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醫(yī)療鑒定申請書

時間:2024-05-18 12:49:40 鑒定 我要投稿

(實用)醫(yī)療鑒定申請書

  當下市場經(jīng)濟活躍,交易頻繁,申請書與我們不再陌生,申請書可以使我們的愿望得到合理表達。你還在為寫申請書而苦惱嗎?下面是小編收集整理的醫(yī)療鑒定申請書,希望對大家有所幫助。

(實用)醫(yī)療鑒定申請書

醫(yī)療鑒定申請書1

  申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

  被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。

  法定代表人(負責人):姓名,職務(wù)。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實和理由

  xxxx年xx月xx日,申請人到被申請人處就診,因xxxx(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

此致

  xxx衛(wèi)生局

申請人:xxx

  xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請書2

  申請人:xxx

  性別:男

  出生年月:20xx年x月xx日

  地址:河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號

  聯(lián)系電話:1548578941

  被申請人:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

  治療經(jīng)過:

  20xx年x月xx日,申請人被打傷面部,20xx年x月xx日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療,經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為:左側(cè)下頜骨骨折,20xx年x月xx日下午,被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù),術(shù)后,申請人一直無法張嘴,張口愛限,住院22天,申請人一直未見好轉(zhuǎn),而且面部已無感覺,但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息,20xx年x月xx日,申請人輸出院手續(xù),申請人回家后,病情越來越嚴重,后于20xx年x月xx日,申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查,給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為:左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側(cè)面褆神經(jīng)損傷,F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降,張口受限。

  在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?茩z查已寫明,口腔狀張口受限,開口型正中,頜面部,雙側(cè)頜面對稱,給過診院手術(shù)后,申請人傷未治愈,而且病情加重,又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥,被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮

  申請人:xxx

  20xx年x月xx日

醫(yī)療鑒定申請書3

  申請人:_________________,男,_____________年__________月__________日出生,民族:________________漢族,身份證號碼:________________,住__________丙單元,聯(lián)系電話:_________________

  被申請人:_________________人民醫(yī)院,法定代表人:_________________,職務(wù):_________________,聯(lián)系電話:_________________,地址:________________

  申請事項:

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  事實和理由:

  _____________年__________月__________日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)B超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,保住了性命,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實,申請人認為:

  一、20xx年10月日,申請人被推進手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

  二、__________年__________月__________日,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的.情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責為患者服務(wù)。

  三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

  四、被申請人未履行告知義務(wù),在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下,沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。綜上所述,被申請人及工作人員嚴重不負責任,違反醫(yī)療及護理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯誤,搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

此致

  _____________人民法院

  申請人:________________

  __________年__________月__________日

醫(yī)療鑒定申請書4

  申請人:XXXX

  張三住址:XXXX

  身份證號碼:聯(lián)系電話:

  被申請人:XXXX醫(yī)院

  申請事項:

  一、請求對XXX市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

  二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人之妻XXX因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:

  1、腦出血;

  2、高血壓病3級極高危組;

  3、腦梗死恢復(fù)期;

  4、顱內(nèi)動脈瘤。

  診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于20xx年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人:XXXX

20xx年XX月XX日

醫(yī)療鑒定申請書5

  申請人:___________

  住址:______________

  身份證號碼:

  聯(lián)系電話:

  被申請人:______________

  醫(yī)院

  申請事項:

  一、請求對__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

  二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人之妻___________因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:

  1、腦出血;

  2、高血壓病3級極高危組;

  3、腦梗死恢復(fù)期;

  4、顱內(nèi)動脈瘤。

  診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于_____年____月______日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。

  為此,特申請依法鑒定。

此致

敬禮

  申請人:_______

  ____年____月_____日

醫(yī)療鑒定申請書6

  申請人:xxx

  被申請人:xxx

  法定代表人(負責人):xxx

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實和理由

  xxxx年xx月xx日,申請人到被申請人處就診,因xxx(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

  xxxx縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:xxx

  xxx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請書7

  申請人:

  被申請人:

  法定代表人(負責人):

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實和理由

  年11月11日下午,申請人之子 (病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時,看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī),草率治療,未及時做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

  一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓,當天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),嚴重違反醫(yī)療常規(guī),對病人未給予及時救治和護理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

  二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

  三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后,在明知病人病情很嚴重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

  四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的`死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責的嫌疑。

  綜上所述,被申請人工作人員嚴重不負責任,違反醫(yī)療護理常規(guī),搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

敬禮!

