醫(yī)學(xué)護理的論文
醫(yī)學(xué)護理是一個非�；馃岬膶I(yè)，下面就是小編為您收集整理的醫(yī)學(xué)護理的論文的相關(guān)文章，希望可以幫到您，如果你覺得不錯的話可以分享給更多小伙伴哦！
醫(yī)學(xué)護理的論文一
[摘要] 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）作為手術(shù)的輔助手段，是指應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)，觀察神經(jīng)的連續(xù)性、監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的電生理傳導(dǎo)功能，了解手術(shù)過程中有無神經(jīng)損傷。 甲狀腺手術(shù)的難點在于術(shù)中對喉神經(jīng)的保護，但 IONM 可以很好地判斷喉返神經(jīng)損傷的程度，作為一種很有發(fā)展前景的工具，IONM 在甲狀腺手術(shù)中的運用已在國內(nèi)外得到廣泛的論證、研究和應(yīng)用。 擬對當(dāng)前 IONM 在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。
[關(guān)鍵詞] 術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測；甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)。
[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.
[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.
在甲狀腺手術(shù)之前，為了減少神經(jīng)損傷和聲帶疾病的發(fā)病概率，鑒定喉返神經(jīng)是一種安全有效的預(yù)防措施。 但在中心淋巴結(jié)清除、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫大以及甲狀腺炎患者中，安全鑒定神經(jīng)并保持神經(jīng)的功能很難實現(xiàn)。 手術(shù)過程中的神經(jīng)功能監(jiān)測（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神經(jīng)醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用[1-3].在甲狀腺手術(shù)中運用神經(jīng)監(jiān)測儀是 Shedd 及 Flisberg 分別于 1966 年和 1970年提出，這一方法可直接通過電生理刺激，觀察神經(jīng)的連續(xù)性和電生理傳導(dǎo)功能，幫醫(yī)師輔助了解手術(shù)過程中喉神經(jīng)的損傷。 隨著監(jiān)測設(shè)備和監(jiān)測步驟的不斷改進(jìn)，在甲狀腺手術(shù)之前，利用 IONM 標(biāo)準(zhǔn)化鑒定喉返神經(jīng) （recurrent laryngeal nerve,RLN），成為預(yù)防喉神經(jīng)損傷的輔助手段。 在以上背景下，在過去 10 年里，IONM 已被外科醫(yī)師廣泛接受：在歐美國家甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測普及率達(dá)到 40%~90%;在我國此技術(shù)也逐漸被認(rèn)可和推廣。 在 IONM取得可喜的發(fā)展的同時，仍然有許多的技術(shù)難題等待醫(yī)學(xué)科學(xué)家的研究。 因此該文綜述了多個研究組在這一方向的最新研究[2-15],并簡述 IONM 的新應(yīng)用方向。
1 IONM 可有效降低 RLN 損傷。
有研究顯示，在甲狀腺手術(shù)過程中，當(dāng)運用標(biāo)準(zhǔn)的 IONM 之后，和之前的神經(jīng)可視化的金標(biāo)準(zhǔn)相比，RLN 偏癱的概率減少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中發(fā)現(xiàn)，在重復(fù)甲狀腺手術(shù)中，和神經(jīng)可視化相比，IONM 可以減少 RLN 麻痹的發(fā)生率[17].具體來看，當(dāng)使用 IONM 時，短暫的和永久的 RLN創(chuàng)傷都被發(fā)現(xiàn)， 頻率分別是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的話，是 6.3%和 2.4%[17]. 當(dāng)然也有研究認(rèn)為這種減少并不顯著[18].
