jī)能的恢復(fù)及促進(jìn)傷口的愈合， 明顯縮短圍手術(shù)期及減少平均住院時(shí)間。住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.240;P<0.001)。
綜上所述，自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方，有助于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力的早期恢復(fù)， 有效提高床上康復(fù)鍛煉依從性， 提早下床時(shí)間，縮短平均住院天數(shù)。本研究由于經(jīng)費(fèi)和研究人員等限制，未能做到雙盲，這也可能在一定程度上影響研究結(jié)果的可信性; 樣本量較小也是本研究的不足之處，今后的研究將選擇雙盲法、擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。
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