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傷情鑒定申請(qǐng)書

時(shí)間:2023-02-05 15:34:18 鑒定 我要投稿

傷情鑒定申請(qǐng)書精選15篇

  在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì),用到申請(qǐng)書的地方很多,申請(qǐng)書是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。大家知道申請(qǐng)書的格式嗎?下面是小編收集整理的傷情鑒定申請(qǐng)書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

傷情鑒定申請(qǐng)書精選15篇

傷情鑒定申請(qǐng)書1

  申請(qǐng)人:內(nèi)蒙古黃河遼河工程局股份有限公司,公司地址賽

  罕區(qū)健康街10號(hào)。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  申請(qǐng)對(duì)原告蒙占旺肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。 事實(shí)和理由:

  原告蒙占旺自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定,鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

  根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T16180-20xx),申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議,現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

  此致

  呼和浩特市賽罕區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:內(nèi)蒙古黃河遼河工程局股份有限公司

  20xx年11月5日

傷情鑒定申請(qǐng)書2

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

  事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案,申請(qǐng)人不服XX區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭XX市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。

  申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的`相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請(qǐng)書3

XX市人力資源和社會(huì)保障局:

  本人XXX,男,漢族,XX年XX月XX日出生;身份證號(hào)碼為XXX;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話XXXXXX。

  本人于XX_年XX月XX日16:30左右,在XXX工作過程中,本人XXXXXXXXX(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XXX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請(qǐng)書4

xx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的'依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx

  在此,被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

  xx年xx月xx日

傷情鑒定申請(qǐng)書5

  申請(qǐng)人:___,___年___月___日出生,漢族,___,電話:____。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;

  2、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;

  3、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與千毅、

  陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能,現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:___

  ___年___月___日

傷情鑒定申請(qǐng)書6

  申請(qǐng)人: ,男,37歲,身份證號(hào): ,戶籍地:xx省xx縣 。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請(qǐng)人的后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人訴某某、 貨運(yùn)有限公司、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重,花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用,仍需要進(jìn)一步的治療。申請(qǐng)人已向貴院提起損害賠償訴訟,但沒有與粵 號(hào)重型半掛牽引車(粵 掛)方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見,現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的.解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法請(qǐng)求貴院委托鑒定部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以便確定賠償數(shù)額。

此致

  XX

  20xx年x月x日

傷情鑒定申請(qǐng)書7

  申請(qǐng)人:____________,男,__________歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住_______________省_______________縣________________鄉(xiāng)________________村。電話:______________.

  被申請(qǐng)人:___________,男,__________歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住_______________省_______________縣________________鄉(xiāng)________________村。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定,從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人_______________的刑事責(zé)任。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人________________與對(duì)方當(dāng)事人_____________同住在_______________鄉(xiāng)_______________村,是鄰居。_______________年_______________月_______________日,因宅基地糾紛,發(fā)生口角廝打,在廝打中,________________被_______________打傷,隨后被送到________________縣人民醫(yī)院搶救治療,現(xiàn)已出院,總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)________________元。對(duì)方當(dāng)事人________________除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外,還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)________________縣人民醫(yī)院診斷,________________的左耳鼓膜穿孔,右手無名指骨折,因此,造成此嚴(yán)重后果的`對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。________________不能只賠償________________的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定,構(gòu)成犯罪,追究其刑事責(zé)任,請(qǐng)求對(duì)_____________的人身損害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定,以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人________________的行為構(gòu)成故意傷害罪。

此致

  _______________省_______________縣公安局

  附:

  1.________________縣人民法院診斷書復(fù)印件1份;

  2._______________縣人民醫(yī)院關(guān)于患者_(dá)______________的病志復(fù)印件1份。

  申請(qǐng)人:________________

  ___________年___________月_________日

傷情鑒定申請(qǐng)書8

  申請(qǐng)人:許,女,1973年4月8日出生,漢族,公司職員,住

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人面部損傷傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由

