公立醫(yī)院成本控制問題管理的建議與展望論文
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展,醫(yī)院管理者逐漸認(rèn)識到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性,他們從強(qiáng)化內(nèi)部管理、完善內(nèi)部機(jī)制、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任著手,利用各種先進(jìn)的經(jīng)營管理方法,不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平,在競爭中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。醫(yī)院實(shí)行成本核算和控制,其目的在于對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與控制,更新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的觀念,提高醫(yī)院全體員工的成本意識,減少浪費(fèi),從而提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益,增強(qiáng)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)下的競爭能力1。因此,醫(yī)院加強(qiáng)成本控制是醫(yī)院科學(xué)提高管理效益,完善經(jīng)濟(jì)管理的有效手段,是醫(yī)院主動適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)并不斷發(fā)展完善的重要措施。
1國內(nèi)外醫(yī)院成本控制與管理的發(fā)展及研究現(xiàn)狀
1.1國外醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀分析
在國外發(fā)達(dá)國家,醫(yī)療費(fèi)用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制主要來源于三方支付:保險的支付、政府的支付、病人的支付和社會民間捐助。面對保險和病人的給付,醫(yī)院的服務(wù)價格是市場化自行定價。同任何企業(yè)一樣,追求服務(wù)質(zhì)量和合理價格是每家醫(yī)院的生存根本,保險公司也據(jù)此來選擇每年的簽約定點(diǎn)醫(yī)院,而且保險公司部分的服務(wù)項(xiàng)目是定額付費(fèi)的。政府對受社會保障依托的公民實(shí)行全部或大部分免費(fèi)就醫(yī),其就醫(yī)機(jī)構(gòu)由政府指定,而政府給付并不依據(jù)醫(yī)院的服務(wù)價格,而是醫(yī)院的服務(wù)成本3。由此看來,發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制決定了醫(yī)院成本核算是醫(yī)院定價、內(nèi)部管控、及獲取政府給付的必須手段。
歐美國家醫(yī)院主要依靠預(yù)算管理進(jìn)行成本控制。預(yù)算是建立在詳細(xì)科學(xué)的數(shù)據(jù)調(diào)查基礎(chǔ)之上,使其具有較強(qiáng)的操作性,每個月對預(yù)算執(zhí)行情況以及出現(xiàn)的差異進(jìn)行分析并嚴(yán)格監(jiān)督。為了保證全年預(yù)算的完成,制定以下成本控制措施。
1.1.1全員成本意識的培養(yǎng)
將成本概念貫穿于整個醫(yī)療活動的全過程并落實(shí)到每一個員工是非常重要的。同時醫(yī)院主要通過以下4種途徑培養(yǎng)全員的成本意識:①宣傳教育,提高認(rèn)識,統(tǒng)一思想,增強(qiáng)全體員工成本控制的積極性和主動性;②進(jìn)行成本控制若干內(nèi)容的培訓(xùn),讓員工了解成本的組成,學(xué)會如何控制成本;③完善各項(xiàng)制度,約束各種浪費(fèi)行為;④設(shè)立成本控制的指標(biāo)并與之簽訂成本控制協(xié)議,定期考核獎懲,提高成本控制的效益。
1.1.2實(shí)施高質(zhì)量低成本戰(zhàn)略
通過開展諸如全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、IS09000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等一系列質(zhì)量控制手段,以達(dá)到減少無效或低效的醫(yī)療環(huán)節(jié);優(yōu)化診療流程,提高工作效率;縮短住院天數(shù),降低醫(yī)療費(fèi)用;減少醫(yī)療糾紛,避免醫(yī)療事故。從根本上做到高質(zhì)量、高收益、低成本。
1.1.3強(qiáng)化管理職能,鞏固控制成果
國外醫(yī)院成本控制最明顯的特點(diǎn)就是變成本控制的事后算賬為事前、事中的過程控制,加大對可變成本的控制力度,找準(zhǔn)成本發(fā)生及變化的原因,提高成本的使用效率。比如加強(qiáng)材料設(shè)備的采購程序控制,制定藥品使用劑量、途徑、標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)后勤服務(wù)以及能源消耗的管理,可以降低醫(yī)院的可變成本。
