【熱門】遲到檢討書范文集合9篇

　　在不小心犯錯后，為了避免今后再出此類事件，我們要通過寫檢討書來悔過，在寫檢討書時要注意用語，切忌自由散漫。問題來了，檢討書應(yīng)該怎么寫？以下是小編幫大家整理的遲到檢討書9篇，希望對大家有所幫助。

遲到檢討書 篇1

尊敬的于慧舒導(dǎo)員：

　　今天我懷著愧疚和懊悔寫下這份檢討書，以表我遲到（早退）這種不良行為的深刻反省以及再也不遲到（早退）的決心。

　　首先我懷著愧疚和懊悔的心情為今天上午遲到犯下的錯誤向您表示深刻的悔過。今天早上由于自己的懶散在上早自習(xí)時遲到了，在班里面造成了嚴重的影響。經(jīng)過老師的教導(dǎo)，我知道了自己錯誤之所在，為自己的行為感到了深深地歉疚和不安。早在我剛踏進這個學(xué)校的時候，學(xué)校以及學(xué)院就已經(jīng)三令五申，一再強調(diào)，作為一個大學(xué)的學(xué)生，上課不應(yīng)該遲到，不應(yīng)該曠課。然而現(xiàn)在，我卻遲到了。

　　我已經(jīng)深刻認識到此事的重要性，于是我一再告訴自己要把此事當成頭等大事來抓，不能辜負老師對我們的一片苦心，但是，在實際的生活中，由于個人的惰性，我還是把老師的諄諄教誨拋于腦后。今天寫下這份檢討書，不僅是因為一個學(xué)校紀律處理的程序需要，更確切的來說，是想通過這份檢討，來讓自己牢記老師們的教誨，更讓自己時刻敲響警鐘！

　　我不想找任何的理由來為自己開脫，因為錯了，就是錯了，找理由來逃避，只會使自己越陷越深。推卸責任容易變成一種習(xí)慣，而這種習(xí)慣養(yǎng)成了就難以去改變了。遲到，不是一件小事。我感到很愧對老師，更愧對我的家人。進大學(xué)的以后，什么都覺得很新鮮，于是在生活學(xué)習(xí)中，對自己要求不嚴格，隨意放縱自己。像墻頭的野草，風(fēng)往哪面就想哪邊倒，一段時間對什么有興趣覺得有意思就去忙乎什么，干事情總是三分鐘的熱度，連最重要的學(xué)習(xí)都落下了，紀律也散漫了。直到現(xiàn)在我才感覺自己清醒了些。為此我感到十分的羞愧，因為這樣的錯誤是愚蠢的。

　　我覺得自己的行為辜負了老師對我的諄諄教導(dǎo)，浪費了老師的精力和時間，我實在是不該，我深刻地反省自己的錯誤，我覺得非常愧疚，反省尤為深刻，使我覺得改正錯誤是件刻不容緩的事情，為了更好的認識錯誤，也是為了讓老師你能夠相信學(xué)生我能夠真正的改正自己的錯誤，保證不再重犯，我將自己所犯的錯誤歸結(jié)如下：

　　1不該打籃球

　　對于這點，我一直是十分詬病的，如果我像那些好學(xué)生一樣投身于自習(xí)室，圖書館，寢室書桌上的話，我就不會浪費時間去打球，更不會因為自己體質(zhì)不好還亂脫衣服而感冒。沒有感冒的話我就不會在今天起床時頭痛欲裂，也就不會有后來的十分鐘失神，也不會為我今天犯下的錯誤奠基。所以說打球?qū)嵲谑呛θ瞬粶\�。〈蚯蜻�是必須量力而行，否則不僅不能強身健體，還會讓身體不適，影響學(xué)習(xí)，以至于成為反面教材之類的。

