麻醉專業(yè)的論文
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麻醉專業(yè)的論文一
為了對采用不同的誘導(dǎo)方法對患有老年麻醉氣管插管的安全性進行系統(tǒng)分析，為今后臨床對該類患者進行更加到位的麻醉，使患者心臟的壓力更小，提供一些比較有參考價值的資料，我們進行了本次研究。在研究的整個過程中，我們隨機抽取在 2006 年 8 月至 2010 年 8 月這四年時間里，在我院就診的擇期手術(shù)的老年患者病例 116 例，將其隨機分為兩組，分別采用靜脈快速誘導(dǎo)法、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法進行氣管插管麻醉。通過兩組患者的 HR、MBP 值的變化幅度對麻醉的安全性進行評價�，F(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
隨機抽取在 2008 年 8 月至 2010 年 8 月這四年時間里，在我院就診的擇期手術(shù)的老年患者病例 116 例，將其隨機分為兩組，其中包括男性患者 57 例，女性患者 59 例；患者年齡在 63 至 92 歲之間，平均年齡 75.8 歲；兩組患者的所有自然資料，沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，可以進行比較分析。所有患者在接受手術(shù)治療前，均經(jīng)過相關(guān)的臨床檢查后確診，并由患者本人或家屬在同意書上簽字。
1.2 方法
將 116 例患者隨機分為 A、B 兩組，平均每組 58 例。A組患者采用靜脈快速誘導(dǎo)法進行氣管插管麻醉；B 組患者采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法進行氣管插管麻醉。通過兩組患者的HR、MBP 值的變化幅度對麻醉的安全性進行評價。
1.3 操作
A 組：采用 5mg 左右的咪唑安定進行麻醉誘導(dǎo)，將 0.1mg的芬太尼，2mg/kg 的異丙酚，1mg/kg 的琥珀膽堿，按照順序進行緩慢靜脈注射。采用面罩給氧，去氮徹底。待患者肌肉松馳后，進行氣管插管操作，確定沒有出現(xiàn)誤后現(xiàn)象后，連接呼吸機。B 組：采用 1% 的丁卡因噴霧咽喉部。將2mg 的氟哌啶醇進行靜脈滴注，3min 后進行環(huán)甲膜穿刺給予 2ml 2% 的丁卡因。采用面罩吸氧 3min 左右，靜脈推注咪唑安定 3mg 左右，1min 后進行氣管插管操作，喉鏡的置入要足夠輕柔，只需看見會厭的邊緣，順氣流將導(dǎo)管插入，固定后連接呼吸機。
1.4 數(shù)據(jù)處理
所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 14.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理分析，差異性顯著（P<0.05）為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
研究結(jié)果顯示，兩組患者采用插管前的 HR 和 MBP 值基本相同，沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；插管進行麻醉后，A 組患者的 HR 和 MBP 值變化幅度明顯高于 B 組患者，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。
3 討論
隨著患者年齡的增長，各器官的功能也在逐漸的衰退；老年患者的心臟儲備能力和代償能力都會發(fā)生顯著的下降，血管壁的纖維組織會出現(xiàn)增生硬化現(xiàn)象，從而降低肺順應(yīng)性，常會使患者合并患有心肺功能異常等癥狀。由于患者肝腎機能下降，會造成其對藥物的代謝能力降低，所以在對老年患者進行麻醉時用藥和操作都要力求平穩(wěn)，防止患者的血壓和心率出現(xiàn)較大的波動[1].
健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法的主要優(yōu)勢在于對口咽喉和氣管內(nèi)表面進行充分的麻醉，可使氣管插管過程中所產(chǎn)生的刺激減少，又可以使靜脈藥物的用量顯著減少。在健忘無痛的基礎(chǔ)上還能取得病人的合作，對患者的心血管造成的影響很小[2].該麻醉方法不需緊扣面罩進行給氧，在保持患者自主呼吸的前提下進行插管操作，不用擔(dān)心患者在操作過程中出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象[3].該麻醉方法在插管之前不用使用肌松劑，使胃可以處在一種緊張的狀態(tài)，可使返流和誤吸的發(fā)生率顯著減少[4].
