醫(yī)療質量管理工作制度
在不斷進步的時代，各種制度頻頻出現，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。這些規(guī)則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)療質量管理工作制度，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療質量管理工作制度1
一、醫(yī)院建立以護理副院長為組長，護理部主任為副組長，以及臨床科室業(yè)務骨干，病歷質量管理員為組員的院質量控制小組，負責全院病歷質量管理。
二、各科室應嚴格按照浙江省醫(yī)療機構《病歷書寫規(guī)范》書寫。
三、各科室病歷質檢員在病歷歸檔前必須對每項份病歷進行質檢評分，評分細則參照《護理病歷檢查評分方法》。
四、醫(yī)院病歷質檢員對全院病歷進行抽查評分，發(fā)現及時糾正。
五、病歷質量管理小組每季末進行一次測量，總結病案質量檢查情況，指出整改措施。
醫(yī)療質量管理工作制度2
第一章總則
第一條為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據有關法律法規(guī)，制定本辦法。
第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
第三條國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。
第四條醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。
第五條醫(yī)療質量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質量管理創(chuàng)造條件。
第二章組織機構和職責
第六條國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質量管理有關規(guī)章制度。
第七條國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。
各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫(yī)療質量管理與控制的有關工作要求。
第八條國家級各專業(yè)質控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫(yī)療質量數據，定期發(fā)布質控信息。
省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質控組織，開展醫(yī)療質量管理與控制工作。
第九條醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。
醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。
第十條醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質量管理工作。
二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及�？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質量管理委員會。醫(yī)療質量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質量具體管理工作。
第十一條醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：
�。ㄒ唬┌凑諊裔t(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施；
�。ǘ┙M織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息；
（三）制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；
�。ㄋ模┲朴啽緳C構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；
�。ㄎ澹┙⒈緳C構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；
�。┞鋵嵤〖壱陨闲l(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。
第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：
（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度；
�。ǘ┲朴啽究剖夷甓荣|量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作；
（三）制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；
�。ㄋ模┒ㄆ趯剖裔t(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；
（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；
�。┌凑沼嘘P要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。
第十三條各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質量管理工作中的作用。
第三章醫(yī)療質量保障
第十四條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
第十五條醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
第十六條醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質，醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。
醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。
醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。
第十七條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
第十八條醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。
第十九條醫(yī)療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質量。
第二十條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。
第二十一條醫(yī)療機構應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。
第二十二條醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。
第二十三條醫(yī)療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第二十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
第二十五條醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質量管理。
第四章醫(yī)療質量持續(xù)改進
第二十六條醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質控組織關于醫(yī)療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。
醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質量安全相關數據信息。
醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價，根據衛(wèi)生計生行政部門或者質控組織發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質量基礎數據。
第二十七條醫(yī)療機構應當加強臨床�？品⻊漳芰ㄔO，重視專科協同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高�？婆R床服務能力與水平。
第二十八條醫(yī)療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質量參考標準，促進醫(yī)療質量精細化管理。
第二十九條醫(yī)療機構應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。
第三十條醫(yī)療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。
第三十一條醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質量內部公示制度，對各科室醫(yī)療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。
醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內容的培訓和考核。
醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。
醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據。
第三十二條醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全。
第三十三條醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進。
第五章醫(yī)療安全風險防范
第三十四條國家建立醫(yī)療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。
醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量的重要基礎工作。
第三十五條醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。
第三十六條醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。
第六章監(jiān)督管理
第三十七條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。
第三十八條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業(yè)機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內發(fā)布評估結果。
縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理和監(jiān)督。
第三十九條國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。
省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構醫(yī)療質量進行評價，并實現與全國醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。
第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。
第四十一條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患，或者未按要求整改的`各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。
第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合�？己瞬缓细竦�，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理。
第七章法律責任
第四十三條醫(yī)療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據國家有關法律法規(guī)進行處理。
第四十四條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：
�。ㄒ唬┪唇⑨t(yī)療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質量管理工作的；
�。ǘ┪唇⑨t(yī)療質量管理相關規(guī)章制度的；
（三）醫(yī)療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質量管理混亂的；
�。ㄋ模┌l(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件隱匿不報的；
（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息的；
�。┢渌`反本辦法規(guī)定的行為。
第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；
�。ǘ┯捎诓回撠熑窝诱`急�；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；
�。ㄈ┪唇浻H自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；
（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；
�。ㄎ澹╅_展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；
（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；
（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。
其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。
第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第八章附則
第四十七條本辦法下列用語的含義：
（一）醫(yī)療質量：指在現有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。
�。ǘ┽t(yī)療質量管理：指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。
�。ㄈ┽t(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。
（四）醫(yī)療質量管理工具：指為實現醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。
第四十八條本辦法自20xx年11月1日起施行。
醫(yī)療質量管理工作制度3
1。利用醫(yī)院質量管理網絡開展質量控制活動。不斷完善院級質量控制方案。
2。協助科主任制訂醫(yī)療質量標準，建設醫(yī)療質量標準化體系。
3。協助組織開展全院性醫(yī)療質量教育，貫徹落實全面醫(yī)療質量管理思想。
4。經常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確�；踞t(yī)療質量。
5。對重點患者實施監(jiān)控，督促科室或診療組加強診療護理措施，及時檢查治療效果。
6。及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質量缺陷，在投訴和滿意度調查中發(fā)現的質量缺陷，應深刻剖析，并及時整改。
7。以《醫(yī)療事故處理條例》及相關文件為依據，檢查、落實服務質量，確�；颊邫嗬�
8。加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質量的'管理。對新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監(jiān)控。
9。加強自身建設，不斷學習醫(yī)療質量控制新技術、新方法，總結醫(yī)療質量管理的經驗與教訓，提高醫(yī)療質量管理水平。
10。完成科室主任交辦的其他工作任務。
醫(yī)療質量管理工作制度4
一、目的
負責本科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作。
二、范圍
適用于與本科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全相關的全部工作。
三、內容
1、在醫(yī)院質量管理部門和科主任的領導下，負責所在科室的醫(yī)療質量管理工作。
2、按照醫(yī)院質量管理計劃，結合所在科室的醫(yī)療質量和安全管理的具體情況，制定出質量管理活動計劃，呈報所在科室領導批準后執(zhí)行。
3、負責應對醫(yī)院質量管理機構組織的各項檢查，對檢查中存在的問題、整改措施和落實完成的時限等，按規(guī)定要求完成書面資料，送交所在科室的主任審核批準后呈報質量控制辦公室。
4、參加醫(yī)院組織的`有關質量管理監(jiān)督和質控的培訓，并負責對所在科室（部門）的其他人員進行宣傳和培訓。
5、完成所在科室（部門）領導和醫(yī)院質量控制科布置的臨時性工作任務。
醫(yī)療質量管理工作制度5
一、目的
規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關的全部工作。
三、內容
1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。
�。�1）醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。
（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；
�。�3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
�。�4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。
（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。
3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。
（1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。
�。�2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：
�。�1）核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血報審核查制度、技術準入制度、醫(yī)療事故責任追究制度等。
（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。
5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的`運行機制。8、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療指南》、《臨床路徑》《單病種質量管理》指導臨床醫(yī)師的診療工作，規(guī)范臨床醫(yī)師的診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、每季度進行一次質量大檢查，質量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫(yī)院評審。
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