急性上消化道出血課件

　　呼吸道出血多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起。小編為大家整理的急性上消化道出血課件，希望大家喜歡。

　　急性上消化道出血課件1

　　急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper bleeding，ANVUGIB)是臨床常見的危重急癥之一。《中華內(nèi)科雜志》《中華消化雜志》《中華消化內(nèi)鏡雜志》曾于2009年在杭州組織有關(guān)專家進(jìn)行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）》，該指南對(duì)我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。近5年來，隨著各學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)ANVUGIB的診斷和治療又有了新的進(jìn)展，2009年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實(shí)際工作的需要。因此，《中華內(nèi)科雜志》《中華醫(yī)學(xué)雜志》《中華消化雜志》《中華消化內(nèi)鏡雜志》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)于2015年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并參考更新的國外指南，對(duì)2009年頒布的指南修訂如下。

　　一、定義

　　ANVUGIB是曲氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。

　　二、AVVUGIB的診斷

　�。ㄒ唬┌Y狀和體征

　　若患者出現(xiàn)嘔血和/或黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時(shí)，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診。

　�。ǘ�）內(nèi)鏡檢查

　　無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB。

　　（三）應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB

　　某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）可引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。

　　三、ANVUGIB的病因診斷

　�。ㄒ唬〢NVUGIB的病因

　　多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎性反應(yīng)最為常見。近年來服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因。還有若干少見的病因。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血。

　　（二）重視病史與體征在病因診斷中的作用

　�。ㄈ�）內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵

　　①內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道次病變，應(yīng)今早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。②有循環(huán)衰竭征象者，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭。危重患者內(nèi)鏡檢查是應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血氧飽和度和心電。血壓監(jiān)護(hù)。③應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。

　　（四）不明原因消化道出血

　　是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血�？煞譃殡[形出血和顯性出血。可行下列檢查：①仍有活動(dòng)性出血等患者，應(yīng)急診性選擇性腹腔動(dòng)脈造影，必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行栓塞止血治療。②在出血停止、病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。

　　四、ANVUGIB的定性診斷

　　對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況允許，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查。

　　五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷

　　（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

　�。ǘ�）失血量的判斷

　�。ㄈ�）活動(dòng)性出血的判斷

　�。ㄋ�) 預(yù)后的評(píng)估

　　六、ANVUGIB的治療

　　應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。

　�。ㄒ唬┏鲅�征象的監(jiān)測

　　1. 癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　2. 生命體征和循環(huán)狀況：

　　（二）液體復(fù)蘇

　　1. 血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。

　　2. 液體的種類和輸液量：常用液體包括0.9%NACL溶液、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如>20%血容量）時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況是可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：①收縮壓<90mmhg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；②Hb<70g/L，血細(xì)胞比容<25%；③心率增快（>120次/min）。

　　3. 血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注。

　�。ㄈ�）止血措施

　　1. 抑酸藥物：臨床常用的抑酸劑包括PPI和H2受體拮抗劑，常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、評(píng)頭論足、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2受體拮抗劑針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明，PPI的止血效果優(yōu)于快于H2受體拮抗劑，且可顯著降低再出血的發(fā)生率。

　　對(duì)于低�；颊撸�可以采用常規(guī)劑量PPI治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，2次/d，實(shí)用性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院開展。建議對(duì)內(nèi)鏡止血治療后的高危患者，如Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物火NSAID者，給予大劑量PPI（如埃索美拉唑）靜脈輸注72h，并可適當(dāng)延長大劑量PPI療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注，2次/d，3～5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI至潰瘍愈合。對(duì)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和/或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)給予抑酸治療。目前研究大多建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d，2～3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1次/d，療程為4～8周。

　　2. 內(nèi)鏡下止血：起效迅速，療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦Forrest分級(jí)Ⅰa至Ⅱb的出血病變實(shí)行內(nèi)鏡下止血治療。在內(nèi)鏡下止血前，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者必要時(shí)可使用紅霉素250mg靜脈輸注，可顯著減少胃內(nèi)積血量，改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1:10 000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物局部止血注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合1中熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。