不論如何，IONM 有著不可比擬的優(yōu)點：明確神經(jīng)的位置， 避免手術(shù)過程破壞 RLN 和可能的神經(jīng)分支；在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后，監(jiān)測喉神經(jīng)的功能，證實神經(jīng)在生理學(xué)上的`完整性。 由于甲狀腺再手術(shù)以及具有非典型過程的首次手術(shù)都將導(dǎo)致神經(jīng)麻痹率的增高[3,19],在這 些情況 下 IONM 所 具有的優(yōu)點將更有利于保護手術(shù)對神經(jīng)的損傷。 另外，在甲狀腺疾病的手術(shù)過程中，外科醫(yī)師必須熟記操作（甲狀腺疾病操作、頸部以及 RLN 解剖），這是非常困難的。在這一情況下，IONM 的應(yīng)用更是顯得不可缺少了。
有研究顯示中心室頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（centralcompartment neck dissection,CCND）并不會增加甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致 RLN 偏癱的風(fēng)險[20]. 那么在 CCND中，針對 IONM 的作用便產(chǎn)生了爭議。 不過，IONM可以更有效地鑒定神經(jīng)并對神經(jīng)的狀態(tài)進(jìn)行客觀的監(jiān)測，尤其是當(dāng)解剖學(xué)變體存在時。 這將會將雙邊神經(jīng)麻痹的危險降低到最低狀態(tài)。
另外，在 CCND 手術(shù)過程中，視野內(nèi)缺少針對神經(jīng)的解剖學(xué)標(biāo)記，還含有大量的傷痕組織。 在這種情況下，IONM 還可以幫助醫(yī)師鑒定視野內(nèi)的RLN,以避免破壞解剖盲區(qū)的神經(jīng)[21].
2 IONM 的研究進(jìn)展。
當(dāng)前針對 IONM 的研究可被分為兩個方面：動物實驗?zāi)Ｐ鸵约芭R床觀察研究。
2.1 動物實驗?zāi)Ｐ?由于人類疾病的復(fù)雜性以及以人本身作為實驗對象的局限性，要將有科學(xué)意義的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為對人類有現(xiàn)實意義的技術(shù)，特別是最新的外科手術(shù)技術(shù)（比如 IONM），都需要開發(fā)出合適的動物模型。 IONM 動物實驗?zāi)Ｐ涂梢杂脕頊y試不同的麻醉，手術(shù)裝備，外科手術(shù)程序，新的手術(shù)方法手段，以及測試因為 IONM 而產(chǎn)生的神經(jīng)創(chuàng)傷。
現(xiàn)在已經(jīng)有多種針對 IONM 的動物實驗?zāi)Ｐ鸵言谧钚碌难芯恐羞\用，比如：豬或醫(yī)用迷你豬實驗?zāi)Ｐ蚚7,22-28],狗實驗?zāi)Ｐ蚚29,30]和老鼠實驗?zāi)Ｐ蚚31].豬實驗?zāi)Ｐ褪亲畛Ｓ玫膭游飳嶒災(zāi)Ｐ停驗樨i和人在結(jié)構(gòu)以及生理上是相似的， 尤其是頸部和喉部。另外，與靈長類、貓和狗實驗?zāi)Ｐ拖啾�，醫(yī)用迷你豬實驗?zāi)Ｐ头浅＝?jīng)濟劃算，花費相對較低。
當(dāng)前動物 IONM 模型主要用于以下四個方面的研究：（1）測試安全標(biāo)準(zhǔn)的氣管肌電圖（electrom-yographic endotracheal,EMG）數(shù)據(jù)。 Wu 等[12]構(gòu)建了一個很有潛力的豬實驗?zāi)Ｐ停?用它來測試安全性，并且調(diào)查在 IONM 過程中迷走神經(jīng) （vagus nerve,VN）和 RLN 刺激的最佳電子強度。 他們在連續(xù)性刺激 VN 和 RLN 10 min 后， 并沒有發(fā)現(xiàn)不常見的電生理或心肺影響。 （2）麻醉觀察。 神經(jīng)肌肉的阻斷藥（neuromuscular blocking agents,NMBAs） 可以減少IONM 過程中聲帶肌肉的 EMG 信號。 Lu[7,24]以豬作為研究對象，調(diào)查了 IONM 過程中 NMBAs 的效果，比較了不同藥物對喉肌的恢復(fù)譜，并且將這一信息引入到臨床應(yīng)用中。 （3） 新方法的可行性研究。Witzel 等[25]運用豬實驗?zāi)Ｐ蜏y試了在經(jīng)口咽入路甲狀腺切除術(shù)中，IONM 運用的可行性。 Schneider 等[22]運用豬實驗?zāi)Ｐ蜏y試并證實了運用新的迷走神經(jīng)卯電極來延續(xù) IONM 的可行性。 （4）神經(jīng)創(chuàng)傷研究。在 IONM 過程中產(chǎn)生的 RLN 創(chuàng)傷有著不同的類型，包括橫斷損傷[26,27],夾緊損 傷和 擠壓損 傷[26,28,29,32],牽拉損傷或壓傷[22,26]以及熱創(chuàng)傷[22,26,31]都已被研究。并且， 他們的 EMG 信號都被記錄并且找到了這些信號和相應(yīng)神經(jīng)損傷的聯(lián)系。