　　2不能學(xué)校食堂

　　正所謂民以食為天，吃飯時每個人都必須正視的問題。讓我最無力的就是，這學(xué)期第一次去金鵬公寓食堂吃飯。開始還好，但是等到了今天早上我在忍著頭疼然后讓自己的理智戰(zhàn)勝惰性之后。悲劇發(fā)生了。。學(xué)生遲到檢討書學(xué)生遲到檢討書。。我發(fā)現(xiàn)我鬧肚子了。這一鬧不要緊�。∫贿B讓我去了3次廁所，為了不連累室友，我讓他們先去了教室。等到我肚子稍微好點后，我就立刻從15樓飛奔至學(xué)校。但是可惜的是，已經(jīng)為時已晚了。給導(dǎo)員留下了非常不好的印象。后來我就在思考，我到底是吃什么吃壞肚子的呢？晚飯吃了金鵬后回寢室吃了一個蘋果，喝了一瓶可口可樂、我想這罪魁禍首肯定是樓下賣的頂級紅富士是涂了蘇丹紅的，或者是萬惡的小品牌可口可樂。想我金鵬食堂價高物精，怎么可能讓我吃壞肚子呢？所以說以后吃水果，喝飲料都要遠離�。�

　　3早起

　　這是最重要的一點，想我沈陽工大為了我們學(xué)生提供了一個多么良好的早自習(xí)機會啊。相比其他高校，他們的學(xué)生往往是苦于無處自習(xí)而最后只能在某個小樹林里早讀。反觀我自己，學(xué)校給了我們這么一個良好的早自習(xí)機會，我們怎么可以身在福中不知福呢？所以我以后一定早起，不辜負學(xué)校為我們成才而做出的英明決策，也不辜負導(dǎo)員早起盡責的一片苦心。

　　對于以上的錯誤，我已經(jīng)深深的認識到了它們的嚴重性，特別是遲到——這種損人卻又不利己的錯誤。為了更好的向老師檢討自己，我特提出以下幾點改正意見，好讓自己和老師同學(xué)督促自己改正我的錯誤：

　　1、向老師認錯，寫檢查書。既然自己已經(jīng)犯了錯，我就應(yīng)該去面對，要認識到自己的錯誤，避免以后犯同樣的錯誤。所以，我寫下這篇深刻的檢討，向老師表明我認錯的決心。

　　2、提高紀律性。我應(yīng)該認真學(xué)習(xí)學(xué)校的校規(guī)校紀，并且做到自覺遵守。不遲到，不早退，不曠課。有事應(yīng)該先向老師請假。

　　3、提高自己的思想覺悟。對各門課程都應(yīng)該引起重視，并且要養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和生活作風(fēng)。

　　4、好好學(xué)習(xí)，培養(yǎng)自己廣泛的興趣。作為學(xué)生，特別是新世紀的學(xué)生，學(xué)好學(xué)校開設(shè)的每門課程外，更應(yīng)該培養(yǎng)自己廣泛的興趣愛好，讓自己成為具有多種本領(lǐng)的人。這不僅僅是為了自己的明天，更是為了祖國的明天。

　　5、學(xué)會正確處理問題。

　　6、制定學(xué)習(xí)計劃，認真克服生活懶散、粗心大意的缺點，努力將期考考好，以好成績來彌補我的過錯。

　　對于自己以前所犯的錯誤，我已經(jīng)深刻的認識到了它的嚴重性，特寫下這篇檢討，讓老師提出批評，并希望得到老師的原諒。并且向老師保證我以后將不會再犯以上的錯誤，特別是不會再無故遲到了。希望老師能夠給我一次改正的機會，并且真心的接受老師的批評和教誨。同時希望老師在往后的時光里能夠監(jiān)督我，提醒我。我一定不會再讓老師失望了。

　　檢討人： xxx

　　20xx年3月11日

遲到檢討書 篇2

尊敬的老師：

　　今天我遲到，在這里我為我的行為做一個深刻的檢討。今天早上，我因為上學(xué)前去廁所，耽誤上課的時間，造成極其惡劣的影響。作為一名學(xué)生，按時上課是我們分內(nèi)的事情，但是我卻沒有好好做到這一點，嚴重影響其他同學(xué)上課。

