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臨床醫(yī)學(xué)模擬實踐教學(xué)體系的建立與應(yīng)用論文
臨床醫(yī)學(xué)模擬實踐教學(xué)體系的建立和實施，打破了以往以病人為主要練習(xí)對象的教學(xué)模式。目前以臨床技能綜合培訓(xùn)中心為平臺的模擬實踐教學(xué)對醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的重要形式。通過標準化病人、各種穿刺模型及多功能綜合模擬人等，對醫(yī)學(xué)生進行臨床基本技能培訓(xùn)及臨床思維能力、溝通能力和急救意識的培養(yǎng)，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高醫(yī)學(xué)生的臨床動手能力和技術(shù)水平，從而提高整個臨床教學(xué)質(zhì)量。
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育的主要特點是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐緊密結(jié)合，醫(yī)學(xué)生必須通過實踐學(xué)習(xí)診斷與治療知識，訓(xùn)練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國當(dāng)前的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過三四年的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)后進入醫(yī)院進行臨床實習(xí)，但因為醫(yī)學(xué)生擴招、醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)患關(guān)系變化等原因，教學(xué)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)任務(wù)越來越無法圓滿完成。為提高整個臨床教學(xué)質(zhì)量，滿足臨床教學(xué)的需要，保證醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，建立一種行之有效的臨床能力培養(yǎng)途徑就顯得尤為重要。在此背景下，現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓(xùn)中心創(chuàng)設(shè)盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環(huán)境開展臨床教學(xué)和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練提供了極好條件，對醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)意義重大[1]。
一、模擬實踐教學(xué)概述
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)形式主要為臨床見習(xí)和實習(xí)，通過跟隨帶教教師進行診療活動，參加教學(xué)醫(yī)院及科室開展的教學(xué)查房、專題講座、病案討論等教學(xué)活動，利用真實病人進行臨床基本技能訓(xùn)練和考核的方式完成，具有接觸病人數(shù)量有限，非常見病種不易遇見，患者不愿配合技能操作，不便多人訓(xùn)練，操作失誤容易引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛等缺點，使傳統(tǒng)實踐教學(xué)形式離道德和法律的要求越來越遠。醫(yī)學(xué)模擬實踐教學(xué)以仿真模擬人、局部技能訓(xùn)練模型、計算機交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術(shù)室等各種人為創(chuàng)設(shè)的教學(xué)環(huán)境和條件進行臨床實踐教學(xué)，以更科學(xué)和人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力，在實踐教學(xué)過程中體現(xiàn)獨特的優(yōu)勢。
二、模擬教學(xué)實施
2013年，我院共投資400余萬元擴建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓(xùn)中心，現(xiàn)被批準為“國家級大學(xué)生校外實踐教育基地”，設(shè)有示教室，體格檢查室，技能訓(xùn)練室(包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等)，配備先進的模擬教學(xué)模型設(shè)備和計算機模擬病例在線考試系統(tǒng)。其中有功能齊全的仿真高端多功能綜合模擬人兩個，模擬實踐教學(xué)系統(tǒng)設(shè)備先進，種類齊全，使用率高，完好率達100%，形成臨床技能綜合培訓(xùn)中心為平臺，滿足學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的實際需要。兩年來，承擔(dān)我院臨床畢業(yè)實習(xí)醫(yī)生的臨床基本技能訓(xùn)練、考核、競賽和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試工作，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和本院青年教師的臨床技能培訓(xùn)提供了高水平的學(xué)習(xí)平臺，取得了良好效果，極大地推動了臨床實踐教學(xué)。
1.培訓(xùn)對象
選擇2014年度在我院實習(xí)的2010年級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)276名醫(yī)學(xué)生為培養(yǎng)對象，從實習(xí)20周后開始，每周下午組織實習(xí)生進行臨床技能集中培訓(xùn)，針對臨床實習(xí)中醫(yī)學(xué)生臨床技能操作欠缺部分選擇培訓(xùn)項目，根據(jù)情況適時進行調(diào)整，對其進行分組集中培訓(xùn)。
2.培訓(xùn)內(nèi)容和方式