2.2 臨床研究 當(dāng)前針對 IONM 的臨床觀察研究主要在以下四個方面：（1）麻醉觀察時肌肉松弛藥的運用（神經(jīng)肌肉阻滯藥，NMBAs）。 在全身麻醉時，對患者注射 NMBAs 是必須的。 這樣可以獲得臨床上可接受的氣管插管條件，并且還可以阻止喉部的創(chuàng)傷。 但是 NMBAs 還是 IONM 過程中產(chǎn)生假陰性反應(yīng)的潛在原因。 在以前的研究中，中國研究組已經(jīng)檢測了對患者注射非去極化 NMBAs（單劑量的阿曲庫銨或羅庫溴銨）后，IONM 的可行性[33,34]. 他們同樣證實了 95%有效藥物劑量的羅庫溴銨（0.3 mg/kg）是 IONM 的最 佳劑 量[35]. （2）麻醉觀察時 EMG氣管內(nèi)導(dǎo)管的安置。 氣管內(nèi)導(dǎo)管表面電極的錯位將會導(dǎo)致裝置故障或監(jiān)測的失敗， 并給出錯誤的信息，這些錯誤信息將增加 RLN 創(chuàng)傷發(fā)生率。 Chiang研究組[36]調(diào)查了 EMG 導(dǎo)管的最佳深度，總結(jié)了對如何檢測電極異位有參考價值的信息，并且探討了在手術(shù)過程中如何校準(zhǔn)導(dǎo)管的深度。 另外的研究也發(fā)現(xiàn)[8],當(dāng)患者的頭部位置從氣管插管的中立位置變成甲狀腺手術(shù)的全部牽引時， 電極即可被移去。因此他們認(rèn)為當(dāng)患者被定位之后，應(yīng)該運用喉鏡檢測電極的常規(guī)位置。 （3）創(chuàng)新應(yīng)用。 現(xiàn)階段一些創(chuàng)新性的 IONM 應(yīng)用已被探討研究，包括：外科手術(shù)易錯點的闡明以及 RLN 創(chuàng)傷的機理[37,38];VN 刺激技術(shù)中， 技術(shù)問題的解決，RLN 損傷的識別，RLN 手術(shù)后功能的精準(zhǔn)監(jiān)測[6,18,38,39],以及 非喉返 神經(jīng)的檢測[40-42];早期 RLN 位置的鑒定[43],鑒定并處置神經(jīng)結(jié)構(gòu)上的變化[44,45],廣闊范圍的 RLN 解剖[46];喉上神經(jīng)外支（external branch of the superior laryngealnerve,EBSLN）的監(jiān)測技術(shù)[2];CIONM 的可行性分析及具體策略[22].
3 小 結(jié)。
針對甲狀腺手術(shù)來說， 現(xiàn)在正處于轉(zhuǎn)型期，即從 RLN 的形象化識別到 RLN 的神經(jīng)生理學(xué)識別。在甲狀腺手術(shù)時， 針對患者 RLN 醫(yī)師所具備的知識應(yīng)該包括：RLN 解剖學(xué)知識、 神經(jīng)的常規(guī)圖像鑒定、RLN 的頸部暴露、手術(shù)經(jīng)驗的積累、訓(xùn)練以及手術(shù)喉鏡觀察。 可以看到隨著時間的流逝，這些知識都在發(fā)生變化，并且新的技術(shù)也逐步加入到甲狀腺手術(shù)中。
現(xiàn)在來看 IONM 仍然有值得研究探討的問題：（1）需要標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)操作以及更標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練來避開手術(shù)過程中的常犯錯誤；（2）對于常見的手術(shù)陷阱，醫(yī)師應(yīng)具備更深的知識儲備，并且具備避免錯誤排除錯誤的能力；（3）對 RLN 神經(jīng)生理學(xué)需做進(jìn)一步的研究。
參考文獻(xiàn)：
[1] Randolph GW,Dralle H,Abdullah H,et al. Electrophysiologicrecurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and para-thyroid surgery: International Standards Guideline Statement[J].Laryngoscope,2011,121（S1）：S1-S16.