　　其實本來我完全可以按時到達學(xué)校的，如果我能夠早點做好上學(xué)前準備完全可以避免這樣的事情發(fā)生。也許在很多人看來，遲到是一件很小的事情，甚至可以有很多的理由來遲到。但是作為一名學(xué)生，按時上課是不需要任何理由的。那些遲到的理由都是為自己的錯誤開脫的行為。這些個開脫只會讓我們對小錯誤麻木，導(dǎo)致屢教不改。

　　遲到在現(xiàn)在看來或許是一個小小的毛病，但是一旦形成遲到的習(xí)慣，對我們將來的事業(yè)和人生發(fā)展都會造成極為嚴重的后果。如果在一場生意談判中遲到，將會使我的事業(yè)失去信譽，如果在一場任務(wù)中遲到，將會使我的國家失去重要的財產(chǎn)，如果將來我做老師，在一次課上遲到，將會使我的學(xué)生對時間的觀念變得淡薄，那么，我就是誤人子弟的千古罪人。

　　現(xiàn)在的我們往往對小錯誤感到無所謂，往往不能夠正視自己的錯誤，但正是這樣麻痹的思想，導(dǎo)致我這樣行為的發(fā)生。劉備教導(dǎo)他兒子時曾經(jīng)說過“勿以惡小而為之”就是說明在思想上要有防微杜漸的意識。這種意識在現(xiàn)在的我們心里過于淡薄，今天這件事情的發(fā)生正是暴露我們思想上的問題。

　　檢討人：

　　20xx年xx月xx日

遲到檢討書 篇3

尊敬的XXX：

　　今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，希望能夠通過這篇檢討書向您表達我誠摯的錯誤感，我們作為一名軍人，就應(yīng)該嚴格地遵守著部隊鐵一般的紀律，然而由于我自己的不重視，導(dǎo)致我違反了部隊鐵一般的紀律，對部隊造成了十分惡劣的影響，我已經(jīng)深刻的認識到了自己所犯錯誤的嚴重性，并且希望自己的這一篇檢討書可以得到組織的原諒。

　　在檢討書之前，我必須要對我的錯誤進行一次深刻的反思，首先，我不應(yīng)該不按部隊的規(guī)定按時歸隊，不應(yīng)該不遵守部隊的相關(guān)規(guī)章制度，不應(yīng)該不聽領(lǐng)導(dǎo)的話，不應(yīng)該這樣不嚴格要求自己，我仗著自己是一名入軍營時間相當長的老軍人，所以對于部隊的一些規(guī)章制度存在著藐視的心理，認為自己是一名在軍營呆的時間比較久的軍人，就可以得到額外的關(guān)照，可以不按照部隊的規(guī)章制度行事，這一錯誤想法導(dǎo)致了我今天犯下的嚴重錯誤，在此我對自己的行為進行深刻的檢討。

　　其次，在沒有按時歸隊的情況下，我不應(yīng)該自以為是以為不向領(lǐng)導(dǎo)請假，不向領(lǐng)導(dǎo)說明具體的原因就可以蒙混過關(guān)，在領(lǐng)導(dǎo)發(fā)脾氣并且通報全軍營之后，我已經(jīng)意識到了自己這種行為的惡劣性，我知道這樣做是不對的，星期二，按放假期限我應(yīng)該踏上了歸隊的路，但由于家里有一些事所以我沒有按時歸隊，但我沒有在第一時間向XXX請假說明具體情況，雖然事后我和XXX說明了情況，但已經(jīng)過了收假時間，沒有按程序辦事，所以相當沒有請。

　　我認識到了這一次錯誤，所以我在這里保證以后不會再犯，如果有事，我會及時向領(lǐng)導(dǎo)請假并說明具體情況，希望領(lǐng)導(dǎo)們可以給我一次改過自新的機會，并且，也希望自己這一篇深刻的檢討書能夠讓每一個身處軍營的軍人要引以為戒，不要像我這樣犯了這樣一個不可饒恕的錯誤。

