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長(zhǎng)期勞動(dòng)合同

時(shí)間:2022-12-22 13:26:14 勞動(dòng)合同 我要投稿

關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同

  隨著人們對(duì)法律的了解日益加深,合同的用途越來(lái)越廣泛,簽訂合同也是避免爭(zhēng)端的最好方式之一。那么制定合同書有什么需要注意的呢?下面是小編幫大家整理的關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同,希望對(duì)大家有所幫助。

關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同

關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同1

  甲方(用人單位)名稱:XXXXXXXXX_

  法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)或者委托代理人XXX__

  注冊(cè)地址XXXXXXXXX_________

  聯(lián)系電話XXXXXXXXX_____

  乙方(勞動(dòng)者)姓名:XXXXXXXXX____

  居民身份證號(hào)XXXXXXXXX_

  戶口所在地_____省(市)____區(qū)(縣)_______鄉(xiāng)鎮(zhèn)___________村

  XX編碼__________

  現(xiàn)住址XXX_____________聯(lián)系電話XXX__

  根據(jù)(勞動(dòng)法)、(勞動(dòng)合同法)及有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等自愿、協(xié)商一致的原則簽訂本合同。

  一、合同期限

  第一條甲乙雙方可以隨時(shí)終止本合同。

  二、工作內(nèi)容

  第二條乙方同意根據(jù)甲方工作需要,擔(dān)任XXX工作。

  甲方根據(jù)工作要求對(duì)乙方進(jìn)行必要的職業(yè)技能培訓(xùn)。

  乙方應(yīng)當(dāng)努力提高職業(yè)技能,按崗位要求完成工作任務(wù)。

  三、工作時(shí)間

  第三條乙方每周工作____日,分別為周______;每日工作______小時(shí)。

  四、勞動(dòng)報(bào)酬:

  第四條甲方按小時(shí)計(jì)酬方式支付乙方工資,標(biāo)準(zhǔn)為每小時(shí)______元。

  甲方向乙方支付工資形式為____________(直接發(fā)放委托銀行代發(fā))。支付周期不得超過(guò)____日。

  五、社會(huì)保險(xiǎn)

  第五條甲方應(yīng)當(dāng)依法為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

  六、勞動(dòng)保護(hù)和勞動(dòng)條件

  第六條甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位需要,按照國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)定對(duì)乙方進(jìn)行安全衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)培訓(xùn),為乙方提供如下勞動(dòng)保護(hù)條件和勞動(dòng)防護(hù)用品:___________。

  七、勞動(dòng)爭(zhēng)議處理

  第七條甲乙雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議,可以協(xié)商解決,也可以依照(勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法)的規(guī)定通過(guò)申請(qǐng)調(diào)解、仲裁和提起訴訟解決。

  八、其他

  第八條甲乙雙方約定的其他事項(xiàng)

  XXXXXXXXXXXXXXX_________。

  第九條本勞動(dòng)合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  本勞動(dòng)合同自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。

  甲方(公章)乙方(簽字或蓋章)

  法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)或委托代理人(簽字或蓋章)

  簽訂日期:________年____月____日

  使用說(shuō)明

  一、本勞動(dòng)合同(參考文本)供用人單位與從事非全日工作的勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同時(shí)參考使用,主要適用于來(lái)自農(nóng)村的務(wù)工人員等流動(dòng)性較大的勞動(dòng)者。非全日制用工也可不簽訂書面勞動(dòng)合同。

  二、企業(yè)與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同時(shí),雙方的情況應(yīng)如實(shí)填寫,凡需要雙方約定的內(nèi)容,經(jīng)協(xié)商一致后填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。雙方約定的增加事項(xiàng)填寫在

  第八條內(nèi),但雙方約定的內(nèi)容不得違反國(guó)家法律法規(guī)。

  三、簽訂勞動(dòng)合同,甲方應(yīng)加蓋單位公章;法定代表人、委托代理人或負(fù)責(zé)人及乙方應(yīng)親自簽字或蓋章,其他人不得代為簽字。

  四、本合同應(yīng)使鋼筆或簽字筆填寫,字跡清楚,文字簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確,不得涂改