采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法對老年手術(shù)患者進行插管麻醉其安全性更高，對患者心血管所產(chǎn)生的壓力小，不會引起比較嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)現(xiàn)象。
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麻醉專業(yè)的論文二
全身麻醉的特點是可逆性的意識喪失，在傷害性刺激下無意識，無體動，無術(shù)中知曉。熵指數(shù)通過腦電分析，將麻醉深度和意識水平量化成具體數(shù)值，可控性強，避免術(shù)中知曉，降低醫(yī)療費用，縮短術(shù)后恢復(fù)時間［1］。目前，熵指數(shù)仍然是研究的熱點，而且擁有不同于同類麻醉深度監(jiān)測方法的優(yōu)點。
1 熵指數(shù)概述
大腦是靜脈麻醉劑和吸入麻醉劑作用的靶器官，全麻導(dǎo)致的意識消失與大腦皮層有關(guān)，大腦中的血藥濃度決定了麻醉的深淺。大腦是一個復(fù)雜的非線性動力學(xué)系統(tǒng)，需要一種非線性分析方法對腦電圖( electroencephalogram，EEG) 信號進行分析解讀。熵指數(shù)監(jiān)測儀就是用非線性分析法分析EEG，通過貼在病人前額的 3 個電極傳感器采集原始 EEG 和額肌電圖信號，利用頻譜熵運算程序和熵運算公式量化麻醉深度的一種監(jiān)測手段［2］。
熵指數(shù)不同于其他麻醉深度監(jiān)測方式的一點是在其算法中加入了額肌電信號( frontal eleetro-myogram，F(xiàn)EMG) ，熵模塊包括反應(yīng)熵( reaction en-tropy，ＲE) 和狀態(tài)熵( state entropy，SE) ，SE 只包括EEG 信息，而 ＲE 除了 EEG 還包括額肌熵信息。
SE 主要反應(yīng)病人皮層狀態(tài)，可分析計算低頻率腦電信號( 0． 8 － 32Hz) ; ＲE 整合了 SE 和額肌熵，主要反映皮層下狀態(tài)，可分析計算較高頻率( 0． 8 －47Hz) 的熵值，包括腦電信號頻段( 0． 8 － 32Hz) 和額肌電信號頻段( 32 －47Hz) 。熵指數(shù)對肌電干擾的敏感性高，額面部肌肉對肌松劑敏感性差，當(dāng)麻醉減淺時，額肌會因傷害性刺激產(chǎn)生收縮活動，ＲE能馬上反應(yīng)出額肌電復(fù)雜性增加的變化。ＲE和 SE 的范圍分別為 0 － 100 和 0 － 91。當(dāng) ＲE和 SE 的差值大于 10 的時候，提示肌電活動增加，鎮(zhèn)痛不足，二者差值縮小，提示鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛水平增加。
2 熵指數(shù)與常用麻醉深度監(jiān)測方法的比較
2． 1 腦電雙頻指數(shù)( bispectral Index，BIS)
BIS 是被美國食物藥品管理局 FDA( Food andDrug Administration) 認(rèn)可的監(jiān)測麻醉深度及意識水平的監(jiān)護儀，也是目前敏感性和特異性較好的麻醉深度監(jiān)測方法之一［3］。趙玉潔等指出熵指數(shù)與BIS 在監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度和判斷意識消失方面均能達(dá)到較好效果，但是在丙泊酚麻醉恢復(fù)期的意識判斷上，熵指數(shù)可能優(yōu)于 BIS［4］。此外，熵指數(shù)可監(jiān)測麻醉深度，預(yù)測麻醉減淺和意識的恢復(fù)時間，而BIS 卻不能有效預(yù)測清醒時間; 熵指數(shù)不僅可以監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度還能監(jiān)測鎮(zhèn)痛程度，而 BIS 只能監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度; 熵指數(shù)中的 ＲE 是一個快反應(yīng)指數(shù)，時間窗范圍為1． 92 ～ 15s，故熵指數(shù)可反映麻醉深度在某一時刻的即刻變化。
2． 2 麻醉 /意識深度監(jiān)測儀( Narcotrend，NT)
