工傷鑒定書集合8篇
工傷鑒定書1
請人:xx,性別x,出生xx年xx月xx日,民族x,住xx市xx街,身份證號碼:xx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xx。
被申請人:xx公司,地址:xx。
法定代表人:xx職務(wù):xx
請求事項:
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xx公司職工,于xx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字):xx
xx年xx月xx日
工傷鑒定書2
申請人:_________________
受傷害職工:_________________
是否參加工傷保險:_________________
社會保險登記證編號:_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________
申請人地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
法律文書送達地址:_________________
填表日期:_________________年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名:_________________
性別:_________________
出生年月:_________________
身份證號碼:_________________
聯(lián)系電話:_________________
家庭住址:_________________
郵政編碼:_________________
工作單位:_________________
郵政編碼:_________________
法定代表人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
單位地址:_________________
職業(yè)、工種或工作崗位:_________________
參加工作:_________________
時間:_________________
申請工傷或視同工傷:_________________
事故時間:_________________
診斷時間:_________________
傷害部位或疾病名稱:_________________
接觸職業(yè)病危害時間:_________________
接觸職業(yè)病危害崗位:_________________
職業(yè)病名稱:_________________
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):_________________
用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi),向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經(jīng)市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見:_________________
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規(guī)定,應(yīng)認定為。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領(lǐng)取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的`各項法律文書的送達方式。(注:_________________請在您選擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
此致
__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定書3
申請人:_________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:_________________,聯(lián)系電話:_________________
被鑒定人:_________________,女,出生于_____年_____月_____日,住址:_________________;聯(lián)系電話:_________________。
請求事項:
再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由:
本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下:
1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:
。1)左食指末節(jié)毀損傷;
。2)左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的'情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級,顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作,但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷,申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20xx年)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述,我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定,依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請,盼依法鑒定!
此致
_________________勞動能力鑒定委員會
申請人:_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定書4
申請人:XX,性別X,XX年XXX月X日出生,民族X,籍貫,住XX市XX街,身份證號碼:XX,是XXX公司職工。聯(lián)系電話XX。
被申請人:XXXX公司,地址:XXXX。
法定代表人:XX任XXX職務(wù)
聯(lián)系電話:XX
請求事項:請求依法認定申請人在XX(時間)受傷為工傷。
事實與理由:申請人是XX公司職工,于XXXX年XXX月被進入該公司,在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間,發(fā)生XXX工作事故,致使申請人XXX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XXX市XXX醫(yī)院治療,診斷為XXX,現(xiàn)已住院治療XXX個月,花費醫(yī)藥費XXX元。根據(jù)《工傷保險條例》第X條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XXX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):XXXX
XXXX年XXX月XX日
工傷鑒定書5
申請人:_________________
法定代表人:_________________
地址:_________________
請求事項:
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由:
_________________系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為_________________進行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定書6
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,__________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務(wù):_________________
工傷鑒定書面申請請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:_________________
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作
申請人:________________
___________年_______月_____日
工傷鑒定書7
申請人:_________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:_________________,聯(lián)系電話:_________________
被鑒定人:_________________,女,出生于_____年_____月_____日,住址:_________________;聯(lián)系電話:_________________。
請求事項:
再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由:
本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下:
1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:
1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級,顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作,但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷,申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的.情況下,我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述,我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定,依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請,盼依法鑒定!
此致
_________________勞動能力鑒定委員會
申請人:_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定書8
姓名:______________;
性別:_________________男/女;
年齡:_________________;
身份證號碼:_________________;
受傷職工聯(lián)系電話:_____________;
申請人詳細通訊地址:_________________省__________市__________區(qū)__________辦事處__________號
受傷時間:______________年_____月_____日_____點_____分;
受傷部位:_________________工傷認定決定編號:_________________
用人單位:_________________
聯(lián)系人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
醫(yī)院診斷結(jié)論及治療情況,目前殘疾情況:_________________
申請人簽字:______________(蓋章)
年份:______________年_____月_____日
用人單位意見:______________(蓋章)
年份:______________年_____月_____日
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