美國的醫(yī)療保險制度建立于20世紀(jì)70年代初,患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)后由保險公司代理付費(fèi)。為了保護(hù)雙方的合法權(quán)益,產(chǎn)生了醫(yī)療管理式的中介組織,該組織對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、合理性有效地進(jìn)行評估、審查和監(jiān)督,有效地控制了醫(yī)療成本的增加。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制核算是按照“費(fèi)用別、部門別、產(chǎn)品、服務(wù)別”的順序進(jìn)行。對于按產(chǎn)品服務(wù)為單位進(jìn)行的個別核算,根據(jù)按患者病情不同,內(nèi)容不同的“指示單”累計發(fā)生費(fèi)用,算出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)單位成本。個別成本核算還可以分為個別成本核算和部門核算兩類。
總之,由于各國國情不同,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制也因此不同。從檢索的文獻(xiàn)來看,國外成本控制多為政府宏觀行為,其原因是國外的保險開展的較早,更側(cè)重于以支付方式的改革來控制成本。我國的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制與資本主義國家的公立醫(yī)院大有不同,不能照搬其管理模式和方法,只能借鑒國外醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的有益經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),引用適合的方法和手段,并結(jié)合國情、院情加以去粗取精地為我院所用。
1.2國內(nèi)醫(yī)院成本控制的發(fā)展概況
國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制管理僅局限于對成本的簡單分?jǐn)偤怂,其目的只為編制財?wù)報表和醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù),離及時準(zhǔn)確的成本核算、適時有效的成本核算管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的一段距離。
醫(yī)院成本控制,是醫(yī)院根據(jù)一定時期預(yù)先建立的成本管理目標(biāo),由成本控制主體在其職權(quán)范圍內(nèi),在醫(yī)療服務(wù)過程中,對各種影響成本的因素和條件采取的一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施,以保證成本管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的管理行為6。狹義的醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的活動中,使用以成本核算為主的辦法,預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)成本以及成本限額,再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)成本和成本限額進(jìn)行開支成本和費(fèi)用,用實(shí)際成本和成本限額比較,來衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動的成績和效果,修正不利因素,最終達(dá)到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績效管理的重要基礎(chǔ),沒有成本控制,就無法真正實(shí)施有效的績效管理。醫(yī)院成本控制主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn):
、倏刂漆t(yī)療費(fèi)用:從醫(yī)院物資材料的準(zhǔn)備計劃、采購、運(yùn)輸?shù)确矫骈_始,嚴(yán)格把關(guān),控制費(fèi)用的各項(xiàng)開支,嚴(yán)格審核各項(xiàng)申請手續(xù),嚴(yán)格堅持醫(yī)院開支標(biāo)準(zhǔn)。
、诳刂漆t(yī)療消耗:從采購、運(yùn)輸、倉庫存儲、物資保管、材料領(lǐng)取、廢物回收、藥物使用等每一個環(huán)節(jié)入手,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格控制消耗的定額,提高物資的利用率。
、劭刂平(jīng)營管理:對于醫(yī)院來說,控制經(jīng)營管理,就是控制在患者的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)各個工作中的每一個環(huán)節(jié)的管理,同時牢牢抓住中心環(huán)節(jié),有效提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平
