勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書（通用16篇）
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫進(jìn)申請(qǐng)書里。那么一般申請(qǐng)書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 1
工傷職工姓名:_________;性別:___年齡:___歲籍貫:______省______市職業(yè)：______;身份證件號(hào)碼：___________________________;家庭住址：________________________
申請(qǐng)方名稱：(單位申請(qǐng)寫明單位名稱，個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：_________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：________________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：___
用人單位名稱及地址：_________工傷認(rèn)定時(shí)間：______年______月______日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年______月______日，傷殘___級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的.事實(shí)與理由
(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)
申請(qǐng)方：_________
______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 2
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GBT16180-20______年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
_________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：_________，住址：______________號(hào)，郵編：____________，電話：__________。
事實(shí)與理由：___________
20______年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20______年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的'時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：_________，女，1973年3月24日生，漢族，是___雁鎮(zhèn)第___小學(xué)的.一名教師。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 20______年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人_________老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系120，當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20______年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：_________
20______年3月28日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人：____，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20______年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20______年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20______年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20______年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：____
______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 6
濟(jì)南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：高_(dá)_____，男，1987年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)______村，山東____________有限公司職工。電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人在20______年______月______日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是山東______有限公司職工，20______年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20______年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車間的`剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局于20______年5月25日作出____________號(hào)工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人在20______年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人在20______年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：高_(dá)_____
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的`另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20______年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20______年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 8
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是_________（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：____________。于20______年______月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人：_________
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：江西____________有限公司地址：
法定代表人：_________公司董事長(zhǎng)
委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請(qǐng)人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號(hào)：__________________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20______年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20______年3月3日申請(qǐng)人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是_________個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20______年3月14日_________受傷，但因申請(qǐng)人與_________無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20______年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20______」第______號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20______年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，______縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯(cuò)誤的.，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的。現(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷該鑒定結(jié)論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西____________有限公司
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 10
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對(duì):
（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；
�。�2）頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號(hào)，系________________職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請(qǐng)人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 12
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人___，男，出生于____年__月__日，身份證號(hào)：__________________，系___公司員工�，F(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
