工傷能力鑒定申請(qǐng)

時(shí)間：2023-02-14 09:18:35 鑒定我要投稿

工傷能力鑒定申請(qǐng)(8篇)

工傷能力鑒定申請(qǐng)1

　　申請(qǐng)人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號(hào)碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的`工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　_____年_____月_____日

工傷能力鑒定申請(qǐng)2

　　申請(qǐng)人：_________________姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

　　被申請(qǐng)人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　*年*月*日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____________年_____月_____日

工傷能力鑒定申請(qǐng)3

　　申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　1.請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　2.事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

　　申請(qǐng)人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________

工傷能力鑒定申請(qǐng)4

　　申請(qǐng)人：_________________

　　__________-_____，男，漢族，19__________年1月10日出生，住安徽省宣城市__________區(qū)__________-__________，聯(lián)系電話：_________________-_______________-_____

　　__________-_____，女，漢族，19__________年10月25日，住安徽省宣城市__________區(qū)__________辦事處__________號(hào)，聯(lián)系電話__________-__________

　　__________訴申請(qǐng)人__________-_____提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市__________醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市__________醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療證明的`情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽__________司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

此致

　　__________人民法院

　　申請(qǐng)人：________________

　　_____年_____月_____日

工傷能力鑒定申請(qǐng)5

________市________區(qū)人民法院：

　　申請(qǐng)人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請(qǐng)人在訴訟階段申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財(cái)產(chǎn)保全保證金人民幣_(tái)___________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現(xiàn)該案已勝訴并進(jìn)入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請(qǐng)書申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)退回所繳納的財(cái)產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務(wù)登記號(hào)：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開(kāi)戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號(hào)：______________

　　懇請(qǐng)批準(zhǔn)!

此致

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：___________

　　20__________年__________月__________日

工傷能力鑒定申請(qǐng)6

　　(一)辦理機(jī)構(gòu)

　　因工負(fù)傷的初次鑒定和復(fù)查鑒定：用人單位工商注冊(cè)地的區(qū)(縣)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì);

　　職業(yè)病鑒定的初次鑒定和復(fù)查鑒定：市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì);

　　再次鑒定：市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。

　　(二)申辦條件

　　經(jīng)本市區(qū)(縣)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷或視同工傷，并經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的工傷人員。

　　(三)申請(qǐng)材料

　　1、填寫完整的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;

　　2、《工傷認(rèn)定書》的原件和復(fù)印件;

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治工傷的有關(guān)資料。

　　(四)辦事程序

　　勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，根據(jù)需要組織工傷人員進(jìn)行醫(yī)療檢查，并依法組成專家組，由專家組在面見(jiàn)工傷人員的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)提出鑒定意見(jiàn)。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)專家組的鑒定意見(jiàn)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，并及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬。

　　(五)辦理期限

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論一般自受理申請(qǐng)之日起60天內(nèi)作出，必要時(shí)可以延長(zhǎng)30日。

　　注意事項(xiàng)

　　1、用人單位或工傷人員對(duì)初次勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

　　2、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以提出勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)。

　　小編在上文中為您詳細(xì)整理了傷害工傷鑒定的規(guī)定，關(guān)于申請(qǐng)鑒定的環(huán)節(jié)和具體細(xì)節(jié)小編在上文中也為您整理出來(lái)了。如果你對(duì)鑒定結(jié)果有異議，在一定情形下可以申請(qǐng)重新鑒定，詳情請(qǐng)咨詢網(wǎng)站的律師。

　　工傷鑒定程序的法律規(guī)定

　　工傷鑒定程序的法律規(guī)定第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門工傷鑒定程

　　工傷鑒定程序的法律規(guī)定

　　第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

　　按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的.事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門辦理。

　　用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　第十八條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

　　(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

　　(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

　　(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

　　第十九條勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，勞動(dòng)保障行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

　　職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

　　第二十條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。

　　勞動(dòng)保障行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

工傷能力鑒定申請(qǐng)7

　　申請(qǐng)人：____________________，女，漢，42歲， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________區(qū)__________路__________號(hào)_____幢_____室，電話：______________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　依法申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實(shí)與理由：

　　被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“劉女士”三個(gè)字不是申請(qǐng)人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造�，F(xiàn)在被告堅(jiān)持是申請(qǐng)人書寫，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，以示公正。

此致

　　___________人民法院

　　申請(qǐng)人：_________________

　　________年 ________ 月 ________ 日