梁健華發(fā)現(xiàn)，熵指數(shù)能及時反映氣管插管刺激，而 Narcotrend 對氣管插管刺激不敏感［5］。Nar-cotrend 主要反映皮層水平的腦電信號，氣管插管刺激引起皮層下興奮，因此，Narcotrend 對氣管插管刺激并不敏感。薛照靜等發(fā)現(xiàn)，傷害性刺激可引起熵指數(shù)的增高［6］，故熵指數(shù)可作為全麻病人傷害性刺激強度的反映指標(biāo)。
2． 3 聽覺誘發(fā)電位
聽覺誘發(fā)電位也可以監(jiān)測皮層及皮層下腦電信號，但其反應(yīng)速度較慢，有滯后性，因而不能預(yù)測體動反應(yīng)，其缺點是抗干擾能力差，易受電刀等強磁場的影響，而且要求病人必須聽力正常，不斷有聲音刺激。畢素萍等在實驗中證明，熵指數(shù)能預(yù)測體動反應(yīng)的'發(fā)生，并能反映鎮(zhèn)痛深度［7，8］。切皮時的體動反應(yīng)是由脊髓介導(dǎo)的皮層下反應(yīng)，不能從皮層腦電圖中預(yù)測出來，熵指數(shù)中的 ＲE 可反映皮層下腦電活動，因此熵指數(shù)具有預(yù)測體動反應(yīng)的能力。
3 熵指數(shù)的主要影響因素
3． 1 年齡對熵指數(shù)的影響
Davidson 等將 54 例行心導(dǎo)管檢查的患兒分為4 組: 0 ～ 1 歲、1 ～ 2 歲、2 ～ 4 歲和 4 ～ 12 歲組。結(jié)果表明，在清醒狀態(tài)下，0 ～1 歲組幼兒的熵指數(shù)較其他 3 組低，且熵指數(shù)沒有隨著七氟醚呼氣末濃度的增加而變化［9］。鄧勁松等在年齡為1． 5 ～ 12 歲小兒先天性心臟病介入手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，熵指數(shù)監(jiān)測有助于判斷患兒麻醉深度，及時調(diào)整全麻藥的用量，使麻醉質(zhì)量提高，蘇醒時間縮短，有比較高的可行性及安全性［10］。大量研究表明，熵指數(shù)與年長小兒相關(guān)性良好，而年幼小兒與熵指數(shù)相關(guān)性較差，這可能與小兒大腦尚未發(fā)育成熟有關(guān)，故熵指數(shù)用于小兒病人是否需要校準(zhǔn)，尚無統(tǒng)一的觀點。
老年病人由于重要器官功能衰減，麻醉及手術(shù)的耐受能力降低，麻醉過深極易引發(fā)血流動力學(xué)的劇烈波動，麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，因而老年病人的麻醉深度監(jiān)測也日益成為研究的熱點之一［11］。徐暉等研究發(fā)現(xiàn)，熵指數(shù)可以反應(yīng)老年病人在丙泊酚靶控輸注或七氟醚誘導(dǎo)時的麻醉深度，但氣管插管時心血管的應(yīng)激反應(yīng)不能被準(zhǔn)確預(yù)測出來［12］，薛慶生等［13］進一步研究表明，熵指數(shù)預(yù)測老年病人麻醉深度及意識水平的效果與成年人相似，能夠代替 BIS 用于臨床麻醉深度的監(jiān)測［14］。
3． 2 藥物對熵指數(shù)的影響
3． 2． 1 肌松劑 有研究表明，較深麻醉下且無刺激時，維庫溴銨對熵指數(shù)沒有影響; 當(dāng)有傷害性刺激時，小劑量的維庫溴銨也可使熵指數(shù)升高的幅度減小。當(dāng)琥珀酰膽堿的作用消失后，且麻醉深度穩(wěn)定時，ＲE 數(shù)值明顯增高，而 SE 沒有較大變化。應(yīng)用肌松劑會對熵指數(shù)產(chǎn)生一定影響，這是由于絕大多數(shù)肌電圖的頻段處于麻醉深度監(jiān)護儀監(jiān)測的頻段之外，但有些肌電圖頻段在監(jiān)護儀頻段之內(nèi)，這部分肌電圖信號可以被肌松劑阻斷，從而產(chǎn)生麻醉深度加深的假象。
3． 2． 2 吸 入 麻 醉 劑 Shalbaf［15］和 Takamatsu等［16］證實，ＲE 和 SE 與吸入七氟醚的濃度負(fù)相關(guān)，同時不改變 ＲE － SE 的梯度。Anderson 等觀察了熵指數(shù)在單獨用笑氣或丙泊酚維持麻醉時的變化，隨著麻醉深度增加，笑氣組 ＲE，SE 并沒有隨著吸入濃度的增加而產(chǎn)生變化，在病人意識消失時與清醒時的數(shù)值仍相同［17］。熵指數(shù)在笑氣麻醉期間不能反映鎮(zhèn)靜深度或麻醉深度的變化，可能因為笑氣有抑制及興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙重效應(yīng)，這些因素會影響腦電參數(shù)。熵指數(shù)和 BIS 一樣，僅能反映一部分麻醉物的鎮(zhèn)靜催眠效果，其與七氟醚的相關(guān)性良好，而與笑氣無相關(guān)性［18，19］。