④成本控制的核算方法:醫(yī)院成本控制核算是一個較為復(fù)雜的過程,它包含醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)和諸多復(fù)雜因素。目前,西方國家的科學(xué)工作者己開發(fā)出系列質(zhì)量成本控制的`核算方法,例如:ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)成本法、隨機(jī)前沿面分析、流程重組、戰(zhàn)略成本管理、平衡計分卡等8。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn),醫(yī)院可以根據(jù)其自身的特點(diǎn)選擇合適的方法來對醫(yī)院成本核算和控制。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院選用平衡計分卡(BalancedScorecard,BSC),因?yàn)樗且环N具有前瞻性戰(zhàn)略管理理念的工具,起到加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理、控制成本費(fèi)用、改善經(jīng)營績效、提高競爭能力的作用。BSC尋求財務(wù)與非財務(wù)衡量之間、短期與長期目標(biāo)之間、落后與領(lǐng)先之間、外部和內(nèi)部效績之間的平衡。與傳統(tǒng)的財務(wù)會計模式只能衡量過去發(fā)生的事項(xiàng),但無法評估前瞻性的驅(qū)動因素,也無法反映無形資產(chǎn)和知識資產(chǎn)的價值。BSC突破以往單一維度評價的局限,更能反映成功的關(guān)鍵因素與醫(yī)院運(yùn)營策略的密切結(jié)合。
總之,醫(yī)院成本的核算與控制,不僅維護(hù)醫(yī)院自身的權(quán)益,更重要的是維護(hù)患者的利益,更好地保護(hù)患者的健康和生命。做好此項(xiàng)工作任務(wù)艱巨,責(zé)任重大。
2公立醫(yī)院成本控制管理現(xiàn)狀和存在的不足
我國公立醫(yī)院成本管理的思想還處于初級階段,領(lǐng)導(dǎo)和職工的成本控制意識還比較薄弱;因?yàn)槲覈⑨t(yī)院院長絕大多數(shù)是臨床專家,對醫(yī)療質(zhì)量管理比較熟悉,而對經(jīng)濟(jì)管理比較陌生,成本管理大多還是停留在經(jīng)驗(yàn)管理上。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有意識到成本控制的重要性,同時,財會人員也沒有受過成本管理專業(yè)培訓(xùn)。
2.1對成本控制的內(nèi)容認(rèn)識模糊而不清楚
目前,國內(nèi)大部分醫(yī)院只對部分成本進(jìn)行核算和控制,其主要作用在于核算醫(yī)院的獎金或績效工資的發(fā)放,將職工收入與科室收入、成本掛鉤,客觀上促使科室領(lǐng)導(dǎo)和員工有了成本控制的意識,在科室內(nèi)部自覺地控制日常成本,并沒有對管理和后勤部門進(jìn)行成本核算和控制,也沒有真正意識到成本控制應(yīng)該是全過程、全方位的成本核算和控制。另外,財務(wù)核算只對直接成本進(jìn)行核算,沒有對間接成本進(jìn)行合理分?jǐn)偅灾掠诔杀究刂拼胧]有全面落實(shí)到位,使醫(yī)療服務(wù)成本居高不下。
2.2成本控制機(jī)制不健全
醫(yī)院成本控制機(jī)制不健全,經(jīng)濟(jì)管理人員的職責(zé)分工不明確,成本控制指標(biāo)體系不健全,成本核算、成本效益分析、成本審計、成本考核及成本計劃等許多工作成為空談,成本控制工作沒有到位。其次,財務(wù)科與經(jīng)管辦協(xié)作機(jī)制不完善,成本核算獨(dú)立于會計核算體系之外,醫(yī)院的收入和支出不能及時、準(zhǔn)確、完整、合理地進(jìn)行核算和分析。
2.3成本控制措施沒有到位
按照慣例,醫(yī)院對科室和職工的績效考核主要是針對收入和工作量考核,很少甚至沒有將成本控制額、成本降低率等納入考核指標(biāo),尤其是管理和后勤服務(wù)費(fèi)用沒有被分解分?jǐn)偤秃侠砜己恕at(yī)院的資金和設(shè)備投入也常常草率論證,以致投資失誤、設(shè)備閑置,成本難以分?jǐn)。另外,醫(yī)院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)由于軟件或人為的原因沒有開發(fā)出成本核算和控制的功能,使成本控制硬件沒有到位。
2.4成本控制關(guān)系沒有理順
醫(yī)院增加收入時,擴(kuò)大了營業(yè)額,而此時,開支也同比增長,甚至更高增長,沒有明確處理好增收與節(jié)支的矛盾。醫(yī)生為了多提獎金,往往開大處方,作過度檢查,提高治療成本,增加病人負(fù)擔(dān),醫(yī)院沒有處理好獎金分配與降低病人費(fèi)用的關(guān)系。醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)關(guān)系沒有理順,內(nèi)部交換價格常常高于政府定價,以致間接管理成本難以合理分?jǐn)。醫(yī)療成本的多變性與成本核算指標(biāo)穩(wěn)定性之間的矛盾沒有處理好,新方法、新技術(shù)、新儀器、新材料及隨之而來的高投入、高效率和高風(fēng)險使醫(yī)療成本變化多、幅度大,這要求成本核算指標(biāo)及時調(diào)整適應(yīng),但現(xiàn)實(shí)情況中成本分?jǐn)偤怂愀簧献兓蝿荨?/p>
2.5正確處理經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的關(guān)系
醫(yī)院應(yīng)以追求社會效益為最高準(zhǔn)則,以追求最佳的經(jīng)濟(jì)效益為保障,醫(yī)院進(jìn)行成本核算是社會效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化的唯一途徑。在實(shí)施成本核算過程中,既要防止單純追求經(jīng)濟(jì)效益而不顧社會效益的行為,也要防止為追求社會效益而不講經(jīng)濟(jì)效益的行為,只有二者有機(jī)結(jié)合,才能保證醫(yī)院健康有序的可持續(xù)發(fā)展。