關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同2

  甲方(用人單位)名稱_________

  性質(zhì)_________

  地址_________

  乙方(勞動(dòng)者)姓名_________

  性別_________

  出生年月_________

  身份證號(hào)碼_________

  戶口所在地_________省_________縣(市、區(qū))_________鄉(xiāng)_________村

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。

  一、勞動(dòng)合同期限

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,勞動(dòng)合同期限采取下列第_________種形式:

  1、有固定期限勞動(dòng)合同

  本合同于________年____月____日生效,于________年____月____日終止。其中試用期自________年____月____日始,至________年____月____日止。

  2、無(wú)固定期限。其中試用期自________年____月____日始,至________年____月____日止。

  3、以完成一定工作為期限。本合同生效日期為________年____月____日;以乙方完成_________工作(任務(wù))為合同終止時(shí)間。

  二、工作內(nèi)容和工作時(shí)間

  4、甲方招用乙方擔(dān)任_________崗位(工種)工作。乙方的上崗證號(hào)碼為_________。

  三、勞動(dòng)保護(hù)和勞動(dòng)條件

  5、甲方應(yīng)當(dāng)在乙方上崗前進(jìn)行安全生產(chǎn)教育,對(duì)從事電氣焊、土建、水電設(shè)備安裝等特殊工種的乙方進(jìn)行崗前培訓(xùn),乙方取得相應(yīng)的操作證書方可上崗。

  6、甲方根據(jù)生產(chǎn)崗位的需要,按照國(guó)家勞動(dòng)安全、衛(wèi)生的有關(guān)規(guī)定為乙方配備必要的安全防護(hù)措施,發(fā)放必要的勞動(dòng)保護(hù)用品。其中建筑施工現(xiàn)場(chǎng)要符合《建筑施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(g146-)。

  7、甲方將根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),建立安全生產(chǎn)制度;乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守甲方的勞動(dòng)安全制度,嚴(yán)禁違章作業(yè),防止勞動(dòng)過(guò)程中的事故,減少職業(yè)危害。

  四、工資待遇和保險(xiǎn)待遇

  8、乙方在試用期間的月工資(或日工資)為_________元,試用期滿后月工資(或日工資)為_________元。

  雙方約定的工資不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)。

  9、甲方安排乙方加班加點(diǎn),應(yīng)按照《勞動(dòng)法》等規(guī)定支付加班加點(diǎn)工資。

  10、甲方應(yīng)在每月____日發(fā)放乙方的工資,并由乙方簽字確認(rèn)。

  甲方在勞動(dòng)合同終止、解除后應(yīng)當(dāng)一次性付清乙方的工資。

  甲乙雙方對(duì)工資支付的其他約定_________

  1

  1、甲乙雙方依法參加社會(huì)保險(xiǎn)。

  1

  2、乙方患職業(yè)病或因工負(fù)傷或因工死亡的有關(guān)待遇,按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  五、勞動(dòng)紀(jì)律和勞動(dòng)合同的解除、終止

  1

  3、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律和安全技術(shù)操作規(guī)程。

  1

  4、甲方有下列情形之一的,乙方可以隨時(shí)解除勞動(dòng)合同:

 。ㄒ唬┰谠囉闷趦(nèi)的;

 。ǘ┘追揭员┝、威脅或者非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動(dòng)的;

 。ㄈ┘追轿耆琛Ⅲw罰、毆打、非法搜查和拘禁乙方的;

 。ㄋ模┘追轿窗凑諊(guó)家規(guī)定和勞動(dòng)合同約定支付勞動(dòng)報(bào)酬或者提供勞動(dòng)安全、衛(wèi)生條件的。

  1

  5、乙方有下列情形之一的,甲方可以隨時(shí)解除勞動(dòng)合同:

 。ㄒ唬┰谠囉闷趦(nèi)被證明不符合錄用條件的;

 。ǘ┯写蚣芏窔⑼蹈`、、擅自停工等嚴(yán)重違紀(jì)行為;

  (三)嚴(yán)重失職或者營(yíng)私舞弊,對(duì)甲方利益造成重大損害的;

  (四)被勞動(dòng)教養(yǎng)或被追究刑事責(zé)任的;

 。ㄎ澹┎环䦶募追秸(dāng)工作安排的;