申請人:xx

  20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請書8

  申請人:劉悅(劉惠霞嬰)

  住址:龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

  聯(lián)系電話:13536768209、0762-6772130

  委托代理人:劉慶華

  電話:13536760059

  被申請人:龍川縣婦幼保健院。

  申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

  簡要過程:

  20xx年4月21凌晨,劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院,宮縮于上午7時,8時30分開始進行自然分娩,因持續(xù)性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產(chǎn),故自然分娩未能如愿進行。

  10時30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

  10時55分,劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

  因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒,導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

  4月22日晚上11點左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達后,院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

  嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療,但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療,并說出一些如繼續(xù)治療,就是嬰兒搶救過來,但后續(xù)的'康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告,同意不再轉(zhuǎn)院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決,非要轉(zhuǎn)院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院,實施轉(zhuǎn)院工作安排。

  4月23日16時30分,廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn),于是,劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

  ……

  一、20xx年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報告

  提示:右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像;

  二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報告

  提示:右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

  三、20xx年5月10日,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果:1、腦性癱瘓;2、胼胝體發(fā)育不良?

  四、20xx年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報告:1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良,考慮為后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

  五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

  總述:

  1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

  2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前,院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

  3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血,直接使嬰兒腦性癱瘓;

  4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限,未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療,并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救;

  5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通,故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo),耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

  6、上述2、3、4、5點原因,直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓,故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

  申請要求:

  1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬,好在近年來國家政策好,實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,治療費用可以報銷一部分;

  2、后期的治療及康復(fù)治療,因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔,故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。

  此致

  河源市衛(wèi)生局

  敬禮

  申請人:

醫(yī)療鑒定申請書9

  申請人:xxxx信,男,現(xiàn)年xx歲。住址:xxxxxx號。身份證號碼:xxxxxx。聯(lián)系電話:xxxx

  被申請人:xxxx人民醫(yī)院

  申請事項:

  一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

  二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

  診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于20___年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。

  此致

敬禮!

  申請人:xxxx

  20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請書10

  申請人:_______________________,女,漢族,現(xiàn)。篲________________,聯(lián)系電話:_________________

  訴訟代理人:_________________焦律師。電話:_________________

  被申請人:_________________中國人民解放軍_______________醫(yī)院。地址:______________路_______________號,聯(lián)系電話:______________

  法定代表人:______________,職務(wù):_________________院長。

  申請事項

  1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定。

  2、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的`診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定

  3、中國人民解放軍_______________醫(yī)院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系,對其參與度進行鑒定

  事實和理由

  申請人訴中國人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案,桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案。為查明事實,明確責任,現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對中國人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,請法院依法核準。

此致

  桂林市象山區(qū)人民法院

  申請人:_________________

  委托代理人:________________

  ____年_____月_____日

醫(yī)療鑒定申請書11

  申請人:xx

  住址:XX縣老隆鎮(zhèn)華光市場

  聯(lián)系電話:1

  委托代理人:xx

  電話:

  被申請人:XX縣婦幼保健院。

  申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

  簡要過程:

  20xx年4月21凌晨,劉惠霞入住XX縣婦幼保健院,宮縮于上午7時,8時30分開始進行自然分娩,因持續(xù)性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產(chǎn),故自然分娩未能如愿進行。

  10時30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

  10時55分,劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

  因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒,導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

  4月22日晚上11點左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達后,院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

  嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療,但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療,并說出一些如繼續(xù)治療,就是嬰兒搶救過來,但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告,同意不再轉(zhuǎn)院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決,非要轉(zhuǎn)院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院,實施轉(zhuǎn)院工作安排。

  4月23日16時30分,廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn),于是,劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

  ……

  一、20xx年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報告提示:右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像;

  二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報告提示:右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

  三、20xx年5月10日,XX市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果:

  1、腦性癱瘓;

  2、胼胝體發(fā)育不良?

