兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用初探論文
標(biāo)準(zhǔn)化病人（stHadized patient簡(jiǎn)稱SP)也稱模擬病 人（sinu丨ated patient)或者病人指導(dǎo)者（patient jnstructoi)
指從事非醫(yī)療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能夠 扮演病人，并充當(dāng)評(píng)估者和教師，在設(shè)計(jì)好的表格中記錄、 評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。1]近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模 逐漸擴(kuò)大，在校生人數(shù)迅猛增長(zhǎng)，而隨著社會(huì)的發(fā)展、法制 建設(shè)的完善，已經(jīng)很難找到足夠的病人資源配合臨床教 學(xué)。[2]在兒科學(xué)教學(xué)中，這種供需失調(diào)的局面更加嚴(yán)峻。受 傳統(tǒng)教育思想的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于背誦書(shū)本知識(shí)以應(yīng)付 考試而輕視臨床技能的訓(xùn)練，致使他們?cè)诋厴I(yè)后很長(zhǎng)一段 時(shí)間里很難獨(dú)立勝任臨床工作。如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床能 力已經(jīng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要而棘手的問(wèn)題。因此，盡管有 各種爭(zhēng)議存在，SP的應(yīng)用已經(jīng)是大勢(shì)所趨，也是更符合人文 關(guān)懷的選擇。
SP自20世紀(jì)70年代在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校進(jìn)入臨床教學(xué)過(guò) 程以來(lái)，現(xiàn)已成為一種十分流行的做法，除了達(dá)到教學(xué)和評(píng) 估的目的之外，尚融合了商業(yè)運(yùn)作理念，能夠獲得一定的經(jīng) 濟(jì)效益。SP應(yīng)用在我國(guó)尚屬起步階段[3]，僅在四川大學(xué)華 西醫(yī)學(xué)中心、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校開(kāi)辟了先河[4]，而在 兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限。本文謹(jǐn)就北京大學(xué)第三醫(yī) 院兒科學(xué)SP培訓(xùn)和應(yīng)用的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)從事兒科 學(xué)教學(xué)的同行有一定的借鑒與參考意義。
1SP在兒科學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)
1.1兒科學(xué)SP的應(yīng)用僅限于問(wèn)診的教學(xué)及考核由于年齡和語(yǔ)言表達(dá)受限，直接培訓(xùn)正常兒童作為體 格檢查對(duì)象在實(shí)際工作中尚不可行，因此，目前兒科學(xué)SP 主要是模仿患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)診訓(xùn)練，而不像成人科室的SP 可以承擔(dān)問(wèn)診和查體兩項(xiàng)內(nèi)容。許多兒科疾病的診斷相對(duì) 簡(jiǎn)單，通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診及簡(jiǎn)單查體，并不需要復(fù)雜的輔助檢查 即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養(yǎng)除了采 集病史和體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析解釋能力外，還包 括處理患兒及家屬社會(huì)心理問(wèn)題的技能，例如，如何與患兒 及家屬溝通，如何理解病人的語(yǔ)言等等。培訓(xùn)SP家長(zhǎng)正是 為了滿足以上需求。經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的兒科學(xué)SP能夠發(fā)揮 扮演患兒家屬提供病史、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種角色，可以 用于采集病史和醫(yī)患溝通的教學(xué)。這種方法效果逼真，可以 培養(yǎng)和評(píng)價(jià)學(xué)生問(wèn)診的技巧、對(duì)疾病的掌握及診斷能力，以 及與人溝通的能力。