3公立醫(yī)院成本控制管理的建議與展望
當(dāng)今社會無論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院,都應(yīng)實(shí)行成本核算,推行成本控制,這是公立醫(yī)院適應(yīng)當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境下必然的趨勢。目前,我國還處于社會主義的初級階段,醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理體制和運(yùn)行機(jī)制與歐美國家以及亞洲經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國家不同,須結(jié)合國情、院情,選擇適合的方法,適當(dāng)?shù)臅r機(jī),去粗取精地為我院所用M。筆者對公立醫(yī)院成本控制管理的建議與展望提出以下建議:
、購(qiáng)化成本核算和控制意識、更新觀念、全員參與。
、诮⒔∪M織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度,完善成本核算體系。
、酆侠泶_定成本核算項(xiàng)目和內(nèi)容。
、茉O(shè)立成本控制指標(biāo),定期考核。
、堇糜嬎銠C(jī)技術(shù),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸自動化,以提高工作效率,降低紙質(zhì)成本。
、藜皶r評價成本核算和成本控制的效果。
、呒訌(qiáng)對醫(yī)院成本控制的審計。
、鄬(shí)施過程中不斷地修改、完善和優(yōu)化各項(xiàng)指標(biāo)體系。成本控制管理在公立醫(yī)院中的應(yīng)用,有利于提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益,有利于醫(yī)院管理者提供更好的財務(wù)決策分析數(shù)據(jù),有利于醫(yī)院走一條健康可持續(xù)發(fā)展的道路。
4結(jié)束語
近些年來,我國醫(yī)院成本核算和控制方面做了大量的工作,成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理應(yīng)用中的作用是肯定的22。但由于目前我國公立醫(yī)院改革處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時期,成本控制還沒有全方位、多層次地展開,醫(yī)院內(nèi)部的法人治理機(jī)構(gòu)沒有真正建立起來,大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算還處于傳統(tǒng)會計核算的階段,成本控制不完善,從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效益不佳的現(xiàn)象出現(xiàn)。
目前,醫(yī)院市場競爭日益激烈,醫(yī)院實(shí)行成本控制對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有十分重大的意義。成本控制管理是經(jīng)濟(jì)管理中的一種重要手段,公立醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識成本控制手段在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理過程中的重要作用,努力探索成本控制的實(shí)施途徑,通過建立成本控制指標(biāo)體系,健全成本控制機(jī)制,采用成本控制手段,實(shí)施全成本管理,降低醫(yī)療服務(wù)成本,提高經(jīng)濟(jì)效益,走出一條優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的發(fā)展道路。醫(yī)院在做好成本控制工作的同時,還應(yīng)處理好提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)科研發(fā)展、提高技術(shù)水平、降低病人費(fèi)用等方面的關(guān)系。通過綜合調(diào)控手段,消除醫(yī)藥費(fèi)用不合理的增長因素,為患者提供價格公道、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù),使群眾少花錢,看好病,真正“實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的衛(wèi)生改革目標(biāo)。
在衛(wèi)生體制改革的環(huán)境下,公立醫(yī)院必須苦練內(nèi)功,努力加強(qiáng)自身科學(xué)管理,提高醫(yī)療資源利用率,提高醫(yī)院運(yùn)營效率,使醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地24。加強(qiáng)醫(yī)院成本控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的永恒主題之一。
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