 。﹪(yán)重違反總包單位和甲方的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定的。

  1

  6、乙方解除本合同,應(yīng)當(dāng)提前____日(不超過(guò)30天)以書面形式通知甲方,不得擅自離職。

  1

  7、期滿或雙方約定的勞動(dòng)合同終止條件出現(xiàn)的,本合同即行終止。

  六、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和法律責(zé)任

  1

  8、因甲方原因解除勞動(dòng)合同,甲方應(yīng)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

  1

  9、乙方在履行勞動(dòng)合同期間,因個(gè)人失職給甲方造成損失的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  七、當(dāng)事人約定的其他內(nèi)容

  20、甲乙雙方約定的其他內(nèi)容:_________

  八、勞動(dòng)爭(zhēng)議處理及其它

  2

  1、雙方因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)自勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起____日內(nèi)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

  2

  2、甲方的規(guī)章制度及_________作為本勞動(dòng)合同的附件,與勞動(dòng)合同具有同等法律效力。

  2

  3、本合同未盡事宜或與國(guó)家、省規(guī)定相悖的,按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  2

  4、本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本合同自雙方蓋章簽字之日起生效。

  甲方(簽章):_________

  乙方(簽章):_________

  鑒證機(jī)關(guān)(簽章):_________

  法定代表人或委托代理人(簽章):_________

  ________年____月____日

關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同3

  聘用單位:____幼兒園受聘人員:____

  身份證號(hào)碼:____

  幼兒園因工作需要,聘用為本園幼兒教師,擔(dān)任教育教學(xué)工作。根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定,雙方經(jīng)平等自愿、協(xié)商一致簽訂本合同如下:

  一、合同期限:聘期從____年____月____日起至________年____月止。

  二、聘用雙方應(yīng)履行如下義務(wù):聘用雙方必須按照國(guó)家和我省的有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定,按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。受聘人員的義務(wù)職責(zé):

  1、遵紀(jì)守法,遵守聘用單位的各項(xiàng)規(guī)章制度。

  2、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù),鉆研技術(shù),努力完成崗位職責(zé)所規(guī)定的任務(wù)。聘用單位的義務(wù)職責(zé):

  1、組織安排受聘人員積極參加上級(jí)相關(guān)部門組織的各類培訓(xùn)、進(jìn)修等活動(dòng)。

  2、保證受聘人員享受有同類人員同等的工資、福利、學(xué)習(xí)、民主管理、政治榮譽(yù)等權(quán)利。

  三、受聘人員勞動(dòng)報(bào)酬:聘用期間月工資元。

  四、有下列情況之一的,雙方可以解除合同:

  1、受聘人員在試用期內(nèi),發(fā)現(xiàn)不符合聘用所規(guī)定的條件的;

  2、受聘人員違法違紀(jì)或違反聘用單位規(guī)章制度的;

  3、受聘人員不能勝任本職工作的;

  4、聘用單位不能履行合同規(guī)定的義務(wù);

  5、由于自然因素或者社會(huì)因素而發(fā)生了雙方當(dāng)事人無(wú)法預(yù)料或者雖可預(yù)料但無(wú)法防止的不可抗拒的情況,致使勞動(dòng)合同無(wú)法履行時(shí),勞動(dòng)合同可以終止;

  六、聘用單位和受聘人員都應(yīng)遵守合同,不得擅自違約。如需中途終止合同,須經(jīng)雙方協(xié)商解決。未經(jīng)協(xié)商同意,違約一方應(yīng)給對(duì)方賠償損失。如有爭(zhēng)議,由勞動(dòng)部門仲裁。

  七、合同期滿,本合同終止。

  八、本合同一式兩份。聘用單位、受聘人員各執(zhí)一份,具有同等效力并受到法律保護(hù)。

  九、本合同于____年____月

  聘用單位(蓋章):

  幼兒園法人代表(簽名、章)受聘人員(簽章):____

  ________年____月____日____日簽訂,從簽訂立之日起生效。

關(guān)于長(zhǎng)期勞動(dòng)合同4

  甲方:____

  乙方:____

  法定代表人:____

  身份證號(hào)碼:____

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》,甲乙雙方本著自愿、平等的原則,經(jīng)協(xié)商一致,同意簽訂本合同,以便共同遵守。