[2] Barczynski M,Randolph GW,Cernea CR,et al. External branchof the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid andparathyroid surgery:International Neural Monitoring Study Groupstandards guideline statement[J]. Laryngoscope,2013,123（S4）：S1-S14.
[3] Dionigi G,Barczynski M,Chiang FY,et al. Why monitor therecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery?[J]. Journal of En-docrinological Investigation,2010,33（11）：819-822.
[4] Dionigi G,Kim HY,Wu CW,et al. Vagus nerve stimulation forstandardized monitoring: technical notes for conventional andendoscopic thyroidectomy[J]. Surg Technol Int,2013,23（9）：95-103.
[5] Wu CW,Dionigi G,Chen HC,et al. Vagal nerve stimulationwithout dissecting the carotid sheath during intraoperative neu-romonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery[J]. Head Neck J Sci Spec,2013,35（10）：1443-1447.
[6] Dionigi G,Chiang FY,Rausei S,et al. Surgical anatomy andneurophysiology of the vagus nerve（VN） for standardised intra-operative neuromonitoring（IONM） of the inferior laryngeal nerve（ILN） during thyroidectomy [J]. Langenbeck Arch Surg,2010,395（7）：893-899.
[7] Lu IC,Chang PY,Hsu HT,et al. A comparison between succ-inylcholine and rocuronium on the recovery profile of the lar-yngeal muscles during intraoperative neuromonitoring of therecurrent laryngeal nerve:A prospective porcine model[J]. Kao-hsiung J Med Sci,2013,29（9）：484-487.
[8] Tsai CJ,Tseng KY,Wang FY,et al. Electromyographic endotra-cheal tube placement during thyroid surgery in neuromonitoringof recurrent laryngeal nerve[J]. Kaohsiung J Med Sci,2011,27（3）：96-101.
[9] Chiang FY,Lee KW,Chen HC,et al. Standardization of intrao-perative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroidoperation[J]. World J Surg,2010,34（11）：223-229.
[10] Dionigi G,Alesina PF,Barczynski M,et al. Recurrent laryngealnerve injury in video-assisted thyroidectomy:lessons learnedfrom neuromonitoring[J]. Surgical Endoscopy and Other Inter-ventional Techniques,2012,26（9）：2601-2608.
[11] Friedrich C,Ulmer C,Rieber F,et al. Safety analysis of vagalnerve stimulation for continuous nerve monitoring during thy-roid surgery[J]. Laryngoscope,2012,122（9）：1979-1987.
[12] Luginbuhl A,Schwartz DM,Sestokas AK,et al. Detection ofevolving injury to the brachial plexus during transaxillary ro-botic thyroidectomy[J]. Laryngoscope,2012,122（9）：110-115.
[13] Imperatori A,Dionigi G,De Monte,et al. Cervico-mediastinalschwannoma of the vagus nerve: resection with intraoperativenerve monitoring[J]. Updates Surg,2011,63（1）：59-61.
[14] Zhong D,Zhou Y,Li Y,et al. Intraoperative recurrent laryngealnerve monitoring: a useful method for patients with esophagealcancer[J]. Diseases of the Esophagus,2014,27（5）：444-451.
[15] Gelpke H,Grieder F,Decurtins M,et al. Recurrent laryngealnerve monitoring during esophagectomy and mediastinal lymphnode dissection[J]. World J Surg,2010,34（10）：2379-2382.
[16] Barczynski M,Konturek A,Cichon S. Randomized clinical trialof visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngealnerves during thyroidectomy[J]. Br J Surg,2009,96（3）：240-246.
[17] Barczynski M,Konturek A,Pragacz K,et al. Intraoperative nervemonitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerveinjury in thyroid reoperations:Results of a retrospective cohortstudy[J]. World Journal of Surgery,2014,38（4）：599-606.
[18] Dralle H,Sekulla C,Lorenz K,et al. Intraoperative monitoringof the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery[J]. WorldJ Surg,2008,32（7）：1358-1366.
[19] Sancho JJ,Pascual-Damieta M,Pereira JA,et al. Risk factorsfor transient vocal cord palsy after thyroidectomy [J]. Br JSurg,2008,95（10）：961-967.