1.2兒科學(xué)SP志愿者的挑選原則兒科學(xué)S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責(zé)及意義，熱愛(ài)該項(xiàng)工作，因?yàn)檫@一工作直接影響到醫(yī) 學(xué)生學(xué)習(xí)效果和考試成績(jī)，必須有不厭其煩的耐心和高度 的責(zé)任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。②具有一定的 文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內(nèi)容及評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)，并有適當(dāng)?shù)谋硌莶拍芎碗S機(jī)應(yīng)變能力。③沒(méi)有受過(guò) 專門的醫(yī)學(xué)教育，以避免先入為主的錯(cuò)誤概念不易糾正。④ 盡量選擇有養(yǎng)育子女經(jīng)驗(yàn)的父母或祖父母等，沒(méi)有養(yǎng)育經(jīng) 驗(yàn)的SP很難體會(huì)孩子生病時(shí)的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的語(yǔ)氣動(dòng)作，而已經(jīng)為人父母者大都有帶孩子看 病的經(jīng)驗(yàn)，表演起來(lái)輕松自如。⑤在工作時(shí)間上能夠充分配13培訓(xùn)素材要兼顧重點(diǎn)疾病和問(wèn)診教學(xué)的需要如前所述，如果是需要特殊體征、復(fù)雜的化驗(yàn)檢查才能 診斷的疾病，則不適用于作為培訓(xùn)素材。合適的素材應(yīng)當(dāng) 能夠充分體現(xiàn)問(wèn)診技巧，同時(shí)又是兒科常見(jiàn)的重點(diǎn)疾病。 實(shí)際上，教學(xué)的目的并不是用罕見(jiàn)的病例刁難學(xué)生，而是營(yíng) 造一種真實(shí)的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對(duì)能力。在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 上，診斷是否正確也只占很小的`分值，而考查學(xué)生的診斷過(guò) 程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚 厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出瘆性疾 病等作為素材則有相當(dāng)難度。
2兒科學(xué)SP志愿者的培訓(xùn)方法
2.1培訓(xùn)素材的撰寫(xiě)在確定培訓(xùn)的內(nèi)容之后，即組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生撰寫(xiě)相 關(guān)素材。撰寫(xiě)者必須具備足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。編 寫(xiě)形式為劇本，需要模擬醫(yī)學(xué)生與$的問(wèn)診對(duì)話及情景。 SP的語(yǔ)言應(yīng)當(dāng)口語(yǔ)化，貼近生活，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，必要 時(shí)加入適宜的表情和動(dòng)作要求。醫(yī)學(xué)生的臺(tái)詞除了按照一 般問(wèn)診的思路設(shè)計(jì)外，還應(yīng)當(dāng)有一定的靈活度以訓(xùn)練SP的 隨機(jī)應(yīng)變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 和對(duì)診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中必須有明確的規(guī)定， 不允許隨意改動(dòng)。
2.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括兩部分：?jiǎn)栐\內(nèi)容評(píng)分，問(wèn)診技巧和綜合 表現(xiàn)評(píng)分。每一部分均有細(xì)化的評(píng)分項(xiàng)目、固定分值并制 成表格以便于操作。問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分按照診斷學(xué)的一般要 求，除了包括與疾病有關(guān)的各種癥狀誘因、發(fā)生、演變、就診 和用藥情況，以及體現(xiàn)兒科特點(diǎn)的既往史、個(gè)人史、家族史 以外，還應(yīng)當(dāng)包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療 計(jì)劃、回答病人家屬的簡(jiǎn)單問(wèn)題等。問(wèn)診技巧包括收集資料的技巧和交流的技巧，要求提問(wèn)有條理、有系統(tǒng)，時(shí)間安 排得當(dāng)，不出現(xiàn)誘導(dǎo)性、詰難性和連續(xù)性提問(wèn)，引證核實(shí)資料并有小結(jié)。交流中要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，言語(yǔ)得體、舉止 大方、態(tài)度和藹、耐心傾聽(tīng)、尊重患者，能夠建立良好的醫(yī)患 關(guān)系。