3． 2． 3 靜脈麻醉劑 Kuizenga［20］等發(fā)現(xiàn)，依托咪酯的劑量不影響熵指數(shù)數(shù)值。高斌等認(rèn)為，熵指數(shù)能較準(zhǔn)確的反映右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜深度，比 BIS的相關(guān)性好，能較好地反映意識的改變［21］。許多研究證實，靜注丙泊酚后，隨著丙泊酚劑量增加，熵指數(shù)迅速降低，二者有較好的相關(guān)性。王鍵等研究結(jié)果顯示，病人在七氟醚維持麻醉的基礎(chǔ)上追加，可顯著增加 BIS、ＲE 和 SE 數(shù)值，ＲE － SE 梯度幾乎無變化［22］。熵指數(shù)和 BIS 數(shù)值的增加與麻醉的深度是相矛盾的，反映了特有的分離麻醉所造成的 EEG 信號改變，而非麻醉深度減淺。
由此可見，在使用維持麻醉時，熵指數(shù)及BIS 等監(jiān)測手段僅反應(yīng)皮質(zhì)活動而非意識水平，和麻醉深度無關(guān)。
綜上所述，EEG 活動會受到全麻藥物的影響，有學(xué)者認(rèn)為，全麻藥物抑制丘腦，使其傳輸中斷導(dǎo)致意識消失，一些全麻藥( 如) 會增加丘腦的代謝，還有一些麻醉物在小劑量使用時會出現(xiàn)丘腦活動減弱而病人仍有意識的情況( 如七氟醚) ，而大劑量使用時才會出現(xiàn)意識消失［23］。大多數(shù)的全麻藥物( 如依托咪酯、丙泊酚、氟烷等) 增加了大腦中 GABAa( γ － aminobutyric acid)受體的活動( 抑制皮質(zhì)活性) ，表現(xiàn)為隨著藥物濃度的增加，腦電活動逐漸受抑制［9］，而、笑氣、氙氣等藥物與大腦抑制興奮型的 NMDA( N －methyl － D － aspartat) 受體相關(guān)，因而不符合這樣的抑制規(guī)律［24］。故現(xiàn)有麻醉深度監(jiān)測手段與這些藥物相關(guān)性差，很難反映其真實的麻醉深度。
4 熵指數(shù)的優(yōu)缺點
熵指數(shù)與以往的麻醉深度監(jiān)測方法相比，主要有下列優(yōu)點: 1． 反應(yīng)快，ＲE 數(shù)值的變化要比 SE 和BIS 提前大約 4min，ＲE 的額肌電信號對傷害性刺激特別敏感，反應(yīng)迅速，所以 ＲE 的變化能夠及時反映氣管插管等刺激引起的皮層下興奮。2． 抗干擾能力強，AEP 和 BIS 很容易受到電刀及病人額肌電信號的干擾，熵指數(shù)則不會。3． 預(yù)防術(shù)中知曉，熵指數(shù)數(shù)值在 40 ～60 之間時，能有效降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。熵指數(shù)也有一定的缺點: 1． 電極片的價格比較貴，且不能重復(fù)使用同一個電極片。2． 熵指數(shù)的數(shù)值變化較大，可能因為 EEG 細(xì)微的變化使計算出的數(shù)值變化較大，其次，熵指數(shù)的數(shù)值瞬時變化較快，在實驗過程中數(shù)值記錄上就難免存在些許偏差［4］。3． 除了某些藥物之外，病人的生理條件也會對腦電信號產(chǎn)生影響，如年齡、低體溫、酸堿失衡、低血糖及腦缺血等［25，26］，因此，熵指數(shù)的使用范圍有一定局限性。
5 對未來麻醉監(jiān)測技術(shù)的展望
隨著人們對麻醉中意識水平及麻醉深度要求的提高，理想的麻醉深度監(jiān)護儀應(yīng)具備以下條件［27］: ( 1) 隨麻醉物濃度的不同而變化，不同藥物的相關(guān)性均相似; ( 2) 隨傷害性刺激的強弱而變化; ( 3) 隨病人意識水平的變化而變化; ( 4) 反應(yīng)速度快，能及時準(zhǔn)確的反映刺激即刻或麻醉深度改變即刻的數(shù)值變化; ( 5) 抗干擾能力強。以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)或相關(guān)學(xué)科發(fā)展水平來說，尚無一種能滿足以上所有條件的麻醉深度監(jiān)測方法。
因此，麻醉醫(yī)師在現(xiàn)有條件下監(jiān)測麻醉深度，需要了解不同麻醉深度監(jiān)測儀的原理，特點及局限性，了解各種麻醉物的作用特點，根據(jù)不同的病人和手術(shù)選擇合適的麻醉方法及藥物，應(yīng)用一種或幾種不同的麻醉深度監(jiān)測方法來保證麻醉質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平及科學(xué)技術(shù)的提高，終會有一天出現(xiàn)新的更加完善的麻醉深度監(jiān)測方法。
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