  四、20xx年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報告:

  1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良,考慮為hie后遺癥改變;

  2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

  五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

  總述:

  1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

  2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前,院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

  3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血,直接使嬰兒腦性癱瘓;

  4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限,未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療,并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救;

  5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通,故院方工作人員對嬰兒家屬的`阻撓及誤導(dǎo),耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

  6、上述2、3、4、5點原因,直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓,故XX縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

  申請要求:

  1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬,好在近年來國家政策好,實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,治療費用可以報銷一部分;

  2、后期的治療及康復(fù)治療,因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔,故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。

  此致

敬禮

  XX市衛(wèi)生局

  申請人:

醫(yī)療鑒定申請書12

  申請人:,女,出生于年月日,漢族,

  身份證號:住址:

  聯(lián)系方式:

  被申請人:

  單位負責人:地址:

  聯(lián)系方式:

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實和理由

  xx年xx月xx日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為:20xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結(jié)束后,申請人在被申請人的骨科住院治療,門診住院號為xxx.

  第二天也就是xx年xx月xx日,被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,申請人的肌酐CRE的檢驗結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H.而正常成年女性的'腎功能檢測指標為肌酐(CRE)正常參考范圍:0~159μmol/L.尿素氮(BUN)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/L.血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考范圍:15~24:1.很顯然,申請人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診,會診后就給申請人家屬下達病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示,除了入院時的受傷情況后還多了一項,腎功能不全。

  被申請人不當?shù)闹委煼桨、錯誤使用藥物,造成申請人的病情嚴重惡化,現(xiàn)申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

  此致

  區(qū)衛(wèi)生局

  申請人:

  xx年xx月xx日

  申請人的受托人:

  聯(lián)系方式:

醫(yī)療鑒定申請書13

  申請人:劉________,男,56歲,工人,現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者劉的父親。

  死者:劉________,女,22歲,工人,生前住址同申請人。

  被申請人:_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

  法定代表人:孫_______,院長。

  請求事項:請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。

  事實和理由:我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺,被家人發(fā)現(xiàn)時,雖然神志不清,但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后,該院搶救室鎖門,醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道,搶救室的張大夫回家給孩子喂奶,護士宋_______去商店了。約半小時后,張大夫和宋護士被找到搶救室,這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救,終因錯過了搶救的良好時機,劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是:劉_______服毒劑量大,即使及時搶救也不會有效果。該院的結(jié)論是:劉________的死亡屬正常死亡,不屬醫(yī)療事故。為此,醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。

  我們認為,醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門,醫(yī)護人員離崗,是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值,衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的'搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救,難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請,請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。

  此致

  _______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會

醫(yī)療鑒定申請書14

  編號:

  醫(yī)療機構(gòu)名稱 法定代表人

  醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼

  機構(gòu)代碼

  鑒定

  申請

  代理人姓名 與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系 職業(yè)

  職務(wù)

  性別 身份證號 聯(lián)系電話

  年齡 通訊地址

  患者姓名 病案號 就診科室

  委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):

  醫(yī)療機構(gòu):(公章)

  代理人簽名:

  日期: 年 月 日

  注明:此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫

醫(yī)療鑒定申請書15

  申請人:_________________,男,_____族,__________年__________月__________日生,居民身份證號:__________________________________,工作單位:______________________________監(jiān)督局,職務(wù):________________,住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號,聯(lián)系電話:_______________________________。

  被申請人:_________________人民醫(yī)院,地址:________________鎮(zhèn)_______________路__________號,電話:_______________________________。法定代表人:_________________,職務(wù):________________

  申請鑒定事項:_________________

  申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的.鑒定機構(gòu)對如下事項進行司法鑒定:

  1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。

  2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

  申請人:_________________

  __________年__________月__________日

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