[20] Giordano D,Valcavi R,Thompson GB,et al. Complications ofcentral neck dissection in patients with papillary thyroid car-cinoma:Results of a study on 1087 patients and review ofthe literature[J]. Thyroid,2012,22（3）：911-917.
[21] Alesina PF,Rolfs T,Hommeltenberg S,et al. Intraoperativeneuromonitoring does not reduce the incidence of recurrentlaryngeal nerve palsy in thyroid reoperations:Results of a re-trospective comparative analysis[J]. World Journal of Surgery,2012,36（4）：1348-1353.
[22] Schneider R,Przybyl J,Pliquett U,et al. A new vagal anchorelectrode for real-time monitoring of the recurrent laryngealnerve[J]. American Journal of Surgery,2010,199（7）：507-514.
[23] Wu CW,Lu IC,Randolph GW,et al. Investigation of optimalintensity and safety of electrical nerve stimulation during in-traoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve:A prospective porcine model[J]. Head Neck J Sci Spec,2010,32（10）：1295-1301.
[24] Lu IC,Wang HM,Kuo YW,et al. Electromyographic study ofdifferential sensitivity to succinylcholine of the diaphragm,laryngeal and somatic muscles:A swine model[J]. KaohsiungJ Med Sci,2010,26（4）：640-646.
[25] Witzel K,Benhidjeb T. Monitoring of the recurrent laryngealnerve in totally endoscopic thyroid surgery[J]. European Sur-gical Research,2009,43（5）：72-76.
[26] Wu CW,Dionigi G,Sun H,et al. Intraoperative neuromonitoringfor the early detection and prevention of RLN traction injuryin thyroid surgery:a porcine model[J]. Surgery,2014,155（9）：329-339.
[27] Birkholz T,Irouschek A,Labahn D,et al. Electromyographicresponse persists after peripheral transection:endorsement ofcurrent concepts in recurrent laryngeal nerve monitoring in aporcine model[J]. Langenbeck Arch Surg,2010,395（2）：121-125.
[28] Moskalenko V,Huller M,Gasser M,et al. Investigation of theregeneration potential of the recurrent laryngeal nerve （RLN）after compression injury,using neuromonitoring[J]. LangenbeckArch Surg,2009,394（4）：469-474.
[29] Scott AR,Chong PST,Brigger MT,et al. Serial electromyographyof the thyroarytenoid muscles using the NIM-response systemin a canine model of vocal fold paralysis[J]. Ann Oto RhinolLaryn,2009,118（1）：56-66.
[30] Scott AR,Chong PST,Hartnick CJ,et al. Spontaneous and evo-ked laryngeal electromyography of the thyroarytenoid muscles:A canine model for intraoperative recurrent laryngeal nervemonitoring[J]. Ann Oto Rhinol Laryn,2010,119（2）：54-63.
[31] Jiang H,Shen HL,Jiang DZ,et al. Evaluating the safety ofthe harmonic scalpel around the recurrent laryngeal nerve[J].Anz Journal of Surgery,2010,80（3）：822-826.
[32] Scott AR,Chong PS,Hartnick CJ,et al. Spontaneous and evo-ked laryngeal electromyography of the thyroarytenoid muscles:a canine model for intraoperative recurrent laryngeal nervemonitoring[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2010,119（2）：54-63.
[33] Chu KS ,Wu SH ,Lu IC ,et al. Feasibility of intraoperativeneuromonitoring during thyroid surgery after administration ofnondepolarizing neuromuscular blocking agents [J]. World JSurg,2009,33（7）：1408-1413.
[34] Chu KS,Tsai CJ,Lu IC,et al. Influence of nondepolarizingmuscle relaxants on intraoperative neuromonitoring during thy-roid surgery[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2010,39（4）：397-402.
[35] Lu IC,Tsai CJ,Wu CW,et al. A comparative study between1 and 2 effective doses of rocuronium for intraoperative neu-romonitoring during thyroid surgery[J]. Surgery,2011,149（4）：543-548.
[36] Lu IC,Chu KS,Tsai CJ,et al. Optimal depth of NIM EMGendotracheal tube for intraoperative neuromonitoring of therecurrent laryngeal nerve during thyroidectomy [J]. World JSurg,2008,32（9）：1935-1939.