2.3 SP志愿者的培訓(xùn)步驟培訓(xùn)步驟包括:①學(xué)習(xí)$的職責(zé)及意義，介紹醫(yī)學(xué)教 育的特點(diǎn)及目前培養(yǎng)SP的必要性、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀等，以調(diào)動(dòng) SP的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)其高度的責(zé)任感。②按照診斷學(xué)的 要求和兒科臨床工作的特點(diǎn)，要求SP熟悉問(wèn)診的一般程序 和思路以便很好地配合和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診過(guò)程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1個(gè)~ 2個(gè)病例，由高年資醫(yī)師向 其介紹該種疾病的來(lái)龍去脈，重點(diǎn)是疾病的臨床表現(xiàn)，各種 癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎(chǔ)上比較完整地掌 握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP 熟練背誦劇本內(nèi)容，背誦過(guò)程中可以由兒科專業(yè)醫(yī)師模擬 醫(yī)學(xué)生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門診實(shí) 習(xí)，體驗(yàn)病例原型，交流體會(huì)等以增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。⑤背誦評(píng) 分標(biāo)準(zhǔn)。要求SP熟練掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠根據(jù)學(xué)生的不同 表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。訓(xùn)練時(shí)可以由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水 平的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，由培訓(xùn)者和SP分別評(píng)分并對(duì)比，經(jīng)過(guò)多次訓(xùn)練后SP即可掌握評(píng)分尺度。⑥實(shí) 業(yè)醫(yī)師或不知情的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)牢固掌握，SP之間 也可以互相觀摩以取長(zhǎng)補(bǔ)短。一般經(jīng)過(guò)一到兩個(gè)月左右SP 即能完成以上培訓(xùn)步驟。
2.4考核和監(jiān)督手段為保證$表現(xiàn)的穩(wěn)定性和評(píng)分的準(zhǔn)確性、公平性，已 經(jīng)完成培訓(xùn)的SP需要經(jīng)過(guò)考核才能真正參與教學(xué)過(guò)程。 主要考核方法也是由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水平的醫(yī)學(xué)生與SP 反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，由培訓(xùn)者和SP分別評(píng)分并對(duì)比，符合 率較高者可以應(yīng)用于臨床教學(xué)和考試。在上崗后還可以采 用抽查學(xué)生反饋等方式監(jiān)督SP的工作，以保證教學(xué)和考試 的質(zhì)量。
2.5培訓(xùn)和應(yīng)用中的注意事項(xiàng)在$的培訓(xùn)和應(yīng)用中，需要注意以下事項(xiàng)：①要注意 培養(yǎng)SP良好的隨機(jī)應(yīng)變能力。因?yàn)獒t(yī)學(xué)生水平參差不齊， 與病人溝通能力有限，問(wèn)診的提問(wèn)有可能沒(méi)有條理、出乎意 料或與病例無(wú)關(guān)，SP需要做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種提問(wèn)。所以，培 訓(xùn)中就應(yīng)該從實(shí)踐中汲取經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)充和完善劇本，設(shè)計(jì)各種 不同的場(chǎng)景以備用。另外，SP對(duì)病例需要有全面的和較為 深入的認(rèn)識(shí)，不為學(xué)生的各種提問(wèn)所左右，忠實(shí)地根據(jù)病例 需要做出合適的回答。②要注意防止SP專業(yè)化。雖然在 挑選SP時(shí)選擇的是無(wú)醫(yī)學(xué)背景的應(yīng)試者，但在反復(fù)訓(xùn)練之 后SP還是會(huì)出現(xiàn)一定的專業(yè)化傾向。比如，在回答問(wèn)題時(shí) 經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，或不由自主地誘導(dǎo)學(xué)生而使考試難度 降低、簡(jiǎn)單化等。這就需要經(jīng)常加強(qiáng)SP的角色意識(shí)，發(fā)現(xiàn) 這種傾向后應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。③要注意防止$水平波動(dòng)。 無(wú)論從教學(xué)還是考試的角度，都要求SP必須穩(wěn)定發(fā)揮。為 達(dá)到這一目的，在培訓(xùn)中要關(guān)心SP注意他們的反應(yīng)和要 求，反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一工作的重大意義以不斷強(qiáng)化SP的責(zé)任 心，同時(shí)加強(qiáng)考核和監(jiān)督工作。