　　3. 止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。

　　4. 選擇性血管造影：有助于明確出血等部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。

　　5. 手術(shù)治療：對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷且出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)刻考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。

　　七、重要的病因治療

　　對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療。如H .pylori陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)給予根除H .pylori根除治療機(jī)抗?jié)�瘍治療，根除治療�?yīng)在出血停止后盡早開始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果。對(duì)服用抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理，詳見《抗血小板藥物所致的上消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》。

　　急性上消化道出血課件2

　　上消化道出血是急診科最常見的急危重癥之一，其病因復(fù)雜，病情進(jìn)展快，是引起出血性休克導(dǎo)致病人死亡的重要原因。迅速有效的止血療法是搶救成功的關(guān)鍵。我院自1997年以來不斷探索采用善寧（生長抑素8肽，原名善得寧）治療多種病因引起的急性上消化道大出血，進(jìn)行前瞻性、自身比較的臨床研究，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組病例為1997年9月～2002年6月期間由急診科收治的215例上消化道大出血病人。其中男142例，女73例，年齡15～89歲，平均年齡56.2歲。其中60歲以上者81例，占37.7%。所有病人經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查證實(shí)為急性上消化道出血。分別包括肝硬化食道胃底靜脈曲張（EV）破裂出血94例，非EV消化道出血121例。后者包括消化性潰瘍70例（胃潰瘍35例，十二指腸球部潰瘍28例，復(fù)合性潰瘍7例），應(yīng)激性潰瘍24例（心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，急性心肌梗死3例，腦血管意外6例，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷4例，肺心病急性發(fā)作2例，敗血癥5例，鼻咽癌放療后合并重癥肺炎1例），胃腸腫瘤5例，全身性疾病15例（尿毒癥6例，骨髓異常增生綜合征3例，血小板減少性紫癜2例，結(jié)締組織病4例），其他7例。215例患者除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，全部患者均有嘔血和/或黑便、便血。治療前累積出血量>1000ml。

　　1.2 方法 善寧（奧曲肽，瑞士Sandoz藥廠生產(chǎn)，原商品名善得定）100μg配生理鹽水20ml緩慢靜脈注射（10min內(nèi)注完），繼之用微量注射泵以25～100μg/h的速度持續(xù)靜脈泵入。同時(shí)給予補(bǔ)液、輸血、積極治療原發(fā)病等，并用凝血酶、立止血、制酸藥物等，根據(jù)病情必要時(shí)選用血管活性藥物抗休克治療以及抗肝昏迷治療和對(duì)癥治療等。治療期間停留胃管，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、脈搏、呼吸及胃管抽吸液、便血等，記錄24h尿量。定時(shí)檢測血紅蛋白、肝腎功能、血?dú)夥治�。注意觀察善寧的毒副作用。經(jīng)過24h上述藥物治療病情無明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)出血不止，則應(yīng)考慮緊急胃鏡下止血治療或轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

　　1.3 療效判斷 止血成功:經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，腸鳴音正常，血紅蛋白和紅細(xì)胞回升，加下述三項(xiàng)之一:

　�。�1）胃管引流液無血、變清;

　　（2）胃鏡證實(shí)出血已止，潰瘍面無新鮮出血征象;

　　（3）大便轉(zhuǎn)黃，潛血轉(zhuǎn)陰。

　　2 結(jié)果

　　本組研究觀察結(jié)果見表1。善寧治療急性上消化道大出血24h總止血率為87.9%，EV組24h止血率為87.2%，非EV組24h止血率為88.4%，兩組比較其結(jié)果差異無顯著性（P>0.05）。非EV組善寧治療效果見表2，善寧治療各種非EV病例有效率在80%以上，因例數(shù)差異大而暫未做組內(nèi)統(tǒng)計(jì)比較。

　　全部病例治療過程中未發(fā)現(xiàn)任何毒副反應(yīng)，止血病人24h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)再出血。無效的26例中，EV組12例，非EV組14例，其中10例患者因經(jīng)24h藥物止血治療無效行胃鏡下止血治療，3例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療，13例患者因?yàn)閲?yán)重原發(fā)疾病導(dǎo)致死亡，病死率為6.0%。