[37] Chiang FY,Lu IC,Kuo WR,et al. The mechanism of recur-rent laryngeal nerve injury during thyroid surgery-the appli-cation of intraoperative neuromonitoring[J]. Surgery,2008,143（6）：743-749.
[38] Snyder SK,Lairmore TC,Hendricks JC,et al. Elucidating me-chanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroide-ctomy and parathyroidectomy [J]. J Am Coll Surgeons,2008,206（1）：123-130.
[39] Dionigi G,Dionigi R. Standardization of intraoperative neuro-monitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid operation:to the editor[J]. World J Surg,2010,34（11）：2794-2795.
[40] Chiang FY,Lu IC,Tsai CJ,et al. Detecting and identifyingnonrecurrent laryngeal nerve with the application of intraope-rative neuromonitoring during thyroid and parathyroid opera-tion[J]. Am J Otolaryngol,2012,33（5）：1-5.
[41] Donatini G,Carnaille B,Dionigi G. Increased detection of non-recurrent inferior laryngeal nerve（NRLN） during thyroid sur-gery using systematic intraoperative neuromonitoring（IONM）[J].World Journal of Surgery,2013,37（1）：91-93.
[42] Brauckhoff M,Machens A,Sekulla C,et al. Latencies shorterthan 3.5 ms after vagus nerve stimulation signify a nonrecu-rrent inferior laryngeal nerve before dissection[J]. Annals ofSurgery,2011,253（6）：1172-1177.
[43] Chiang FY,Lu IC,Chen HC,et al. Intraoperative neuromoni-toring for early localization and identification of recurrent lar-yngeal nerve during thyroid surgery[J]. Kaohsiung J Med Sci,2010,26（12）：633-639.
[44] Chiang FY,Lu IC,Chen HC,et al. Anatomical variations ofrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery:how to iden-tify and handle the variations with intraoperative neuromoni-toring[J]. Kaohsiung J Med Sci,2010,26（11）：575-583.
[45] Serpell JW,Yeung MJ,Grodski S. The motor fibers of therecurrent laryngeal nerve are located in the anterior extral -aryngeal branch[J]. Ann Surg,2010,251（4）：773-774.
[46] Chiang FY,Lu IC,Tsai CJ,et al. Does extensive dissection ofrecurrent laryngeal nerve during thyroid operation increase therisk of nerve injury? Evidence from the application of intrao-perative neuromonitoring[J]. Am J Otolaryng,2011,32（6）：499-503.
醫(yī)學(xué)護理的論文二
左冠狀動脈異位竇起源（anomalous origins of the left cor-onary artery from the opposite sinus of Valsalva,ALCAOS） 是屬于冠狀動脈異常起源于主動脈的一種先天性冠狀動脈病變，其解剖特征是左冠狀動脈開口位置（ 通常起源右冠竇） 及走行異常，異常冠狀動脈走行于主動脈、肺動脈之間，且異常段冠狀動脈多在主動脈壁內(nèi)走行。此種畸形既是心源性猝死的最重要原因之一，也是青少年運動后暈厥甚至死亡的主要原因。我中心今年收治了1例左冠狀動脈起自右冠竇，現(xiàn)總結(jié)該病的臨床特點及診治經(jīng)驗如下。