　　最后，在以后的學(xué)習(xí)生活中我會嚴格要求自己，端正自己的態(tài)度，嚴格遵守部隊的規(guī)章制度，認真聽領(lǐng)導(dǎo)的話，做一個遵守紀律的軍人。

　　此致

敬禮！

　　檢討人：XXX

　　檢討時間：20xx年XX月XX日

遲到檢討書 篇4

尊敬老師;

　　你好!這次上課遲到真的很不應(yīng)該,我已經(jīng)深刻認識到自己的`錯誤，自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，做為一個學(xué)生連基本的時間概率都沒有，也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性，對自己所犯的錯誤感到了羞愧。

　　一個學(xué)校，學(xué)生都應(yīng)遵循上課時間是個不變的規(guī)定,而我一直沒有引起重視，沒有重視學(xué)校這么平常的規(guī)定，這些都是不應(yīng)該的。上課遲到也是對老師的不尊重。事后，我冷靜的想了很久，我這次犯的錯誤不僅給自己帶來了麻煩，也給同學(xué)起了壞影響,如果每個人都像我這樣上課遲到那上課的次序就會被擾亂,老師無法正常教學(xué),其他同學(xué)也不能正常上課。而且我這種行為給學(xué)校也造成了及其壞的影響,破壞了學(xué)校的管理制度.在同學(xué)們中間也造成了不良的影響。

　　由于我一個人的犯錯誤，有可能造成別的同學(xué)的效仿，影響班級紀律性，年級紀律性，對學(xué)校的紀律也是一種破壞，而且給對自己抱有很大期望的老師，家長也是一種傷害，也是對別的同學(xué)的父母的一種不負責任。每一個學(xué)校都希望自己的學(xué)生做到品學(xué)兼優(yōu)，全面發(fā)展，樹立良好形象，也使我們的學(xué)校有一個良好形象。每一個同學(xué)也都希望學(xué)校給自己一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境來學(xué)習(xí)，生活。包括我自己也希望可以有一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，但是一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境靠的是大家來共同維護來建立起來的，我應(yīng)該為自己的犯的錯誤付出代價，我真誠地接受批評，并愿意接受學(xué)校給予的處理。

　　對不起,老師!我犯的是一個嚴重的時間觀念的問題。我知道，老師對于我的犯校規(guī)也非常的生氣。我也知道，對于學(xué)生，按時上課是一項最基本的責任，也是最基本的義務(wù)。但是我卻連最基本的都沒有做到。我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、努力學(xué)習(xí)。我也要通過這次事件，提高我的時間觀念認識，強化責任措施。

　　相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤.對于這一切我還將進一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。同時也真誠地希望老師能繼續(xù)關(guān)心和支持我，并卻對我的問題酌情處理。

　　檢討人：xxx

遲到檢討書 篇5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　由于今天在上班的路上碰到一些意外，導(dǎo)致上班遲到。我誠懇的寫下了這份遲到檢討書。用以監(jiān)督和自勉。雖然，是個意外，但是我不需辯解什么，因為從中我學(xué)會了很多，也反省了很多。

　　遲到看起來是小事，但是這是對自己放松要求，工作做風(fēng)渙散的必然結(jié)果。這種不良思潮的最直接表現(xiàn)就是：自由散漫。在這件事中，我還感到自己在工作責任心上仍就非常欠缺。在自己的思想中，仍就存在得過且過，混日子的應(yīng)付思想。現(xiàn)在，我深深感到，這是一個非常危險的傾向，如果繼續(xù)放縱和發(fā)展，那么，后果是極其嚴重的，甚至都無法想象會發(fā)生怎樣的工作失誤。我對我個人遲到所犯下的這個嚴重錯誤感到痛心疾首，感到無比遺憾。