　　3 討論

　　上消化道出血是常見的急癥，病因復(fù)雜，病情變化迅速，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克危及生命。在急救過程中如何應(yīng)用藥物使病人在最短的時(shí)間內(nèi)出血停止，避免發(fā)展至出血性休克，為進(jìn)一步治療原發(fā)病提供時(shí)機(jī)，挽救病人的生命，是目前臨床工作孜孜探索的重要課題之一。

　　善寧為一人工合成的生長抑素的八肽衍生物，近年來的研究表明其主要的藥理作用包括:

　�。�1）選擇性的直接作用于血管平滑肌，明顯地減少內(nèi)臟血流量，從而降低門脈高壓患者肝臟的血流量、門靜脈壓力和曲張的食道靜脈壓力;

　�。�2）抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，刺激粘液分泌，從而減輕了這些物質(zhì)對(duì)胃十二指腸粘膜的'攻擊，保護(hù)粘膜屏障，促進(jìn)已損傷粘膜上皮細(xì)胞的修復(fù);

　�。�3）通過抑制胰高血糖素分泌間接阻斷血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟血流量下降;

　�。�4）增加食道下括約肌的張力，減少胃液反流，保護(hù)食道粘膜;（5）促進(jìn)血小板的凝集和血塊的收縮  。因此近年來將善寧用于臨床治療肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的治療取得了良好的治療效果 ，本文治療結(jié)果顯示24h止血率為87.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道治療結(jié)果相近，進(jìn)一步證明善寧良好的抑制出血作用。未見明顯的毒副作用，不引起或加重高血壓、 冠心病、腎功能不全等疾病病情。

　　非EV消化道出血病因復(fù)雜，可由粘膜炎癥、潰瘍、腫瘤或全身性疾病引起，小量出血可以用凝血藥物、制酸藥物等常規(guī)藥物觀察治療，中大量出血時(shí)往往病情兇險(xiǎn)，且多合并低血壓、高齡、出血部位廣或不確定，尤其是應(yīng)激性潰瘍時(shí)由于原發(fā)病病情多危重，不宜于胃鏡或手術(shù)治療，高效的藥物治療是挽救病人生命的關(guān)鍵。本文重在探討善寧治療非EV消化道出血的療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)有報(bào)道用善寧治療非EV消化道出血，但筆者觀察病例數(shù)較少，病種少，或者沒有與EV組比較。例如李瑜元等 通過廣州地區(qū)臨床研究協(xié)作組觀察到用奧曲肽（善寧）治療非EV消化道出血68例，24h止血率80.9%，尹路等 應(yīng)用生長抑素8肽（善寧）治療應(yīng)激性潰瘍24h止血率88%。國外學(xué)者Jenkins等 報(bào)告應(yīng)用奧曲肽治療5例食管、胃及十二指腸多部位病變所致的重癥消化道出血，全部控制了出血，筆者認(rèn)為奧曲肽對(duì)上消化道多部位重癥出血的高危病人有較好的療效。Arrigone等 應(yīng)用奧曲肽治療3例小腸血管畸形所致的消化道出血，收到良好的效果。本文結(jié)果顯示善寧治療多病因引起的非EV消化道中、大量出血24h止血率88.4%，與治療EV所致上消化道出血的療效相似，未見明顯的毒副作用。研究結(jié)果顯示，善寧無論對(duì)EV或非EV引起的中、大量上消化道出血均有良好的止血效果。其通過對(duì)胃腸道的多種藥理作用，迅速有效地達(dá)到治療目的，且無明顯的毒副作用。因此建議在臨床上各種原因引起中、大量上消化道出血的急救時(shí)應(yīng)首選善寧治療，特別是經(jīng)過常規(guī)治療無效、患者年齡大、出血范圍廣或出血原因不明確、原發(fā)病病情危重者。許多學(xué)者認(rèn)為首選善寧治療會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但筆者認(rèn)為因其高效、安全，用藥時(shí)間一般1～2天即達(dá)到明顯的止血效果，停藥后再出血率低，是符合價(jià)格—效益的治療方法，在臨床急救過程中應(yīng)推薦應(yīng)用。

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