資料與方法 男性，13歲，主訴癥狀“突發(fā)活動后暈厥三個月”.患者三個月前在體育課中出現(xiàn)暈厥、意識喪失，急送當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院ICU,行心肺復(fù)蘇及氣管插管搶救。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示心肌缺血改變明顯，磷酸肌酸激酶4 931U/L,肌酸激酶同工酶196U/L,肌鈣蛋白I 26. 21μg/L.入院查體均無陽性心臟體征。基本臨床資料： 心肌酶及肌鈣蛋白均無異常，心電圖未提示異常，心臟彩超提示左冠狀動脈起始位置異常，并壁內(nèi)走行不除外。心臟冠狀動脈CT提示左冠狀動脈開口升主動脈前壁，與右冠狀動脈共同開口，但管腔未見明顯狹窄（ 圖1）。
手術(shù)方法： 胸骨正中切口，常規(guī)插管建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機降溫，阻斷心臟血流，主動脈根部灌注冷停博液，心臟停跳后主動脈根部斜切口探查冠狀動脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左右冠狀動脈分別開口于右冠竇，開口呈裂隙狀，左冠狀動脈起始部在主動脈壁內(nèi)走行，壁內(nèi)段位于主、肺動脈間，然后向后至左冠竇發(fā)出主動脈壁； 右冠狀動脈走形正常。術(shù)中切開壁內(nèi)走行的左冠狀動脈，經(jīng)瓣交界上沿直達(dá)左主干在左冠竇發(fā)出主動脈壁的開口處，切緣以6 /0可吸收線連續(xù)縫合，牛心包片擴大右冠竇，使左主干開口于左冠竇。
結(jié)果 術(shù)后康復(fù)出院無再發(fā)癥狀，隨診心功能I級，恢復(fù)日常生活及運動。術(shù)后6個月復(fù)查心臟彩超，心臟冠狀動脈CT左冠狀動脈起源于左冠竇，走行未見異常，右冠狀動脈起源、走行及血流正常（ 圖2）。
討論 先天性冠狀動脈畸形在臨床上時有發(fā)現(xiàn)，該疾病出生時即存在，大多數(shù)患者無癥狀，其診斷常帶有偶然性，如在例行冠狀動脈造影或尸解時發(fā)現(xiàn)。ALCAOS是其中可能導(dǎo)致心肌缺血危險的先天性冠狀動脈畸形，即冠狀動脈在主動脈的開口位置及走行異常，異常冠狀動脈往往走行于兩大動脈之間，這是患者發(fā)生心肌缺血甚至猝死的解剖基礎(chǔ)。早在1974年，Cheitlin等報道ALCAOS導(dǎo)致心源性猝死[1].但是ALCAOS的發(fā)病率極低，Julie等篩查了2 388例無癥狀的兒童及青少年，僅發(fā)現(xiàn)2例ALCAOS[2].該類患者的臨床癥狀主要包括活動時或活動后發(fā)作的胸痛、暈厥，部分患者首發(fā)癥狀即為心源性猝死； 更多患者之前無任何癥狀，而在尸解時明確[3].異常冠狀動脈位于兩大動脈間并且主動脈壁內(nèi)走行是導(dǎo)致癥狀的最重要解剖因素： 壁內(nèi)走行的左冠狀動脈受兩大動脈干壓迫，特別是活動等外部誘因?qū)е峦呤细]擴張，主動脈壁張力增高，并導(dǎo)致狹窄； 同時冠狀動脈出口處成角，產(chǎn)生裂縫樣開口，異常冠狀動脈走行扭曲，患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀，甚至心源性猝死。
對懷疑左冠起自右冠竇畸形的患者，心臟彩超是首選的篩查及診斷工具，經(jīng)胸超聲可通過胸前短軸大血管根部切面辨認(rèn)冠狀動脈開口及其走行，以提高對冠狀動脈開口異常的解剖認(rèn)識及重視程度。心臟螺旋CT或MRI也是目前重要的診斷方法，其可明確冠狀動脈開口位置、走行、狹窄位置及程度，但由于造影劑成像特點，不能準(zhǔn)確提示冠狀動脈的主動脈壁內(nèi)走行。但從以下征象： 大動脈間走行，冠狀動脈發(fā)出主動脈時成角，異常冠狀動脈開口呈劈裂樣狹窄，需高度懷疑壁內(nèi)走行。傳統(tǒng)的冠狀動脈造影是冠狀動脈畸形診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)傷性，投影時重疊，對異常冠狀動脈近端走行、是否存在壁內(nèi)走行及冠狀動脈真實狹窄程度的判斷上有缺點。我們對彩超發(fā)現(xiàn)的病例結(jié)合CT即可明確診斷，并為手術(shù)矯治提供足夠的影像信息。
左冠狀動脈起自右冠竇畸形，因其主要冠狀動脈走行大動脈之間，有受大動脈壓迫狹窄的解剖基礎(chǔ)，增高了患者心肌缺血及猝死的風(fēng)險。美國心臟病學(xué)院及心臟學(xué)會的指南對該類患者建議手術(shù)治療： 對左冠異位起源于右冠竇且走行于大動脈之間，即使無癥狀，建議手術(shù)； 右冠起源左冠竇且走行于大動脈之間，如有心肌缺血的證據(jù)也建議手術(shù)[4].我們的經(jīng)驗是診斷左主干走行大動脈間即為手術(shù)指征，且是最有效的治療手段，早期手術(shù)可避免猝死及惡性心肌缺血損傷。從國外資料看遠(yuǎn)期效果良好，患者癥狀消失，并可從事體育活動，如發(fā)生心肌梗死后再行手術(shù)，心功能恢復(fù)需較長時間。手術(shù)治療有多種方法，手術(shù)的目的是制造足夠?qū)挻蟮墓跔顒用}開口，并且其走行范圍不受主動脈壁張力及兩大動脈擴張導(dǎo)致的壓迫及狹窄。除了經(jīng)典冠狀動脈移植術(shù)，其他外科手術(shù)方式包括異位冠狀動脈移植、補片擴大或肺動脈移位術(shù)。本例個案采用補片擴大加異位冠狀動脈去頂法[5],從冠狀動脈異常開口起，完全切除壁內(nèi)段動脈內(nèi)膜，直到冠狀動脈在主動脈壁正常的發(fā)出位置。從我們目前的病例隨訪看，手術(shù)效果良好，手術(shù)技術(shù)不復(fù)雜，在具備體外循環(huán)心臟手術(shù)能力的醫(yī)院均有條件開展。