  20xx年3月9日20時(shí)30分,翟醉酒后駕駛中國人民解放軍72433部隊(duì)所屬的濟(jì)M-10061軍用轎車沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門,強(qiáng)行左轉(zhuǎn)彎時(shí)與由北向南沿舜耕路內(nèi)側(cè)機(jī)動(dòng)車道,孫駕駛的魯A機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞后,又與申請(qǐng)人許所乘坐的`魯車輛正常行駛的車輛碰撞,致使申請(qǐng)人許面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況,現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定。

此致

  x區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人

傷情鑒定申請(qǐng)書9

  申請(qǐng)人:__

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求____公安局依法對(duì)申請(qǐng)人受傷的傷情予以鑒定。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于___時(shí)間被___造成傷害。(簡要敘述受傷經(jīng)過)

  根據(jù)《公安機(jī)關(guān) 辦理行政案件程序規(guī)定》第七十五條規(guī)定,人身傷害案件具有下列情形之一的,公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行傷情鑒定:

 。ㄒ唬┦軅潭容^重,可能構(gòu)成輕傷以上傷害程度的;

 。ǘ┍磺趾θ艘笞鱾殍b定的;

 。ㄈ┻`法嫌疑人、被侵害人對(duì)傷害程度有爭議的.。

  而根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件規(guī)定》第十八條規(guī)定,公安機(jī)關(guān)受理傷害案件后,應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)開具傷情鑒定委托書,告知被害人到指定的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定。第十九條規(guī)定,根據(jù)國家有關(guān)部門頒布的人身傷情鑒定標(biāo)準(zhǔn)和被害人當(dāng)時(shí)的傷情及醫(yī)院診斷證明,具備即時(shí)進(jìn)行傷情鑒定條件的,公安機(jī)關(guān)的鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受委托之時(shí)起24小時(shí)內(nèi)提出鑒定意見,并在3日內(nèi)出具鑒定文書。對(duì)傷情比較復(fù)雜,不具備即時(shí)進(jìn)行鑒定條件的,應(yīng)當(dāng)在受委托之日起7日內(nèi)提出鑒定意見并出具鑒定文書。對(duì)影響組織、器官功能或者傷情復(fù)雜,一時(shí)難以進(jìn)行鑒定的,待傷情穩(wěn)定后及時(shí)提出鑒定意見,并出具鑒定文書。(法律依據(jù))

  為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,特向貴單位提出上述請(qǐng)求,望貴單位予以同意!

此致

敬禮!

  _____公安局

  申請(qǐng)人:___

  日期:

傷情鑒定申請(qǐng)書10

xxx市人力資源和社會(huì)保障局:

  本人xxxxxx,男,漢族,xxx年xxx月xxx日出生;身份證號(hào)碼為xxxxxx;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話xxxxxxxxxxxx。

  本人于xxxxx年xxx月xxx日16:30左右,在xxxxxx工作過程中,本人xxxxxxxxxxxxxxxxxx(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)xxxxxx康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  xx年xx月xx日

傷情鑒定申請(qǐng)書11

  申請(qǐng)人:________,男,____歲,身份證號(hào):_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、傷殘等級(jí)鑒定;

  2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

  事實(shí)與理由:

  關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案,貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定,請(qǐng)委托為盼!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:_________

  __年__月__日

傷情鑒定申請(qǐng)書12

  申請(qǐng)人:

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人的傷情重新鑒定。

  理由和法律依據(jù):

  申請(qǐng)人系《XX.XX.XX故意傷害案》的犯罪嫌疑人,該案件已移交貴院審查起訴,現(xiàn)對(duì)XX市XX區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由XX市XX區(qū)公安局XX派出所告之的傷情鑒定意見有異議,請(qǐng)求重新鑒定。理由如下:

  根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗(yàn)、檢查傷害案件現(xiàn)場(chǎng),應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查筆錄,繪制現(xiàn)場(chǎng)圖,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況和被傷害人的傷情進(jìn)行照相,并將上述材料裝訂成卷宗。”第二十二條“人身傷情鑒定文書格式和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。鑒定文書中應(yīng)當(dāng)有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細(xì)目照片。對(duì)用作證據(jù)的鑒定意見,公安機(jī)關(guān)辦案單位應(yīng)當(dāng)制作《鑒定意見通知書》,送達(dá)被害人和違法犯罪嫌疑人!薄暗谒氖畻l公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。

  卷宗內(nèi)的.材料應(yīng)當(dāng)包括、傷情照片、等證據(jù)材料、。頭部傷是否具有真實(shí)性,并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達(dá)申請(qǐng)人,頭部輕傷是申請(qǐng)人所為的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足(無關(guān)聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定,特向XX市XX區(qū)人民檢察院申請(qǐng)重新鑒定。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請(qǐng)書13

  申請(qǐng)人:苗______,男,30歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)_______村。電話:___________。

  被申請(qǐng)人:程_______,男,32歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)_______村。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定,從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人程______的刑事責(zé)任。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人苗_______與對(duì)方當(dāng)事人程________同住在______鄉(xiāng)______村,是鄰居。______年______月______日,因宅基地糾紛,發(fā)生口角廝打,在廝打中,苗_______被程______打傷,隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療,現(xiàn)已出院,總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)_______元。對(duì)方當(dāng)事人程_______除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外,還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷,苗_______的左耳鼓膜穿孔,右手無名指骨折,因此,造成此嚴(yán)重后果的`對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。程_______不能只賠償苗_______的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定,構(gòu)成犯罪,追究其刑事責(zé)任,請(qǐng)求對(duì)苗________的人身損害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定,以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人程_______的行為構(gòu)成故意傷害罪。

  此致

  ______省______縣公安局

  附:1._______縣人民法院診斷書復(fù)印件1份;

  2.______縣人民醫(yī)院關(guān)于患者苗______的病志復(fù)印件1份。

傷情鑒定申請(qǐng)書14

  申請(qǐng)人:

  負(fù)責(zé)人:總經(jīng)理

  地址:

  被申請(qǐng)人:,男,年月日出生,住。

  事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

  事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人道路交通事故損害賠償糾紛一案中,申請(qǐng)人對(duì)被申請(qǐng)人傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論不服,現(xiàn)申請(qǐng)重新鑒定。理由如下:

  一、程序錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人提供的傷殘鑒定結(jié)論,是由其單方委托,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十八條“一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論,另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請(qǐng)重新鑒定的,人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許”。被申請(qǐng)人的鑒定,由其單方委托,僅代表被申請(qǐng)人,且委托前包括鑒定前并未通知申請(qǐng)人,申請(qǐng)人事先并不知曉,也應(yīng)屬于單方委托。

  二、根據(jù)司法鑒定中心司法鑒定意見書中所述:依據(jù)《交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》GB18667-20xx標(biāo)準(zhǔn)第4.10.1.i條之規(guī)定,評(píng)定為10級(jí)傷殘。而《交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》GB18667-20xx標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10.i條規(guī)定:****左下肢損傷構(gòu)成十級(jí)傷殘。而被申請(qǐng)人的傷情僅為輕度損傷,難以評(píng)定十級(jí),病歷顯示也沒有意識(shí)障礙的.內(nèi)容,也沒相關(guān)治療,明顯不符。因此,申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

  此致

  **市**區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:******有限公司

20xx年9月7日

傷情鑒定申請(qǐng)書15

  申請(qǐng)人:XX,男,37歲,戶籍地:河南省羅山縣。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請(qǐng)人的后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人訴許某某、貨運(yùn)有限公司、中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重,花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用,仍需要進(jìn)一步的治療。申請(qǐng)人已向貴院提起損害賠償訴訟,但沒有與粵XX號(hào)重型半掛牽引車(粵XX掛)方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見,現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的'解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法請(qǐng)求貴院委托鑒定部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以便確定賠償數(shù)額。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  XX年XX月XX日

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