____年__月__日，本人在___過(guò)程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：_______等。____年__月__日經(jīng)__市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（_人社工傷認(rèn)字[____]____號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行______手術(shù)。因本人出院后至今____正�；顒�(dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請(qǐng)人：___
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 13
尊敬的____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：______，性別：__，年齡：____歲，身份證號(hào)碼：____________________________________，聯(lián)系電話：______________________，現(xiàn)住址：____省____市____區(qū)____街道____號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本人______，自________年____月起在____公司（或單位名稱）從事____崗位工作，因________年____月____日在工作中不慎發(fā)生________事故（或診斷為________職業(yè)�。�，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)____醫(yī)院診斷為________（具體傷情，如“右臂骨折伴神經(jīng)損傷”）。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療與康復(fù)，目前雖已出院，但身體狀況仍未完全恢復(fù)，日常工作及生活能力受到嚴(yán)重影響。
鑒于上述情況，為了明確本人的勞動(dòng)能力狀況，保障我的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》等相關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定，特向貴委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
懇請(qǐng)貴委員會(huì)依法組織專家對(duì)我的勞動(dòng)能力進(jìn)行全面、客觀的鑒定，并出具鑒定結(jié)論，以便我能據(jù)此申請(qǐng)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇或進(jìn)行后續(xù)的工作安置。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽字）：______
日期：________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 14
尊敬的____縣（區(qū)）勞動(dòng)能力鑒定中心：
申請(qǐng)人：李____，性別：女，年齡：____歲，身份證號(hào)碼：____________________________________，聯(lián)系電話：______________________，現(xiàn)住址：____省____縣____鎮(zhèn)____村____號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)能力喪失程度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本人李____，原系____紡織廠職工，從事紡織工作多年。近年來(lái)，因長(zhǎng)期在惡劣的工作環(huán)境中作業(yè)，且工作強(qiáng)度大，導(dǎo)致身體健康狀況急劇下降，于________年____月被醫(yī)院確診為“塵肺病”三期。該病已嚴(yán)重?fù)p害了我的呼吸系統(tǒng)，使我無(wú)法再?gòu)氖略ぷ鳎踔寥粘；顒?dòng)也受到極大限制。
鑒于上述情況，為了明確我的勞動(dòng)能力喪失程度，以便依法享受相應(yīng)的.社會(huì)保障待遇，包括職業(yè)病相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療救助及可能的傷殘津貼等，我依據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴中心提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
我懇請(qǐng)貴中心能夠盡快安排專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)及專家，對(duì)我的勞動(dòng)能力喪失程度進(jìn)行科學(xué)、公正的鑒定，并出具詳細(xì)的鑒定報(bào)告。這將對(duì)我未來(lái)的生活安排、治療計(jì)劃及家庭經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生重大影響。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽字）：李____
日期：________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 15
申請(qǐng)人信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)碼：_____________________________
聯(lián)系電話：_____________________________
住址：_________________________________
工作單位及崗位：
單位名稱：_____________________________
崗位名稱：_____________________________
入職時(shí)間：_____________________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
本人因（簡(jiǎn)述受傷/患病經(jīng)過(guò)及影響工作的具體情況，如：“于________年____月____日在工作中不慎摔倒，導(dǎo)致右腿骨折，經(jīng)治療后雖已康復(fù)，但行動(dòng)能力受限，無(wú)法勝任原崗位工作。”），特向貴單位（或指定勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)）提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)本人的勞動(dòng)能力狀況進(jìn)行科學(xué)、公正的評(píng)估，以便確定適合的工作崗位及相應(yīng)的`工傷待遇或勞動(dòng)保護(hù)措施。
事實(shí)與理由：
1. 傷害/病情概述：詳細(xì)描述傷害或疾病的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、治療過(guò)程及目前狀況，包括醫(yī)院診斷證明、治療記錄等相關(guān)材料。
2. 工作影響：說(shuō)明因傷害/疾病導(dǎo)致的具體工作障礙，如體力下降、操作技能受限、無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間站立/坐立等，以及對(duì)工作效率和質(zhì)量的影響。
3. 鑒定必要性：闡述為何需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，包括但不限于調(diào)整工作崗位、申請(qǐng)工傷待遇、保障個(gè)人權(quán)益等。
證據(jù)材料清單：
1. 身份證復(fù)印件
2. 工傷認(rèn)定決定書（如適用）
3. 醫(yī)院診斷證明書及病歷資料
4. 治療費(fèi)用發(fā)票及報(bào)銷憑證（如有）
5. 其他相關(guān)證明材料
申請(qǐng)人聲明：
本人保證以上所述內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。懇請(qǐng)貴單位（或鑒定機(jī)構(gòu)）盡快受理我的申請(qǐng)，并安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書 16
申請(qǐng)人基本信息：
姓名：_____________
性別：_____________
出生日期：_____________
職業(yè)：_____________
工作單位：_____________________________
聯(lián)系方式：_____________________________
申請(qǐng)目的：
鑒于本人（簡(jiǎn)述病情或傷殘情況，如：“近年來(lái)因患有嚴(yán)重腰椎間盤突出癥，經(jīng)多次治療未能有效緩解，現(xiàn)腰部疼痛難忍，行動(dòng)極為不便，已嚴(yán)重影響日常工作與生活�！保瑸槊鞔_個(gè)人勞動(dòng)能力狀況，合理規(guī)劃未來(lái)職業(yè)生涯，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)享受應(yīng)有的勞動(dòng)保護(hù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，特向貴機(jī)構(gòu)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
詳細(xì)情況說(shuō)明：
1. 病情/傷殘?jiān)斍椋涸敿?xì)闡述病情的發(fā)展過(guò)程、治療情況及當(dāng)前身體狀況，包括醫(yī)生的'診斷意見、治療方案及預(yù)期效果。
2. 工作影響分析：分析病情/傷殘對(duì)本人從事當(dāng)前工作的具體影響，包括但不限于工作能力下降、工作效率降低、無(wú)法承擔(dān)原崗位職責(zé)等。
3. 鑒定需求：明確希望通過(guò)勞動(dòng)能力鑒定解決的問(wèn)題，如確定傷殘等級(jí)、評(píng)估勞動(dòng)能力喪失程度、指導(dǎo)職業(yè)轉(zhuǎn)換等。
提交材料清單：
個(gè)人身份證明
病情診斷書及醫(yī)療記錄
近期體檢報(bào)告
工作單位出具的相關(guān)證明（如工作表現(xiàn)評(píng)價(jià)、崗位調(diào)整建議等）
其他可能需要的輔助證明材料
申請(qǐng)人承諾：
本人承諾所提供的所有材料真實(shí)有效，愿意配合鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的檢查與評(píng)估，并接受鑒定結(jié)果。
最后，懇請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)能夠盡快安排鑒定事宜，給予我公正、準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論，以便我能及時(shí)獲得相應(yīng)的幫助與支持。
申請(qǐng)人（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
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