  第一條本勞動(dòng)合同為固定期限合同,期限________年,自________年____月____日至________年____月____日。其中,試用期自________年____月____日至________年____月____日。

  第二條乙方的工作內(nèi)容為:,具體的工作要求以《職位說(shuō)明書》為準(zhǔn),乙方的錄用條件及崗位能力必須具有按時(shí)按量完成工作的能力。甲方因工作需要,按照誠(chéng)信合理的原則,向乙方說(shuō)明情況后,可以調(diào)動(dòng)乙方的工作崗位。

  第三條本合同的工資計(jì)發(fā)形式為月薪制。乙方的月工資總收入為_________元,其中1620元為基本工資(若____市最低工資進(jìn)行調(diào)整基本工資亦相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整),其余為加班工資。其中試用期間工資總收入為_______元。甲方根據(jù)國(guó)家及地方政府有關(guān)規(guī)定,代扣代繳乙方個(gè)人所得稅及社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

  第四條甲方每月第10個(gè)工作日以貨幣形式足額支付乙方的工資。

  第五條乙方所在崗位執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制,工作時(shí)間統(tǒng)一為:。甲方在安排乙方加班時(shí)應(yīng)當(dāng)支付加班工資,加班工資已經(jīng)在月度工資總收入中預(yù)先支付。乙方主動(dòng)加班時(shí),應(yīng)當(dāng)以書面形式經(jīng)甲方審批同意,否則不視為加班。

  第六條甲方建立健全生產(chǎn)工藝流程,制定操作規(guī)程、工作規(guī)范和勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度及其標(biāo)準(zhǔn)。甲方對(duì)可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的崗位,應(yīng)當(dāng)向乙方履行告知義務(wù),并做好勞動(dòng)過(guò)程中職業(yè)危害的預(yù)防工作。

  第七條甲方為乙方提供必要的勞動(dòng)條件以及安全衛(wèi)生的工作環(huán)境,并依照企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)及有關(guān)規(guī)定向乙方發(fā)放勞防用品和防暑降溫用品。

  第八條甲方應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)有計(jì)劃地對(duì)乙方進(jìn)行政治思想、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、勞動(dòng)安全衛(wèi)生及有關(guān)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn),提高乙方思想覺(jué)悟、職業(yè)道德水準(zhǔn)和職業(yè)技能。乙方應(yīng)認(rèn)真參加甲方組織的各項(xiàng)必要的教育培訓(xùn)。

  第九條甲方安排乙方延長(zhǎng)工作時(shí)間或者在休息日、法定休假日工作的,應(yīng)依法安排乙方補(bǔ)休或支付相應(yīng)工資報(bào)酬。

  第十條乙方患病或非因工負(fù)傷,其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療待遇等按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第十一條乙方患職業(yè)病或因工負(fù)傷的工資和工傷保險(xiǎn)待遇按國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第十二條甲方按照法律法規(guī)規(guī)定為乙方提供福利待遇。

  第十三條甲方制訂了《員工手冊(cè)》,乙方已經(jīng)知曉所有制度內(nèi)容。乙方違反勞動(dòng)紀(jì)律和規(guī)章制度的,甲方可依據(jù)本單位規(guī)章制度給予紀(jì)律處分,直至解除本合同。

  第十四條經(jīng)甲、乙雙方當(dāng)事人協(xié)商一致,本合同可以解除。

  第十五條乙方解除本合同,應(yīng)當(dāng)提前____日以書面形式通知甲方。

  第十六條有下列情形之一的,乙方可以隨時(shí)通知甲方解除本合同:

  (一)在試用期內(nèi)的.;

 。ǘ┘追揭员┝、威脅或者非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動(dòng)的;

  (三)甲方未按照勞動(dòng)合同約定支付勞動(dòng)報(bào)酬或者提供勞動(dòng)條件的。

  第十七條有下列情形之一的,甲方可以解除本合同,但是應(yīng)當(dāng)提前____日以書面形式通知乙方:

 。ㄒ唬┮曳交疾』蛘叻且蚬へ(fù)傷,醫(yī)療期滿后,不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的工作的;

 。ǘ┮曳讲荒軇偃喂ぷ,經(jīng)過(guò)培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位仍不能勝任工作的;