3兒科學(xué)SP的應(yīng)用體會(huì)
在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用剛剛起步，權(quán)衡利弊，我們認(rèn) 為這一方式具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。
首先，SP的應(yīng)用在一定程度上解決了長(zhǎng)期困擾兒科學(xué) 的臨床教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題，讓每個(gè)學(xué)生都能夠有充足的 機(jī)會(huì)鍛煉問(wèn)診能力并及時(shí)得到評(píng)價(jià)和提高。這種能力在任 何書(shū)本上都很難學(xué)到。因?yàn)槊鎸?duì)的是模擬病人，不涉及倫理 問(wèn)題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)掌握而不必?fù)?dān)心醫(yī)患 關(guān)系的問(wèn)題。
其次，這種方法能夠得到學(xué)生的認(rèn)同。多數(shù)學(xué)生對(duì)這種 教學(xué)和考試方式有極大的興趣，認(rèn)為這種方法生動(dòng)而有效， 是書(shū)本以外能力學(xué)習(xí)的必要補(bǔ)充。而在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)， 一些平時(shí)筆試成績(jī)優(yōu)秀的學(xué)生，在這種問(wèn)診考試中表現(xiàn)不 佳，實(shí)踐能力較差。通過(guò)SP的應(yīng)用，能夠比較公平和穩(wěn)定 地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力，找到差距并有針對(duì)性地加以改進(jìn) 和提高。
再次，在醫(yī)學(xué)院校中，臨床教師同時(shí)也是醫(yī)生。以往在 考試集中階段，教師需要投入大量的時(shí)間與精力尋找臨床 病例，監(jiān)督學(xué)生考試，必然影響臨床工作。SP的培養(yǎng)雖然也 需要一定的時(shí)間，但一旦投入使用，即可以充當(dāng)病人和教師 的雙重角色，反復(fù)使用，大大節(jié)約了臨床教師的時(shí)間，減輕了 工作量，醫(yī)生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。
除了具有以上的優(yōu)點(diǎn)之外，在我們的教學(xué)實(shí)踐中也發(fā) 現(xiàn)了一些應(yīng)用SP的局限性。比如，由于時(shí)間有限，能夠培 訓(xùn)的病種也有限，SP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，學(xué)生 可能有針對(duì)性地進(jìn)行準(zhǔn)備，將很難考查學(xué)生掌握知識(shí)的全 面性。從我們使用SP的初衷出發(fā)，能夠達(dá)到提高和考核學(xué) 生的問(wèn)診能力即可，對(duì)于知識(shí)的全面掌握可以通過(guò)其他途 徑實(shí)現(xiàn)。
4展望
SP教學(xué)在國(guó)外的應(yīng)用已達(dá)二三十年之久[5]，除了一般 病例的教學(xué)之外，還可以用于各種特殊場(chǎng)景的模擬訓(xùn)練，如 向患者家屬宣告死亡噩耗等。對(duì)比國(guó)外的同行，我們的工 作尚有很多值得完善之處，如根據(jù)不同的教學(xué)要求模擬、再 現(xiàn)一些罕見(jiàn)病例、疑難病例、特殊場(chǎng)景等。同時(shí)，如何將兒科 患者的查體教學(xué)“標(biāo)準(zhǔn)化”也是臨床教學(xué)中的難題。目前，我們的S培訓(xùn)以學(xué)校、醫(yī)院投入為主，但國(guó)外的做法是成 立營(yíng)利性的培訓(xùn)中心，這種做法是否適合國(guó)情也值得進(jìn)一 步討論。
發(fā)現(xiàn)并幫助護(hù)生克服心理問(wèn)題。總之，臨床帶教教師應(yīng)當(dāng) 通過(guò)良好的師生關(guān)系，營(yíng)造一種輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，增加 學(xué)生的自信和自尊，使學(xué)生在適度的應(yīng)激下心身得以徤康地成長(zhǎng)。
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