　　現(xiàn)在的我們往往對小錯誤感到無所謂，往往不能夠正視自己的錯誤，但正是這樣麻痹的思想，導(dǎo)致了我這樣行為的發(fā)生。劉備教導(dǎo)他兒子時曾經(jīng)說過“勿以惡小而為之”就是說明在思想上要有防微杜漸的意識。這種意識在現(xiàn)在的我們心里過于淡薄了，今天這件事情的發(fā)生正是暴露了我們思想上的問題。

　　我會以此次的檢討書作為一面鏡子，時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、化羞恥為動力，努力做到?jīng)Q不遲到，決不違反公司規(guī)章制度，決不做讓領(lǐng)導(dǎo)失望的事，同時我也要通過這次事件，提高我的思想認識，強化我的時間觀念。

　　最后，我懷著愧疚和懊悔給寫下這份檢討書，表示我對遲到的不良行為，已經(jīng)有了深刻認識改正錯誤的決心，我真正意識到這件事情的嚴重性和錯誤,我感到非常愧疚。同時希望領(lǐng)導(dǎo)給我一次改過自新的機會。

　　此致

敬禮

　　檢討人：xxx

　　20xx年xx月xx日

遲到檢討書 篇6

尊敬老師：

　　你好!這次上課遲到真的很不應(yīng)該,我已經(jīng)深刻認識到自己的錯誤，自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，做為一個學(xué)生連基本的時間概率都沒有，也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性，對自己所犯的錯誤感到了羞愧。

　　一個學(xué)校，學(xué)生都應(yīng)遵循上課時間是個不變的規(guī)定,而我一直沒有引起重視，沒有重視學(xué)校這么平常的規(guī)定，這些都是不應(yīng)該的。上課遲到也是對老師的不尊重。事后，我冷靜的想了很久，我這次犯的錯誤不僅給自己帶來了麻煩，也給同學(xué)起了壞影響,如果每個人都像我這樣上課遲到那上課的次序就會被擾亂,老師無法正常教學(xué),其他同學(xué)也不能正常上課。而且我這種行為給學(xué)校也造成了及其壞的影響,破壞了學(xué)校的管理制度.在同學(xué)們中間也造成了不良的影響。

　　由于我一個人的犯錯誤，有可能造成別的同學(xué)的效仿，影響班級紀律性，年級紀律性，對學(xué)校的紀律也是一種破壞，而且給對自己抱有很大期望的老師，家長也是一種傷害，也是對別的同學(xué)的父母的一種不負責任。每一個學(xué)校都希望自己的學(xué)生做到品學(xué)兼優(yōu)，全面發(fā)展，樹立良好形象，也使我們的學(xué)校有一個良好形象。每一個同學(xué)也都希望學(xué)校給自己一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境來學(xué)習(xí)，生活。包括我自己也希望可以有一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，但是一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境靠的是大家來共同維護來建立起來的，我應(yīng)該為自己的犯的錯誤付出代價，我真誠地接受批評，并愿意接受學(xué)校給予的處理。

　　對不起,老師!我犯的是一個嚴重的時間觀念的問題。我知道，老師對于我的犯校規(guī)也非常的生氣。我也知道，對于學(xué)生，按時上課是一項最基本的責任，也是最基本的義務(wù)。但是我卻連最基本的都沒有做到。我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、努力學(xué)習(xí)。我也要通過這次事件，提高我的時間觀念認識，強化責任措施。

　　相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤.對于這一切我還將進一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。同時也真誠地希望老師能繼續(xù)關(guān)心和支持我，并卻對我的問題酌情處理。

　　檢討人：

　　時間：

遲到檢討書 篇7

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！今天我上班遲到了X分鐘（遲到時間）。這對我來說是個意外……（此處可補充一些遲到的具體緣由）但對公司來說是個不好的影響。雖然我家離單位較遠，但我總是能夠安排好出行的時間，確保提前或準時到單位。