實習(xí)生按照臨床技能操作項目進行分組，每10至12人為一組。每周一至周五下午培訓(xùn)三小時，共培訓(xùn)兩個月。除周四下午進行技能操作理論授課外，其余時間都安排臨床技能模擬訓(xùn)練。所有項目輪流操作，每組學(xué)生培訓(xùn)內(nèi)容完全相同。培訓(xùn)過程中由培訓(xùn)教師記錄每位學(xué)生在訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，最后點評指正。技能訓(xùn)練依照醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)方案和實習(xí)大綱規(guī)定的內(nèi)容，要求學(xué)生通過模擬實踐教學(xué)掌握臨床各科室的基本技能。如①體格檢查：利用標準化病人進行問診、體格檢查，讓醫(yī)學(xué)生寫出主訴、現(xiàn)病史，并進行模擬心肺聽診及腹部觸診相關(guān)訓(xùn)練。②內(nèi)科基本技能：利用各種穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等臨床常用操作的強化訓(xùn)練。③外科基本技能：利用模擬手術(shù)室及其相關(guān)設(shè)施進行外科無菌操作(如洗手、穿脫手術(shù)衣、切口消毒、鋪巾等)和外科手術(shù)基本技能(包括切開、縫合、結(jié)扎、止血、拆線等)訓(xùn)練。④婦產(chǎn)科基本技能：利用教學(xué)模型進行產(chǎn)科和婦科檢查，包括女性骨盆測量、四步觸診、肛查、陰道檢查、后穹隆穿刺、正常分娩機轉(zhuǎn)及常用計劃生育技術(shù)等培訓(xùn)。⑤兒科基本技能：利用模型和多功能綜合模擬人進行新生兒和嬰幼兒體格檢查、人工喂養(yǎng)及心肺復(fù)蘇的急救訓(xùn)練。⑥綜合急救技能：利用多功能綜合模擬人進行心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護、電除顫、氣管插管等急救技術(shù)的初步訓(xùn)練，重點培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維能力和團隊合作精神。多功能綜合模擬人由計算機控制，能模擬臨床各種場景，要求指導(dǎo)教師提前將各種類型的臨床病歷編輯在計算機軟件中，對病例設(shè)置問題并進行編輯，要求學(xué)生根據(jù)不同情況進行診斷和處理，在教學(xué)過程中給予學(xué)生啟發(fā)和引導(dǎo)，最后由培訓(xùn)教師根據(jù)處理結(jié)果進行效果評價。
三、結(jié)果與討論
考試成績分析結(jié)果顯示：我院2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生(全部參加模擬訓(xùn)練)畢業(yè)技能考核成績總體高于同期其他實習(xí)點實習(xí)生成績。在2015年1月舉辦的校內(nèi)臨床技能競賽中，前10名選手中8名均來自我院。學(xué)生代表參加2015年第六屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽，分別獲華東區(qū)一等獎和全國總決賽三等獎。雖然少數(shù)學(xué)生成績不能代表全部樣本，但從一個側(cè)面反映了模擬實踐教學(xué)的成果。
在對臨床教師進行的訪談中，絕大部分教師均表示醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練單純依靠傳統(tǒng)的床邊教學(xué)模式已無法完成，借助模擬實踐教學(xué)有助于提高技能操作和臨床思維能力，模擬實踐教學(xué)能夠減輕臨床帶教教師的工作負擔(dān)，同時提高自身教學(xué)水平和專業(yè)理論知識。
新形勢下，模擬實踐教學(xué)以自身得天獨厚的優(yōu)勢得到越來越高的重視。有效緩解教學(xué)資源不足，可同時制作大量教學(xué)模型模具供眾多學(xué)生訓(xùn)練和考核而不必擔(dān)心病人病種不足，還可根據(jù)教學(xué)需要模擬特定場景或特定罕見病例，在很大程度上解決這其中“教與學(xué)”的矛盾[2]。對于臨床教師，使用模擬教具為學(xué)生培訓(xùn)排除引發(fā)醫(yī)療糾紛的顧慮，特別是對于有創(chuàng)性操作的考試和牽涉患者隱私方面的檢查項目的教學(xué)，對于學(xué)生，一定程度上彌補臨床教學(xué)病例不足、操作訓(xùn)練少、患者不配合教學(xué)的缺陷。訓(xùn)練考核可重復(fù)自由進行，不受時空限制，根據(jù)教學(xué)需要任意設(shè)置教學(xué)項目，根據(jù)情況隨時反饋或中斷，不斷重復(fù)，有利于臨床技能規(guī)范性和熟練程度的提高，有利于建立客觀、標準化評估系統(tǒng)�，F(xiàn)代化教學(xué)手段和模型模具的使用，使批量訓(xùn)練考核的記錄、反饋得以輕松進行，有助于建立綜合、客觀、科學(xué)化的臨床技能訓(xùn)練、考核系統(tǒng)。
當(dāng)然，盡管模擬實踐教學(xué)對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要的意義，但是永遠不可能替代真正的臨床訓(xùn)練。模擬實踐教學(xué)會使學(xué)生的愛傷觀念淡化，以求速度和標準為主要目標，長期訓(xùn)練會養(yǎng)成簡單的思維模式[3]。模擬環(huán)境或模擬病人畢竟不是真實臨床環(huán)境或病人，它是復(fù)雜臨床環(huán)境和復(fù)雜病例病種的簡單再現(xiàn)，尤其是醫(yī)患溝通不具備雙向性，學(xué)生主要通過它進行技能操作型的練習(xí)，同時存在教學(xué)模型較昂貴，品種更新太快、無法齊備等問題，使模擬實踐教學(xué)在實際應(yīng)用中還要與傳統(tǒng)實踐教學(xué)相互補充、取長補短。
總之，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式的實施，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，注重醫(yī)學(xué)道德倫理，尊重患者權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷、正確的臨床思維，使其在有限的時間內(nèi)通過情的感染、理的啟迪和美的陶冶，推進知、情、意、行、品德諸要素協(xié)調(diào)、全面的發(fā)展，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，是一種適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展生的綜合素質(zhì)，是一種適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的教學(xué)模式[4]。
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