 。ㄈ┍竞贤喠r(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本合同無(wú)法履行,經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商不能就變更本合同達(dá)成協(xié)議的。甲方解除本合同未按規(guī)定提前____日通知乙方的,自通知之日起____日內(nèi),甲方應(yīng)當(dāng)對(duì)乙方承擔(dān)本合同約定的義務(wù)。

  第十八條乙方有下列情形之一的,甲方可以隨時(shí)解除本合同:

 。ㄒ唬┰谠囉闷陂g被證明不符合錄用條件的;

 。ǘ﹪(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律或者甲方規(guī)章制度的;

 。ㄈ﹪(yán)重失職,營(yíng)私舞弊,對(duì)甲方利益造成重大損害的;

 。ㄋ模┍灰婪ㄗ肪啃淌仑(zé)任的;

 。ㄎ澹┓、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

  第十九條乙方有下列情形之一的,甲方不得依據(jù)

  第十七條的約定解除本合同:

 。ㄒ唬┗悸殬I(yè)病或者因工負(fù)傷并被確認(rèn)喪失或者部分喪失勞動(dòng)能力的;

  (二)患病或者負(fù)傷,在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

  (三)女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

 。ㄋ模┓伞⒎ㄒ(guī)規(guī)定的其他情形。

  第二十條有下列情形之一的,本合同終止:

 。ㄒ唬┍竞贤跐M的;

 。ǘ┊(dāng)事人約定的勞動(dòng)合同終止條件出現(xiàn)的;

 。ㄈ┘追狡飘a(chǎn)、解散或者被撤銷的;

  (四)乙方退休、退職、死亡的。甲、乙方雙方實(shí)際已不履行本合同滿三個(gè)月的,本合同可以終止。乙方患職業(yè)病、因工負(fù)傷,被確認(rèn)為部分喪失勞動(dòng)能力,甲方按照規(guī)定支付傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的,本合同可以終止。

  第二十一條乙方患職業(yè)病或者因工負(fù)傷,被確認(rèn)為完全或者大部分喪失勞動(dòng)能力的,甲方不得終止本合同,但經(jīng)雙方協(xié)商一致,并且甲方按照規(guī)定支付傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的,本合同也可以終止。

  第二十二條本合同期滿或者當(dāng)事人約定的合同終止條件出現(xiàn),乙方有下列情形之一的,同時(shí)不屬于本合同

  第二十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(四)項(xiàng)約定的,本合同期限順延至下列情形消失:

 。ㄒ唬┗疾』蛘哓(fù)傷,在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

  (二)女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

 。ㄈ┓伞⒎ㄒ(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

  第二十三條乙方為甲方的服務(wù)期自________年____月____日至________年____月____日。

  第二十四條乙方應(yīng)當(dāng)保守甲方的商業(yè)秘密,乙方要求解除本合同的,應(yīng)當(dāng)提前____月通知甲方,在此期間,甲方可以采取相應(yīng)的脫密措施。

  第二十五條乙方的競(jìng)業(yè)限制期限自________年____月____日至________年____月____日。競(jìng)業(yè)限制的范圍為______。在競(jìng)業(yè)限制期間甲方給予乙方一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,具體標(biāo)準(zhǔn)為______,支付方式為______。

  第二十六條甲方違反本合同約定的條件解除本合同或由于甲方原因訂立的無(wú)效勞動(dòng)合同,給乙方造成損害的,應(yīng)按損失程度承擔(dān)賠償責(zé)任。

  第二十七條乙方違反本合同約定的條件解除勞動(dòng)合同,對(duì)甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的,應(yīng)按損失的程度承擔(dān)賠償責(zé)任。

  第二十八條乙方違反服務(wù)期約定的,應(yīng)承擔(dān)違約金為人民幣十萬(wàn)元整。

  第二十九條乙方違反保守商業(yè)秘密約定的,應(yīng)承擔(dān)違約金為人民幣十萬(wàn)元整。

  第三十條本合同未盡事宜,或者有關(guān)勞動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與今后國(guó)家、本市有關(guān)規(guī)定相悖的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  甲方(蓋章):__________

  乙方(簽章):__________

  法定代表人或授權(quán)委托人(簽章)

  ________年_____月____日

  ________年____月____日

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