　　今天的確是個意外，我不需解釋什么，但從中我看到了自己的不足之處，那就是好習(xí)慣要堅持，好風(fēng)氣要發(fā)揚。

　　前段時間我做的工作得到了大家的一致認可，我很欣慰，同時干勁也更足。怎么能讓這一次小小的意外影響到我的積極性呢。

　　通過這一次遲到，我會認真反省，深刻思考。

　　感謝公司領(lǐng)導(dǎo)給予我這一次自我總結(jié)的機會，我會努力改進的，奧運的口號是更高更快更強，我也會不斷進步的。

　　請組織考驗我。

　　此致

敬禮！

　　檢討人：xx

　　xx年x月x日

遲到檢討書 篇8

　　尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)您好：

　　今天我上班遲到了X分鐘(遲到時間)。這對我來說是個意外，我平時沒有睡懶覺的習(xí)慣，但是昨天晚上實在是睡得太晚了，所以……但對公司來說是個不好的影響。雖然我家離單位較遠，但我總是能夠安排好出行的時間，確保提前或準時到單位。

　　今天的確是個意外，我不需解釋什么，但從中我看到了自己的不足之處，那就是好習(xí)慣要堅持，好風(fēng)氣要發(fā)揚。

　　前段時間我做的工作得到了大家的一致認可，我很欣慰，同時干勁也更足。怎么能讓這一次小小的意外影響到我的積極性呢。

　　通過這一次遲到，我會認真反省，深刻思考。

　　感謝公司領(lǐng)導(dǎo)給予我這一次自我總結(jié)的機會，我會努力改進的，奧運的口號是更高更快更強，我也會不斷進步的。

　　檢討人：

遲到檢討書 篇9

尊敬的X老師：

　　您好!我是您的學(xué)生xx。今天我懷著愧疚和懊悔給您寫下了這份檢討書，以向您表示我對遲到這種不良行為的深刻認識以及再不遲到的決心。早在我踏進校門，老師就三令五申一再強調(diào)，全體同學(xué)不得無故遲到，但是我還是無故遲到了。關(guān)于遲到的事，我覺得有必要說一說，事情的經(jīng)過是這樣的??

　　這事要從兩個月前說起。我參加了xx比賽加，每天要頂著烈日訓(xùn)練，運動量又大，因而每天真的很累。時間長了，身體就有點吃不消，所以今天，我，選擇了遲到這行為。雖然我知道遲到這種行為是不對的，但是我還是做了。所以我覺得有必要，而也是應(yīng)該向老師做出這份書面檢討，讓我自己深深的反省一下自己的錯誤。對不起，老師，我犯的是一個嚴重的原則性問題。我知道老師對我的無故遲到非常生氣，我也知道，對于學(xué)生，保證每節(jié)課按時上，不遲到，不曠課是一項最基本的責任，也是最基本的義務(wù)。但是我身為班長卻連最基本的都沒有做到。現(xiàn)在，我冷靜的想了想，我漸漸的認識到自己將要為所犯的錯誤付出代價了。

　　老師反復(fù)教導(dǎo)言尤在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前。我深為震撼，也已經(jīng)深刻的認識到事已至此的重要性。如今，大錯既成，我懊悔不已。深刻檢討，認為本人的思想中已經(jīng)深藏了致命的錯誤。對重要事務(wù)的重視嚴重不足，平時生活作風(fēng)懶散。如果不是因為懶散也不至于如此。為了更好的認識錯誤，也是為了能夠讓老師您能夠相信學(xué)生我能夠真正的改正自己的錯誤，保證不在重犯。列出如下解決措施：1每天在班里把手機電充滿，保證把女朋友哄睡著了手機還有電，第二天她能打電話叫我起床。2每天都按時吃飯，喝足量的水，保證訓(xùn)練時不至有虛脫的可能。??我會按照這些去要求自己的，請老師放心。最后我想說的是，我對不起六班，對不起杏壇，對不起曲阜，對不起山東，對不起中國，對不起外國，對不起地球母親，對不起全宇宙我遲到了!

　　簽名：xxx

　　日期：年 月 日

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