ALCAOS發(fā)病率估計在0. 1‰ ~ 1. 0‰[6-8],其真實的發(fā)病率可能更高，國內(nèi)還未見該畸形相關(guān)病理生理及手術(shù)矯治報道。鑒于左冠狀動脈起自右冠竇畸形潛在的猝死風(fēng)險，臨床醫(yī)生需提高對此種冠狀動脈畸形的認(rèn)識，特別對青少年和從事體育運動人群，以及無癥狀的隱匿患病人群，提高篩查及診斷率，積極手術(shù)治療，可預(yù)防心肌缺血及心源性猝死的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1]Cheitlin MD,De Castro CM,Mc Allister HA. Sudden death as acomplication of anomalous left coronary origin from the anterior si-nus of Valsalva,A not-so-minor congenital anomaly. Circulation,1974,50:780-787.
[2]Davis JA,Cecchin F,Jones TK,et al. Major coronary artery a-nomalies in a pediatric population:incidence and clinical impor-tance. J Am Coll Cardiol,2001,37:593-597.
[3]Basso C,Maron BJ,Corrado D,et al. Clinical profile of congeni-tal coronary artery anomalies with origin of wrong aortic sinusleading to sudden death in competitive athletes. J Am Coll Cardi-ol,2000,35:1493-1501.
[4]Warnes CA,Williams RG,Bashore TM,et al. ACC /AHA 2008guidelines for the management of adults with congenital heart dis-ease:a report of the American college of cardiology / Americanheart association task force on practice guidelines（writing com-mittee to develop guidelines on the management of adults withcongenital heart disease）。 Circulation,2008,118:e714-833.
[5]Jaggers J,Lodeg AJ. Surgical therapy for anomalous aortic originof the coronary arteries. Semin Thorac Cardiovasc Surg PediatrCard Surg Annu,2005,8:122-127.
[6]Zeppilli P,del Russo A,Santini C,et al. In vivo detection ofcoronary artery anomalies in asymptomatic athletes by echocardio-graphic screening. Chest,1998,114:89-93
[7]Angelini P. Coronary artery anomalies-current clinical issues:definitions,classification,incidence,clinical relevance,andtreatment guidelines. Tex Heart Inst J,2002,29:271-278.
[8]Angelini P,Shah NR,Uribe CE,et al. Novel MRI-based screen-ing protocol to identify adolescents at high risk of sudden cardiacdeath. J Am Coll Cardiol,2013,61（Suppl） :E1621.
【醫(yī)學(xué)護理的論文】相關(guān)文章：
醫(yī)學(xué)護理教育論文04-07
醫(yī)學(xué)護理教育論文12篇04-07
醫(yī)學(xué)護理會議閉幕詞02-09
醫(yī)學(xué)本科論文致謝04-20
醫(yī)學(xué)論文的寫作步驟03-14
內(nèi)科護理論文01-26
醫(yī)學(xué)論文開題報告03-22
護理論文的寫作步驟范文03-02
護理論文致謝詞05-11