全科慢病管理工作計(jì)劃
光陰的迅速，一眨眼就過去了，又迎來了一個(gè)全新的起點(diǎn)，此時(shí)此刻我們需要開始做一個(gè)計(jì)劃�？墒堑降资裁礃拥挠�(jì)劃才是適合自己的呢？下面是小編為大家收集的全科慢病管理工作計(jì)劃，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范20xx年版、》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的`目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：
一、服務(wù)對(duì)象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
全科4、5診室、
三、服務(wù)內(nèi)容：
一、高血壓患者管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓、每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)在門診登記中反映、。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人中心4454人；服務(wù)站591人、。
二、隨訪評(píng)估
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和或、舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
3、測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI、。
4、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、分類干預(yù)
1、對(duì)血壓控制滿意收縮壓<140且舒張壓<90mmHg、、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和或、舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
四、健康體檢
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
1、糖尿病患者管理
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群本人注：直系親屬有2型糖尿病、進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)在門診登記中反映、。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40% ≈20xx人中心1838人；服務(wù)站244人、
二、隨訪評(píng)估
對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。
【全科慢病管理工作計(jì)劃】相關(guān)文章：
3.全科醫(yī)生簡(jiǎn)潔年度總結(jié)（通用6篇）